Anémie z Nedostatku Železa: Průvodce Ústní Doplňky Železa
Cindy Fei, MD,
Přezkoumána
nedostatek Železa je nejčastější příčinou anémie ve Spojených Státech. Navzdory tomu existuje mnoho otázek týkajících se nejlepší volby doplnění. Která formulace železa je nejlépe předepsána? Pomáhají novější přípravky, jako jsou entericky potahované tablety? Jak dlouho se léčíte? Následuje přehled literatury obklopující tyto otázky.,
abychom co nejlépe porozuměli dávkovacím režimům, podívejme se nejprve na metabolismus železa.
tělo obsahuje přibližně 45mg/kg elementárního železa, z nichž dvě třetiny je v hemoglobinu formě, 15-20% ve skladu podobě, 10% jako myoglobin, a 5% jako ostatní železo-obsahující enzymy. Železo většinou cirkuluje kolem těla v uzavřeném systému a je recyklován ze starých červených krvinek, s jediným významným ztrátám dochází s větší krvácení. Méně než 0,1% celkového železa se denně ztrácí v průměru močí, potem, výkaly, odlupováním kůže, menstruací a porodem., Tyto poslední dva scénáře představují úměrně méně železa uloženého jako feritin nebo hemosiderin v játrech a makrofágách. Celkově musí být 1-2 mg železa denně doplňováno perorálně, aby se pokryly tyto fyziologické ztráty, u žen na vyšším konci požadavků na železo. Vláda-doporučené denní dávky železa (8 mg/den pro muže a postmenopauzální ženy, versus 18 mg/den pro menstruující ženy) se vztahuje pouze na tyto minimum a nemůže nahradit ztráty železa za fyziologického stavu., Tento rozpor vysvětluje, proč je k léčbě anémie s nedostatkem železa vyžadováno doplňkové železo.
při absenci velkého krvácení se postupně rozvíjí zjevná anémie s nedostatkem železa. Snížení zásob železa ve formě feritinu je prvním příznakem nesouladu nabídky a poptávky železa, protože železo je mobilizováno z jater a retikuloendoteliálního systému. Sérové železo, celková kapacita vázání železa (TIBC) a morfologie červených krvinek však zůstávají normální, dokud nejsou zásoby železa vyčerpány. Poté se hladiny železa v séru snižují, zatímco TIBC se zvyšuje ve snaze zvýšit absorpci železa., Dysfunkční erytropoéza a mikrocytóza se vyskytují pouze tehdy, když saturace transferinu klesne pod 15%. Teprve v tomto okamžiku se rozvíjí anémie a nízká hladina hemoglobinu.
formulace doplňku železa
perorální doplňky železa nabízejí robustnější cestu pro vyčerpání železa. Nejčastěji předepsaný přípravek, železné soli, zahrnují síran železnatý, glukonát železnatý a fumarát železnatý. Tyto železné (Fe+2) formy jsou rozpustnější než dietní železitá (Fe+3) forma, s dvojnásobnou vstřebatelností., Odhadovaná rychlost absorpce železitých solí je 10-15%, bez rozdílu nalézt v nasákavost mezi tři hlavní formulace v malé, ale randomizované kontrolované studii. Tři formulace síran železnatý provádět podobně, zvýšení hladiny hemoglobinu o 0,25 g/dL za den, z průměrné výchozí hodnoty hemoglobinu 5g/dL v jedné studii. Nízká míra absorpce vede k méně než ideálnímu dávkování tří pilulek denně, aby se zvrátil nedostatek železa., Například, jeden síran železnatý 325mg tableta obsahuje 60 mg elementárního železa, tak třikrát denně dávkování poskytuje 180mg elementárního železa denně, v doporučené denní rozmezí 150-200 mg železa-deficientních pacientů. Za předpokladu absorpce ve výši 10%, 500 mg biologicky dostupného železa nahromaděné po jednom měsíci terapie by měla být k dispozici k výrobě 500 ml červených krvinek, nebo zvýšení 2g/dL hemoglobinu.,
všimněte si, randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že postupně vyšší dávky železa ve starší s chudokrevnosti z nedostatku železa neposkytla žádné další výhodu v železné stav, a ve skutečnosti způsobil více gastrointestinální obtíže. Pacienti ve věku 80 let nebo starší s chudokrevnosti z nedostatku železa randomizováno do 15 mg, 50 mg, nebo 150 mg elementárního železa denně, což mělo za následek srovnatelné zvýšení hemoglobinu a feritinu po 60 dnech bez žádné statisticky významné rozdíly mezi třemi skupinami., Vyšší dávky však vedly ke statisticky významnému zvýšení břišního nepohodlí, nevolnosti, zvracení, průjmu, zácpy a černé stolice. To naznačuje, že starší lidé mohou mít prospěch z méně než jedné pilulky síranu železnatého denně, aniž by obětovali účinnost.
