Babesia (Čeština)

Babesia microti – Krevní prvok

Antimikrobiální terapie musí být považovány za:

• Symptomatických pacientů, pokud Babesia je detekován na krevním nátěru nebo pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR).

• asymptomatičtí jedinci, pokud byla Babesia zjištěna na krevním nátěru nebo PCR po dobu delší než 3 měsíce.

antimikrobiální léčba by neměla být zvažována, pokud:

• Babesia není detekována na krevním nátěru nebo PCR.,

• Babesia byla zjištěna na krevním nátěru nebo PCR po dobu kratší než 3 měsíce u asymptomatického jedince.

Počáteční terapie mírné babesióza by se měl skládat z 7-10-denní kurz z následujících možností:

Příznaky by měl začít slábnout do 48 hodin od zahájení léčby a být plně vyřešen během 1-3 měsíců. Pokud příznaky přetrvávají a pokud zůstanou detekovány organismy Babesia, měla by být antimikrobiální léčba prodloužena na nejméně 6 týdnů, včetně 2 týdnů poté, co již nejsou detekovány organismy Babesia., Pokud příznaky přetrvávají, ale Babesia organismy jsou již zjištěny, jeden by měl zvážit možnost sčítání souběžné Lymská borelióza (způsobené spirochéta Borrelia burgdorferi sensu stricto v USA) a/nebo souběžných lidská granulocytární anaplazmóza (způsobené obligátní intracelulární bakterie Anaplasma phagocytophilum). Přidání doxycyklinu bude řešit obě infekce. Další tick-borne patogenů, i když menší výskyt, patří Borrelia miyamotoi, klíště virus (Powassan virus typu II) a Ehrlichia muris.-jako agent.,

vždy vyšetřujte a zvažte léčbu koinfekce B.burgdorferi a Anaplasma u každého pacienta léčeného pro babesiózu, pokud není spojena s transfuzí.

Počáteční terapie závažných babesióza by se měl skládat z 7-10-denní kurz z následujících možností:

Parasitemia a hematokritu by měla být sledována každý den nebo každý druhý den, dokud příznaky nevymizí a parasitemia ustupuje pod 5%. Pokud příznaky přetrvávají a pokud zůstanou detekovány organismy Babesia, měla by být antimikrobiální léčba prodloužena na nejméně 6 týdnů, včetně 2 týdnů poté, co již nejsou detekovány organismy Babesia., Pokud se příznaky relapsu, Babesia organismy by měly být vyšetřeny krevním nátěrem nebo PCR. Pokud jsou detekovány organismy Babesia, měl by být zahájen druhý průběh antimikrobiální terapie a měl by trvat nejméně 6 týdnů, včetně 2 týdnů poté, co již nejsou detekovány organismy Babesia.

u imunokompromitovaných jedinců se doporučují vyšší dávky azithromycinu (600-1000 mg/d), stejně jako delší průběh. U některých imunokompromitovaných pacientů s relapsující babesiózou v důsledku předčasného přerušení léčby byla zaznamenána rezistence na druhý průběh azithromycinu plus atovaquonu., Mechanismy, které jsou základem tohoto odporu, nejsou známy.

Pokud je chinin přerušen kvůli závažným nežádoucím účinkům, lze klindamycin kombinovat s režimem azithromycinu plus atovaquonu. U těžce nemocných pacientů s perzistentní nebo recidivující babesióza, několik kombinovaných režimů byly použity, ale žádný zvláštní režim se zdá být lepší. Kromě doporučených standardních režimů se alternativní režimy skládaly z atovaquonu plus klindamycinu a azithromycinu plus chininu., V některých, byť málo, případů antimikrobiální terapie je součástí jiných léků, jako:

• atovachonu-proguanil

• deriváty artemisininu

• interferon gamma

• mezi Příznaky patří postupný nástup únavy, malátnost a slabost. Horečka je přerušovaná nebo trvalá a je doprovázena jedním nebo více z následujících: zimnice, pocení, bolest hlavy, myalgie, artralgie a anorexie., Méně časté příznaky patří bolest v krku, suchý kašel, tuhost krku, dušnost, levém horním kvadrantu bolesti nebo „tíže“, nevolnost, zvracení, hubnutí, průjem a tmavá moč.

