Až k Podezření na Únik CSF u Pacientů S bolestí Hlavy
OJAI, CA—Spontánní úniky CSF jsou léčitelné, často misdiagnosed, a může způsobit neurologický syndrom, který může zahrnovat bolesti hlavy, nevolnost a hučení v uších. Úniky míšní tekutiny mohou také vést k závažným komplikacím, včetně záchvatů. Pacienti mohou mít únik CSF po celá léta nebo desetiletí, než je diagnostikována.,
Ian Carroll, MD,
„To je často tajemné, kde únik je a co je příčinou,“ řekl Ian Carroll, MD, na 10. ročník Zimní Konference bolest Hlavy Družstvo Pacifiku. Mnoho pacientů s spontánní úniky CSF mají dědičné poruchy pojivové tkáně (např, Marfanův syndrom nebo Ehlers-Danlosův syndrom), ale neurologové mohou přehlédnout tuto stopu.,
i když CSF úniky nemusí být zřejmé na zobrazování, podezření na únik CSF je důležité zvážit, protože je to opravitelný, řekl Dr. Carroll, Asistent Profesor Anesteziologie a Perioperační a Bolesti Medicíny na Stanford University Medical Center v Kalifornii a člen Stanford CSF únik program.
Postdural Punkce bolesti Hlavy Versus Spontánní Úniky CSF
spontánní únik CSF a klinický syndrom, který způsobuje, že může být zaměňována s postdural punkce bolesti hlavy.,
při postdurální punkční bolesti hlavy má pacient obvykle jediné místo úniku v dorzální dura. „Existuje až 90% odpověď na jednu epidurální krevní náplast. Jeho přirozená historie je obecně dobře pochopena a benigní. Je zřídka tajemný a je nakonec opravitelný,“ řekl Dr. Carroll. Naproti tomu „spontánní únik CSF je často tajemný, pokud jde o nástup, příčinu a diagnózu.“
přirozená historie úniků CSF je špatně pochopena., Procento pacientů, jejichž spontánní netěsnosti těsnění na vlastní pěst, nebo jejichž úniky způsobují katastrofy (např, kóma, záchvaty, nebo hematomů), není známo. Mezi 30% a 40% pacientů se spontánními úniky mají úniky z více míst při diagnóze. „Při spontánním úniku je duralový nájem pravděpodobnější ve ventrální dura, přední části míchy nebo u nervového kořene, takže dura je méně přístupná k záplatování. Jediná náplast na správné úrovni páteře vyřeší problém pouze 30% času. U více záplat se úspěšnost může přiblížit 65% až 75%.,“Pokud první epidurální krevní náplast selže, měla by se opakovat. Řízené epidurální krevní skvrny, umístění fibrinového tmelu a chirurgická léčba jsou další možnosti léčby.
bolesti hlavy
většina pacientů s únikem CSF po punkci má klasické ortostatické bolesti hlavy. Ortostatické bolesti hlavy ze spontánních úniků jsou však často atypické, protože pacienti se nemusí cítit lépe okamžitě, když si lehnou a horší, když stojí, řekl Dr. Carroll. Bolesti hlavy se mohou objevit pozdě v den po prodloužené vzpřímené době nebo při námaze., Kromě toho mohou pacienti “ přejít od ortostatické bolesti hlavy až po strašnou bolest hlavy po celou dobu, bez ohledu na to, v jaké pozici jsou.“
nevolnost a zvracení
nevolnost a zvracení mohou být hlavním příznakem úniku CSF. Dr. Carroll popsal pacienta se syndromem komplexní regionální bolesti, který podstoupil studii stimulace míchy. Poté měla postdurální punkční bolest hlavy a dostala epidurální krevní náplast. „Poté vyvinula zvracení až devětkrát denně.“Únik CSF nebyl viditelný na prvním myelogramu CT, ale byl patrný na druhém., Únik byl „tak malý, že mu chyběla tloušťka řezu“ prvního myelogramu CT, řekl Dr. Carroll. K opravě úniku nakonec potřebovala operaci. Pacientka se zlepšila, i když pokračovala v zvracení třikrát denně.
