55-rok-stará žena s 1 rok levém rameni bolest,

Problém: Únor 2016

PŘIDAT TÉMA K UPOZORNĚNÍ E-mailem

Obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny na

uveďte, Prosím, vaši e-mailovou adresu obdržíte e-mail, kdy jsou nové články zveřejněny .,

Přihlásit

PŘIDÁNO NA E-mail UPOZORNĚNÍ

„jsem úspěšně přidán do vašeho upozornění. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění

úspěšně jste přidali do svých výstrah. Po zveřejnění nového obsahu obdržíte e-mail.
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio

nebyli jsme schopni zpracovat váš požadavek. Zkuste to prosím znovu později. Pokud budete mít i nadále tento problém, obraťte se na customerservice@slackinc.,KOMA.
Zpět na Healio

55-rok-starý pravé dominantní kuchař s anamnézou deprese a užívání tabáku představila naši kliniku s zhoršení atraumatické levém rameni bolest. Její příznaky začaly zákeřně přibližně 1 rok před prezentací, a nedávno začala omezovat své aktivity každodenního života. Popsala neustálou tupou bolest, která eskalovala na ostrou bolest aktivitami, které vyžadovaly dosažení od jejího těla., Také hlásila bolest, která ji probudila v noci, když se převalila na levou stranu a zaznamenala související slabost ramene.

popřela ústavní příznaky, jako jsou horečky, hubnutí nebo noční pocení. Během její počáteční práce-up přibližně 1 rok před prezentací, vnější ortopedista získal rentgenové snímky levého ramene a MRI (Obrázek 1). V té době jí byla diagnostikována osteonekróza levé humerální hlavy a byla doporučena celková ramenní artroplastika., Rozhodla se pro neoperační léčbu, ale její příznaky se nezlepšily fyzikální terapií nebo protizánětlivými látkami. Předložila naší kanceláři druhý názor na její možnosti léčby.

vyšetření odhalilo dobře se objevující ženu. Kůže překrývající levé rameno byla nezanedbatelná a nedošlo k pozorovatelnému otoku, lymfadenopatii nebo svalové atrofii. Byla citlivá na palpaci přes akromioklavikulární kloub., Ona byla schopná aktivně dopředu, zvedněte rameno na 160°, unést 120°, externě otáčet s loktem na její straně na 40° a vnitřně rotovat posteriorly k torakolumbální křižovatce bez krepitací, ale s bolestí v terminálu rozsahy pohybu. Zaznamenala také bolest, ale žádnou významnou slabost, s testováním supraspinatus a infraspinatus. Bylo zjištěno, že má pozitivní břišní lis a pozitivní test na objetí medvěda s bolestí lokalizovanou vpředu. Byla neurovaskulárně neporušená distálně.,

zobrazovací výsledky

byly získány aktualizované rentgenové snímky ramen a MRI (Obrázek 2). Ty odhalily expanzivní lytickou lézi humerální hlavy. Po postoupení ortopedickému onkologickému chirurgovi byla provedena biopsie léze. Trvalý histologický vzorek (obrázek 3) demonstroval středně diferencované ostrovy velkých polygonálních maligních buněk obsahujících keratin a mezibuněčné můstky. Všechny kultury byly negativní.,

obrázky: Alsadi a

jaká je vaše diagnóza?

viz odpověď na další stránce.

Metastazujícím spinocelulárním karcinom

na Základě anamnézy, fyzikálního vyšetření a zobrazovacích vyšetření, diferenciální diagnóza u tohoto pacienta zahrnovala nádorová vs. infekční proces; konkrétně: metastatické léze, chondrosarkom, myelom, lymfom, osteomyelitida a osteosarkomu.,

bolest v klidu, která nesouvisí s aktivitou a bolestí, která probouzí pacienta ze spánku, vyžaduje podrobné hodnocení neoplastického procesu. Důležitá je důkladná anamnéza pacienta. Bolesti z kostních nádorů je obvykle hluboce zakořeněné, a může být zpočátku intermitentní a související činnosti, pracovní úraz nebo sportovní zranění, ale pokrok v intenzitě a stává se konstantní. NSAID a narkotika s nízkými dávkami často nedokážou zmírnit bolest. Velká, rychle rostoucí hmota nebo nedávné změny v dříve stabilní lézi naznačují agresivní proces.,

Skeletální metastázy tvoří 70% všech maligních kostních nádorů s rakovinou plic, rakovina prsu, renální karcinom a rakovina prostaty zodpovědné za 80% všech kostních metastáz. Metastázy jsou zvláště časté u starších pacientů (ve věku 40 let až 80 let). Rizikové faktory, jako je kouření, rodinná anamnéza a ústavní příznaky, mohou být tipy. Stejně jako u jiných kostních lézí může být obtížné identifikovat kosterní metastázy na hladkých filmech, protože před viditelnou ztrátou hustoty je nutná rozsáhlá ztráta kostních minerálů (30% až 50%)., Zničení kůry nebo přítomnost sklerózy mohou být prvními viditelnými znaky na prostém rentgenovém snímku. Je důležité si uvědomit, že na rozdíl od primárních kostních nádorů metastázy obecně nevyvolávají žádnou nebo pouze omezenou periostální reakci. Občasné výjimky z tohoto pravidla zahrnují rakovinu prostaty, některé gastrointestinální malignity, retinoblastom a neuroblastom. Cytokeratin-pozitivní barvení na imunohistochemii podporuje epiteliální původ.,