• hlavním fyzickým nálezem je horečka. Mírná splenomegalie a hepatomegalie jsou občas zaznamenány, ale lymfadenopatie chybí. Žloutenka je vzácná. Byl hlášen erytém hltanu, retinopatie s krvácením třísek a infarkty sítnice.,

• Vzhledem k nespecifické příznaky, jako je horečka, zimnice, pocení, bolesti hlavy, myalgie, artralgie, anorexie, babesióza může být považován za virové onemocnění a byl odkazoval se na jako „letní chřipka“. Další onemocnění, které může připomínat babesióza, patří Lymská nemoc (v nepřítomnosti vyrážka erythema migrans), anaplazmóza, rickettsiální onemocnění, a dokonce i bakteriální endokarditida.

• u cestujících, kteří se vracejí z tropických oblastí, ale byli infikováni Babesií v mírném podnebí, byla babesióza zaměněna za malárii.,

• Pacienti, kteří zkušenosti babesióza může představovat s erythema migrans kožní vyrážka, ale toto označení je pouze orientační souběžných Lyme nemoc a není patognomonické babesiózy.

výsledky v souladu s diagnózou

anémie je běžná. Nízký haptoglobin a zvýšená laktátdehydrogenáza jsou v souladu s hemolytickou povahou anémie. Retikulocytóza svědčí o zvýšené erytropoéze. Při závažném onemocnění mohou být schistocyty a buňky helmy pozorovány na krevním nátěru.

trombocytopenie je častá.,

počet bílých krvinek (WBC) je normální nebo mírně snížený. Zvýšené počty WBC (>5×109 / L) jsou spojeny se závažnou babesiózou.

zvýšená alkalická fosfatáza (>125 U/L) je prediktivní pro těžkou babesiózu. Zvýšený bilirubin, aspartátaminotransferáza a alaninaminotransferáza také naznačují postižení jater.

zvýšený dusík močoviny v krvi (BUN) a kreatinin v séru naznačují renální kompromis a závažné onemocnění.

analýza moči může odhalit hemoglobinurii, nadbytek urobilinogenu a proteinurie.,

Výsledky, které potvrzují diagnózu

• Konečné diagnózy se provádí mikroskopické vizualizace parazitů na Giemsa (nebo Wright) obarvené tenké krevní nátěry (pod olej ponoření) nebo amplifikací DNA parazita pomocí PCR.

  b. mikroti trofozoity se často objevují jako kroužky s bledě modrou cytoplazmou a jednou nebo dvěma červenými chromatickými tečkami. Prstence jsou pleomorfní (tj. kulaté, oválné, hruškovité nebo améboidní).

  b. mikroti merozoity jsou uspořádány v tetradech, označovaných také jako“maltský kříž“. Tyto formy jsou zřídka vidět na nátěru., Tetrad také lze pozorovat v lidských červených krvinek napadena Babesia duncani nebo Babesia divergens.

  B. microti kroužky mohou být zaměněny za Plasmodium falciparum rané fázi trofozoity, ale malárie může být vyloučeno historii cestování a pečlivé mikroskopie. Charakteristické rysy B. microti jsou: pleomorfní prsten formy, extracelulární merozoity, absence viditelných gametocytes, a nedostatek hnědo hemozoin vklad.

• PCR je užitečné pro diagnostiku babesiózy, když je parazitémie nízká (tj. na počátku příznaků a během rekonvalescence).,

  příchod PCR v reálném čase výrazně snížil limit detekce a nabízí možnost speciace.

  Perzistence babesiální DNA byla spojena s přetrváváním příznaků a je zkrácena standardní antimikrobiální terapií.

• sérologie obvykle potvrzuje diagnózu provedenou mikroskopií nebo PCR. Protilátky jsou detekovány nepřímým imunofluorescentním testováním protilátek (IFA). Protilátky proti antigenu B. microti nereagují zkříženě s antigenem od B. duncani, B.divergens nebo Babesia venatorum.,

  reciproční titry IgG větší nebo rovno 1024 indikují aktivní nebo nedávnou infekci.

  titry klesají během 6-12 měsíců a jsou považovány za negativní, pokud jsou menší než 64.

  vzhledem k tomu, že protilátky přetrvávají nad rámec rozlišení příznaků, sérologie a příznaky jsou špatně korelovány.

  přetrvávání protilátek je užitečné pro identifikaci asymptomatických nosičů, zejména těch, zapletený v transfuzí přenosných babesióza.

• nejsou zapotřebí žádné zobrazovací studie.,

komplikace těžké babesiózy

• těžká babesióza byla spojena s parazitemií vyšší než 4% a vyžaduje hospitalizaci. Rizikové faktory pro těžkou babesiózu zahrnují věk (> 50 let), splenektomii a imunosupresi.