tinnitus
úniky CSF mohou způsobit tinnitus. „Když máte migrénu, můžete zvonit v uších,“ řekl Dr. Carroll. Ale pokud pacienti mají tinnitus, když nemají bolesti hlavy, “ měli byste si myslet, že se děje něco jiného.,“Data naznačují, že tekutina CSF je připojena k tekutině vnitřního ucha, takže změna tlaku v CSF mění tlak vnitřního ucha a pacienti s vysokým nebo nízkým tlakem CSF mohou dostat tinnitus.
další příznaky mohou zahrnovat bolest krku a únavu. „Rodiče pacientů mi řekli, že nejpozoruhodnější věc, kterou vidí, když opravujeme jejich syny nebo dcery, je to, jak se poskakují po domě,“ řekl. Mnoho pacientů si stěžuje na potíže s koncentrací, perzistencí úkolů a dalšími nepopsatelnými, nefokálními neurologickými příznaky.,
Zobrazovací Omezení
Zobrazování pacientů s CSF úniky často zpočátku je číst jako normální, a MRI není adekvátní hodnocení ve vysoké klinické podezření na únik, Dr. Carroll řekl. „Je to dobré místo pro začátek, protože pokud vidíte únik na MRI, možná nemusíte dostat ct myelogram,“ řekl. „Ale pokud máte klinické podezření na únik … měli byste to sledovat tváří v tvář vašemu radiologovi, který vám říká, že nic není.,“
Schievink et al v roce 2007 se podíval na několik let dat z nouze oddělení posoudit, jak často zobrazovací nálezy konzistentní s úniky CSF byly minul. Budou přezkoumány magnetické Rezonance u pacientů s bolest hlavy se podívat na důkazy nitrolební hypotenze, a pak ve srovnání počet CSF úniky s počtem subarachnoidální krvácení viděl během stejné doby. Zjistili, že u každého subarachnoidálního krvácení došlo k přibližně 0, 5 únikům CSF (23 subarachnoidálních krvácení a 11 úniků CSF)., Výsledky naznačují, že spontánní intrakraniální hypotenze je častější, než se dříve myslelo, a její diagnóza v nouzových odděleních je problematická. 11 lidí s MRI důkazy o intrakraniální hypotenzi bylo následně diagnostikováno úniky CSF a léčeno. Žádný z nich nebyl diagnostikován v době MRI na pohotovostním oddělení.
Příčiny Netěsnosti
čtyři hlavní příčiny CSF úniky jsou lékařské postupy; whiplash; kostnatý, ostré kalcifikace proniká dura; a genetické poruchy pojivové tkáně.,
Webb et al provedl studii k vyhodnocení bolesti hlavy u pacientů, kteří měli známý mokrý kohoutek (tj. Vědci přezkoumána zajištění kvality dat v porodnické anestezii rozdělení a zjištěné 40 pacientů, kteří byli známo, že mokré kohoutky a 40 kontrol, který obdržel epidurální bez mokré klepněte během jednoho týdne a bylo uzavřeno na věku a hmotnosti. Vyšetřovatelé kontaktovali pacienty mezi 12 a 24 měsíci později (průměr 18 měsíců) a zeptali se jich na výskyt chronické bolesti hlavy., Incidence chronické bolesti hlavy u kontrol byla 5% oproti téměř 30% u pacientů, kteří měli mokrý kohout. Vyšetřovatelé pak porovnávali pacienty, kteří byli spravováni konzervativně (tj. nedostali epidurální krevní náplast), oproti pacientům, kteří byli léčeni krevní náplastí. „Pokud máte krevní náplast, vaše riziko chronické bolesti hlavy o 18 měsíců později bylo jen o polovinu vyšší, než kdybyste nedostali krevní náplast,“ řekl.,
Pojivové Tkáně a Kalcifikací
Protože pojivové tkáně poruchy jsou spojeny s úniky CSF, bolesti hlavy, lékaři by měli určit pacientů Beighton Skóre Hypermobility, Dr. Carroll řekl. Skóre je odvozeno z jednoduchého testu, který hodnotí společnou hypermobilitu. Pacienti například dostanou bod, pokud se mohou dotknout palce na zápěstí nebo narovnat loket o více než 10° nad 180°. Skóre mezi 3 a 5 vyvolává podezření, že pacient může mít dědičnou poruchu pojivové tkáně., Katarakta v raném věku, neobvykle vysoká nebo krátká, degenerativní onemocnění disku a anamnéza aneuryzmatu jsou také spojeny se zvýšeným rizikem úniků CSF.