Perorální léčba železem je notoricky známý pro své vedlejší účinky, a to zácpa, průjem, pálení žáhy, nevolnost, bolesti v nadbřišku, které mohou mor až 20% pacientů a omezit dodržování různých žehlička formulace. Odhadovaná míra adherence se pohybuje kolem 40-60%., Horní gastrointestinální vedlejší účinky, jako je nevolnost a epigastrická bolest, jsou více závislé na dávce a mohou být zpočátku léčeny nižším nebo méně častým dávkováním. Naproti tomu nižší gastrointestinální účinky, jako jsou změněné střevní návyky, méně souvisejí s dávkováním. Strategie podávání železa s jídlem, aby se minimalizovalo gastrointestinální bohužel narušuje vstřebávání železa až o 50% v jedné malé studii.,
randomizovaná kontrolovaná studie nevykazovala žádný statisticky významný rozdíl v gastrointestinálních vedlejších účincích u ekvivalentních dávek tří různých přípravků ze železné soli. Toto zjištění bylo potvrzeno v systematickém přehledu 111 studií, které porovnávaly různé formulace železné soli v dávkách 80-120mg elementárního železa denně.,
Enterosolventním Povlakem Formulace,
Ve světle těchto terapie-omezuje nežádoucí účinky, nové enterosolventní lékové formy železa přišel na trh ve snaze snížit výskyt gastrointestinální obtíže a snížení dávkování. To však přichází za cenu absorpce, protože železo nemusí být absorbováno v dvanáctníku. Srovnání mezi enterosolventní a elixír síran železnatý u zdravých dobrovolníků neprokázaly statisticky významné zvýšení koncentrace železa v séru od výchozí hodnoty v enterosolventní skupiny., Odhadovaná biologická dostupnost entericky potaženého přípravku byla 30% běžného perorálního přípravku .
Niferex
Další formulace tzv. Niferex, polysacharid-železo komplexní, je navržen tak, aby se minimalizovalo gastrointestinální přes zpoždění žehlička uvolňování ve střevech. Tato kombinace železitého železa a polysacharidu s nízkou molekulovou hmotností obsahuje 150 mg elementárního železa. Formulace opožděného uvolňování vyvolává obavy týkající se nedostatečné absorpce střev., V randomizované open-label studie porovnávající ekvivalent denní dávky Niferex a železných fumarát u pacientů s anémie z nedostatku železa dosaženo statisticky vyšší zvýšení hemoglobinu po 12 týdnů v železných skupiny (2.84 vs Niferex 0.60, p <0.0001). Statisticky významné zvýšení feritinu a střední korpuskulární objem byly také pozorovány u pacientů užívajících síran železnatý, spíše než Niferex, zatímco železnatý skupina trpěl podstatně více, nevolnost a průjem.,
vitamin C
kyselina askorbová byla teoretizována pro zlepšení absorpce snížením železa do stavu železnatého Fe+2 pro optimalizaci jeho rozpustnosti. Zvýšení dávky vitamínu C vykazoval na dávce závislá odpověď u železa absorpce při současném podání u zdravých dobrovolníků, od žádná změna v síran železnatý absorpce s kyselinou askorbovou v dávkách pod 100mg na 48% nárůst v elementární železo 30mg absorpce s 500 mg kyseliny askorbové., Přestože nebyly provedeny dlouhodobé studie, relativně benigní povaha vitaminu C vede k nízkému prahu pro současné podávání železa.
reakce na terapii železem
cílem suplementace železa je dvojnásobné: zvrátit anémii a zaplnit zásoby železa. Očekávaná odpověď na průběh železa je retikulocytóza za 3-5 dní, vrcholící po jednom týdnu, krátce následovaná zvýšením hemoglobinu. Odpověď na hemoglobin by měla být zřejmá tři týdny po léčbě. Zvýšení hemoglobinu o 1 g/dL po jednom měsíci se kvalifikuje jako přiměřená odpověď., Malý výzkum existuje na optimální trvání terapie, ale přijatelný režim je, aby pokračovat v léčbě po dobu tří měsíců po normalizaci hemoglobinu, za účelem doplnění zásob železa na British Society of Gastroenterology pokyny.
Závěry
anémie z nedostatku Železa může být léčena perorálními doplňky železa, z nichž nejvíce obyčejně předepsaný formulář, je síran železnatý 325mg třikrát denně, s možností nižší a méně časté dávkování u starších pacientů. Tři přípravky ze železné soli mají podobné vedlejší účinky, biologickou dostupnost a účinnost., Gastrointestinální rozrušení je častým vedlejším účinkem, který omezuje dodržování léčby železem u pacienta. Navrhované strategie, aby se zabránilo této zahrnovat snížení dávky, podání železa během jídla, nebo se rozhodly pro enterosolventní přípravky nebo polysacharid-železo komplex (Niferex). Všechny tyto strategie však narušují absorpci železa a mohou mít za následek suboptimální klinické výsledky. Konečně je zapotřebí dalšího zkoumání v oblastech souběžného podávání vitaminu C a optimálního trvání léčby železem.
Dr., Cindy Fei je Interní Medicína bydliště na NYU Langone Medical Center
Peer přezkoumána David Zelený, Lékařství, NYU Langone Medical Center
Obrázek se svolením Wikimedia Commons
3. Adamson JW. Nedostatek železa a další hypoproliferativní anémie. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison je online. 18. Přístup K Lékům. www.accessmedicine.com
9. Alleyne
12. Cancelo
16. Brittenham GM. Poruchy homeostázy železa: nedostatek železa a přetížení. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, eds. Hematologie: základní principy a praxe. 6.ed., Philadelphia: Elsevier Saunders, 2013: 437-449.