• téměř polovina hospitalizovaných pacientů vyvine komplikace. Rizikovými faktory pro komplikace jsou těžká anémie (hemoglobin <10 g/dL) a vysoká parazitémie (>10%).,

• nejčastějšími komplikacemi jsou syndrom respirační tísně dospělých a diseminovaná intravaskulární koagulace. Méně časté komplikace zahrnují městnavé srdeční selhání a selhání ledvin. Byly zdokumentovány infarkty sleziny a ruptura sleziny.

• u pacientů hospitalizovaných pro babesiózu se míra úmrtnosti pohybovala od 6 do 9%. Mezi imunokompromitovanými pacienty a těmi, kteří nakazili infekci transfuzí kontaminovaných krevních produktů, je úmrtnost přibližně 20%.,

Přídatná terapie

• Částečná nebo úplná výměna RBC (RCE) transfuze se doporučuje u pacientů s parasitemia větší než 10%, těžká anémie, nebo plicní, jaterní nebo renální kompromis. Zvažte také RCE pro každého pacienta, který je vážně nemocný a má parazitémii vyšší než 5%.

• 90% snížení parazitémie by mělo být požadovaným cílem RCE a je pravděpodobně dosaženo výměnou 2, 5násobku vypočteného objemu RBC pacienta.

životní cyklus parazitů

• b. microti je parazit malých hlodavců.,

  primární rezervoár je myš bílá (Peromyscus leucopus). Mezi další kompetentní nádrže patří žraloci, Chipmunkové, hraboši a krysy.

  b. microti napadá pouze RBC. Více než jeden parazit může napadnout jednu hostitelskou buňku.

  po vstupu paraziti dozrávají na trofozoity, které se volně pohybují v cytoplazmě. Asexuální replikace přináší čtyři merozoity.

  jako merozoites egress, hostitelská buňka lyzuje. Volné merozoity se rychle připojují k blízkým RBC, znovu se orientují a napadají tyto hostitelské buňky.

• klíště Ixodes scapularis udržuje B., microti ve svém enzootickém cyklu.

  na konci léta (rok 1) larvy klíšťat užívají krevní jídlo na myších s bílou nohou. V endemických oblastech má významná část těchto myší B. microti. Jak se larvy krmí, infikované RBC Babesia se hromadí ve střevech. Babesia gametocyty nakonec vystupují z RBC a diferencují se na gamety. Gamety se spojí, aby vytvořily zygoty, které se translokují přes střevní epitel klíštěte. Na bazální lamině se zygoty stávají ookinety, které vstupují do hemolymfy a dosahují slinných acini., Jednou v sekrečních a intersticiálních buňkách acini, ookinetes hypertrofie do sporoblastů, které zůstávají spící.

  larvy přezimují a na jaře následujícího roku (rok 2) se rozplývají na nymfy. Pokud jsou larvy infikovány B. microti, výsledné nymfy ukrývají parazita (trans-stadiální přenos). Na konci jara a začátkem léta (rok 2) si nymfy vezmou krevní jídlo na teplokrevných obratlovcích. Vzhledem k tomu, že nymfy zůstávají v těsném kontaktu s takovými obratlovci, je zahájena sporogonie. Každý sporoblast poskytuje až 10 000 sporozoitů. Když je krmení klíšťat téměř dokončeno (tj.,, během 48-72 hodin od připevnění klíštěte) se sporozoity dodávají do dermis hostitele obratlovců. Sporozoity nakonec dosáhnou krevního řečiště a napadnou RBC.

  na podzim (rok 2) se nymfy šíří do dospělých, kteří se živí jelenem běloocasým (Odocoileus virginianus). Jeleni nejsou kompetentní rezervoáry pro B. microti, ale poskytují krevní jídlo dospělým klíšťatům, které se pak spojují. Dospělé samice klíšťat položí vejce na následující jaro (rok 3). Dokonce i když dospělé samice klíšťata ukrývají B. microti, jejich vejce ne (žádný transovariální přenos).,

  larvy se vylíhnou z vajec na začátku léta (rok 3) a krmí se myší s bílou nohou na konci léta.