Pokud jde o kalcifikace, Dr. Carroll popsal pacienta, jehož hlavní stížností byl zmatek, když stál příliš dlouho. Pacient měl také bolesti krku. Zjistili, že měl kalcifikovanou kostní ostruhu, která propíchla míchu, což způsobilo únik.
Whiplash
Trauma a whiplash mohou způsobit úniky., Vědci v Japonsku studoval 66 pacientů s chronickou whiplash-associated disorders (tj, že měl whiplash úrazu a stěžoval si, krku a bolesti hlavy, stejně jako potíže s únavou nebo paměť). Pacientům byl podán radionuklidový cisternogram. Třicet sedm z 66 pacientů mělo zobrazování, které bylo pozitivní pro únik CSF. „Po opravě se zhruba polovina lidí, u kterých bylo zjištěno, že mají únik, vrátila do práce, zatímco dříve nepracovali,“ řekl. Další studie zjistila, že 10% lidí s poraněním brachiálního plexu má úniky míšní tekutiny.,
Překrývají S HRNCE
skutečnost, že Ehlers-Danlos je také spojena s posturální ortostatické tachykardie syndrom (HRNCE), zvyšuje se možnost, že u pacientů s CSF netěsnosti může být misdiagnosed jak mít HRNCE.
“ proč by dědičná porucha pojivové tkáně měla být spojena s jedinými dvěma známými stavy, které jsou spojeny s pocitem horšího, když jste vzhůru?“Zeptal se Dr. Carroll. U pacientů s hrnci má 60% bolesti hlavy a mnoho z nich má závratě a nevolnost. Dr., Carroll požádal kliniky POTS na Stanfordu, aby mu doporučili pacienty s hrnci, bolestmi hlavy a Ehlers-Danlosovým syndromem. První zmíněná anamnéza pacienta byla v souladu s únikem CSF. Omdlela a měla silné bolesti hlavy více než 10 let. Ačkoli její počáteční zobrazování bylo čteno jako negativní pro úniky CSF a MRI nevykazovalo žádné známky intrakraniální hypotenze, „když jsme ji opravili, ve skutečnosti se zlepšila.“Následně bylo více pacientů s diagnózou hrnců postoupeno do programu úniku CSF.,
pacienti mohou být zpočátku diagnostikováni jako pacienti s chronickým únavovým syndromem, fibromyalgií nebo syndromem dráždivého tračníku, když únik CSF způsobuje jejich příznaky. Je to tragédie, když pacienti „mají opravitelný únik a … nic se neděje k léčbě tohoto základního problému,“ řekl Dr. Carroll.
– Jake Remaly
doporučené čtení
Schievink WI. Spontánní únik mozkomíšního moku a intrakraniální hypotenze. Jamo. 2006;295(19):2286-2296.
Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Frekvence spontánní intrakraniální hypotenze v pohotovostním oddělení., J Bolest Hlavy. 2007;8(6):325-328.
Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. Neúmyslná duralová punkce s Tuohy jehlou zvyšuje riziko chronické bolesti hlavy. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.