Obrázky: Nicholson G

Náš pacient byl zpočátku diagnostikován s osteonekróza hlavice humeru. Stejně jako u novotvarů a degenerativní rotátorové manžety slzy, u pacientů s osteonekróza může prezentovat s zákeřný nástup a progresivní bolest ramene. Ztráta pohybu a slabost jsou běžné. Ačkoli pacient neměl žádné známé rizikové faktory pro osteonekrózu (nejběžnější je užívání steroidů a alkoholu), až 25% osteonekrózy je idiopatické., Rameno rentgenové snímky v časných stádiích může být normální (Cruess fázi I) pro měsíce nebo show strakatý vzhled nerovnoměrný skleróza a osteopenie (II. etapa), obdoba našeho pacienta počáteční rentgenových snímcích (Obrázek 1a). Na patognomonické znamení půlměsíce znamenat subchondrální kolaps (fáze III, Obrázek 4a) nebude vyvíjet až později, takže MRI bez použití kontrastu preferovanou zobrazovací metodou pro včasnou detekci, s až 100% citlivost., Kontaktní osteonekróza léze jsou dobře ohraničené a inhomogenous na T1-vážené obrazy, nejdříve zjištění, že jeden low-intenzita linie, která představuje rozdělení normální a ischemické kosti. Na T2 vážených snímcích se objeví druhá linie s vysokou intenzitou, která představuje hypervaskulární granulační tkáň; toto je patognomonický dvouřádkový znak (obrázek 4b).

v tomto případě první MRI odhalila špatně definovanou oblast s nízkou intenzitou T1 a vysokou intenzitou T2 s okolním edémem (obrázek 1b), ale postrádala nálezy patognomonické osteonekrózy., Přítomnost časné osteonekrózy byla rozumnou diferenciální diagnózou. Tento případ však zdůrazňuje význam plánovaného sledování opakovaného klinického a radiografického vyšetření.

biopsie destruktivní léze byla provedena pomocí biopsie traktu v těsné blízkosti, ale ne přes, deltopectoral interval, tak to mohlo snadno být resekována spolu s nádorem by měla léze dokázat být primární kostní sarkom přístupný končetinu šetřící operaci. Ačkoli získání kostního skenování brzy v hodnocení by pomohlo rozlišit monostotické vs., polyostotické onemocnění, mnozí nyní sledují časnou biopsii, protože zkušený patolog může často určit primární diagnózu pomocí imunohistochemie. Tento přístup do značné míry nahradil práci pro primární zdroj před biopsií. Biopsie by měly být prováděny v centru, kde bude probíhat definitivní léčba.

po potvrzení metastatické kostní léze byl dalším krokem v léčbě získání lékařského onkologického týmu pro koordinaci péče., Pacient podstoupil CT vyšetření hrudníku, břicha a pánve s IV kontrastem pro identifikaci a staging primárního nádoru. To odhalilo velký, pravý dolní lalok, plicní hmota s přidruženou hilarovou a subkarinální lymfadenopatií, v souladu s primární rakovinou plic. Pro další stadium rakoviny bylo použito celotělové pozitronové emisní tomografie (PET)-CT vyšetření. PET-CT je integrované řešení, které je lepší než CT sám, PET sám nebo vizuálně korelaci PET a CT v inscenaci non-malá buňka rakovina plic., Skenování prokázala vyšší bmr, velký, částečně nekrotické, pravá plíce hmoty, hypermetabolickým právo hilar a subcarinal lymfatických uzlin, subcentimeter, hypermetabolickým levé axilární lymfatických uzlin, a lytické metastázy do levé pažní hlavu a přední sedmého žebra. MRI mozku bylo negativní pro intrakraniální metastázy.

bylo zahájeno sledování

se zavedenou diagnózou spinocelulárního karcinomu plic ve stadiu IV, cílenou ozařovací terapií bolestivé levé humerální léze a systémovou léčbou chemoterapií., Byl zahájen režim bisfosfonátu, aby se minimalizovala ztráta kostní hmoty a pacient přestal kouřit po diagnóze. Její bolest v levém rameni se výrazně zlepšila ozařovací terapií a její místo biopsie se uzdravilo bez problémů. Při posledním sledování si stěžovala pouze na mírnou tuhost a únavu s použitím ramene a podstoupila fyzikální terapii pro posílení. Pod vedením lékařských onkologů dostává čtyř-až šest cyklů karboplatiny / gemcitabinu s plány na údržbu s cíleným chemoterapeutickým činidlem (erlotinib)., Re-staging CT bude provedena po každém i cyklus chemoterapie, i když je třeba poznamenat, její celková prognóza je hlídané, s ohledem na metastatické stav její nemoci.

zveřejnění: Romeo hlásí, že dostává licenční poplatky, je na předsednictvu reproduktorů a konzultantem společnosti Arthrex Inc.; provádí smluvní výzkum pro společnost Arthrex Inc. a Djo chirurgické; přijímá institucionální granty od AANA a MLB; a dostává institucionální podporu výzkumu od společnosti Arthrex Inc., Ossur, Smith & Synovec, ConMed Linvatec, Athletico a Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault a Walton zpráva žádné relevantní finanční zveřejnění.