• způsoby přenosu B. microti na člověka.

  kousnutí klíštěte je primární způsob přenosu na člověka. Ixodes scapularis nymfy jsou primárním vektorem, ačkoli dospělí klíšťata se mohou také živit lidmi. Inkubační doba (od kousnutí klíštěte až po příznaky) obvykle trvá 1-6 týdnů.

  transfúze krevních produktů získaných z asymptomatických nosičů je druhým nejčastějším způsobem přenosu. Inkubační doba Obvykle trvá 1-9 týdnů.,

  transplacentální (vertikální) přenos je vzácný.

• sezónní rozdíly ve výskytu infekce jsou pozorovány.

  Vzhledem k tomu, že nymfy krmení v pozdním jaře a počátkem léta, a že inkubační doba trvá od 1 do 6 týdnů, ve většině případů klíšťaty přenášených babesióza se vyskytují od Května do září. Tři čtvrtiny takových případů jsou diagnostikovány v červenci a srpnu.

  asymptomatická infekce může přetrvávat déle než 1 rok, babesióza přenášená transfuzí může být získána kdykoli během roku., Vzhledem k sezónnosti babesiózy přenášené klíšťaty se však většina případů babesiózy přenášené transfuzí vyskytuje od června do listopadu.

• Environmentální podmínky, které předurčují k babesióza patří velký jelení populace (jako jeleni jsou potřebné pro přežití a páření dospělých klíšťat) a oblastí s vysokou trávou, kartáče, a zeleň (kde klíšťata a bílá-footed myši daří).

• babesióza způsobená B. microti je ve Spojených státech vysoce endemická.,

  Ve Spojených Státech, dlouho zavedený endemické oblasti patří jižní Massachusetts (Cape Cod, Nantucket a Martha ‚ s Vineyard), jižní Rhode Island (včetně Block Island), pobřežní Connecticutu a pobřežní ostrovy (Long Island, Shelter Island, Ostrov Ohně), Dolní Hudson Valley, a centrální New Jersey. Vysoce endemické kraje se také nacházejí ve Wisconsinu a Minnesotě.

  geografické rozložení babesiózy se nedávno rozšířilo., Případy byly hlášeny z jižní Maine, jižní New Hampshire, západní a severovýchodní Massachusetts, Pennsylvania, Delaware a Maryland.

  mimo Spojené státy je infekce B. microti vzácná. Jeden takový případ byl diagnostikován v Kanadě a jiném Německu. Dva případy na Tchaj-wanu a jeden v Japonsku byly připsány B.mikroorganismům podobným B. Několik případů infekce B. microti bylo dokumentováno v jihozápadní Číně. Jeden případ byl hlášen z Austrálie.

• jiný druh babesie než B. microti může způsobit lidskou babesiózu.,

  tři případy (Stát Kentucky, Missouri a Washington) byly přičítány organismům podobným B.divergensům, které se nacházejí u králíků východní cottontail.

  několik případů ve státě Washington a severní Kalifornii bylo způsobeno parazity typu B. duncani a B. duncani, které se vyskytují u volně žijících zvířat na západě Spojených států.

  většina případů v Evropě byla přičítána B. divergenům, patogenu skotu a vyskytuje se ve Francii, Velké Británii a Irsku. Z Kanárských ostrovů byl hlášen případ infekce podobné B. divergensům., Čtyři případy (Itálie, Rakousko a Německo) byly způsobeny B.venatorum, parazitem, který se běžně vyskytuje u srnců.

  případy infekce B. venatorum byly nedávno uznány v severovýchodní provincii pevninské Číny.

  hlášených Případů z Afriky, Jižní Ameriky a Indie byly připisovány Babesia, i když původci nebyli molekulárně charakterizován.

• Rizikových faktorů pro těžkou babesióza jsou věk (>50 let), pohlaví (male), splenektomie, HIV/AIDS, imunosupresivní terapií u rakoviny a transplantace.,

  náchylnost k babesióze získaná věkem není plně pochopena, ale je přičítána poklesu imunitních funkcí hostitele.

  vyšší podíl mužů mezi symptomatických případů zůstává nevysvětlitelné, i když muži se mohou zapojit častěji než ženy ve venkovních povolání, jako je sekání trávníku, terénní úpravy a správy majetku.

  citlivost přiznaná asplenií, často v důsledku splenektomie, je v souladu s pozorováními, že slezina je kritická pro odstranění RBC infikovaných Babesií., Slezina je také imunodominantní orgán a místo extramedulární erytropoézy v babesióze.

  citlivost jedinců HIV / AIDS je v souladu s ústřední úlohou CD4 + T-buněk v hostitelské rezistenci na babesiózu. Toto pozorování je potvrzeno citlivostí pacientů po transplantaci při imunosupresivní terapii.,

  Pacienti, kteří zkušenosti B-buněčného lymfomu a jsou léčeni rituximabem (anti-CD20) jsou náchylné k přetrvávající nebo recidivující babesióza, což naznačuje, že humorální imunita je nezbytná pro úplné vymizení příznaků a parasitemia, alespoň v některých hostitelů.

• babesióza je vznikající infekční onemocnění ve Spojených státech.

  výskyt babesiózy způsobené B. microti se v posledních 2 desetiletích zvýšil, zejména podél severovýchodního pobřeží.

  V lednu 2011, CDC prohlásil, babesióza celostátně povinná hlášením.,

  Zvýšená incidence byla přičítána: rozšíření jelení populace, zásahy člověka do přírody stanoviště, zvýšení povědomí místních lékařů a komunity, lepší podávání zpráv orgánům ochrany veřejného zdraví, a zvýšené mobility/expozice zranitelných osob, včetně seniorů a imunokompromitovaných.

problémy s kontrolou infekce

• antiinfekční profylaxe nebyla nikdy testována.

• vakcína pro lidskou babesiózu není k dispozici.,

• Strategie pro zamezení expozice klíště vektor zahrnují: vyhněte se oblastem s vysokou trávou, kartáče, a zeleň, zejména od Května do září; krytí části těla, které mohou být vystaveny klíšťata; a impregnaci nebo sprej oblečení s tick repelenty, jako je diethyltoluamide (DEET), nebo permethrin.

• současná strategie pro zabránění přenosu babesiózy krevním zásobením závisí na použití dotazníku. Potenciálním dárcům, kteří hlásí anamnézu nebo příznaky babesiózy, je zakázáno darovat krev na dobu neurčitou., Dárci, kteří se podílejí na případech babesiózy přenášené transfuzí, jsou odloženi na neurčito a jejich krevní jednotky nebo krevní produkty jsou vyřazeny.

• Acaridy mohou být zaměřeny na hlodavce (Damminix nebo fipronil) nebo na jeleny. Utracení populace jelenů je obtížnější, ale ukázalo se, že je účinné při snižování hustoty klíšťat v ostrovním prostředí. Jednotlivci, kteří pobývají nebo cestují do endemických oblastí, by měli hledat své tělo pro klíšťata. Přiložené klíšťata by měly být okamžitě a pečlivě odstraněny pomocí pinzety.,

• Virulence faktory byly identifikovány:

  Variabilní merozoové povrchové antigeny (VMSA) byly identifikovány jako povrchové vrstvy molekul na Babesia bovis merozoity a sporozoity a podílí se na jejich připevnění na červené Krvinky.

  BMN proteiny jsou GPI-kotvené proteiny, které jsou vysoce imunogenní a jsou myšlenka být zapojen v příloze, a/nebo invazi červených Krvinek tím, že B. microti.

  několik proteinů umístěných v apikálním komplexu bylo zapojeno do procesu invaze:

  RAP-1 je vylučován z rhoptrií obou B., bovis merozoity a sporozoity.

  BbAMA-1 a BbTRAP jsou mikronémové proteiny vylučované bovisovými merozoity.

  BdSUB-1, sérová proteáza podobná subtilisinu uložená v hustých granulích, byla zapojena do invaze RBC B.divergeny merozoity.

• mezi virulenčními faktory a klinickými projevy nebyl stanoven žádný přímý vztah.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro řízení a léčbu?

Vannier, E, Krause, PJ.. „Lidská babesióza“. N Engl J Med. svazek. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, LM, Wittner, M, Tanowitz, HB.. „Léčba babesiózy“. N Engl J Med. svazek. 344. 2001. 773

Wittner, M, Rowin, KS, Tanowitz, HB. „Úspěšná chemoterapie transfúze babesiózy“. Ann Stážistka Med. svazek. 96. 1982. PP. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ed. „Klinické hodnocení, léčba a prevence lymské boreliózy, lidské granulocytární anaplasmózy a babesiózy: pokyny pro klinickou praxi americké společnosti pro infekční nemoci“. Clin Infikovat Dis. svazek. 43. 2006. s. 1089

Wormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, e., „Vznik rezistence na azithromycin-atovaquon u imunokompromitovaných pacientů s infekcí“. Clin Infikovat Dis. svazek. 50. 2010. s. 381

---