Baroreflexu Selhání

arteriálního baroreflexu nárazníky akutní kolísání krevního tlaku, které se vyskytují v průběhu držení těla, stres nebo jiné manévry. Když krevní tlak stoupá, vaskulární distenze se přenáší na nervovou elektrickou aktivitu, což vyvolává reflexní parasympatickou aktivaci a sympatickou inhibici. Srdeční frekvence je zpomalena a cévní rezistence je snížena, čímž se vyrovnává zvýšení krevního tlaku., Naopak aktivita baroreceptoru klesá, když klesá krevní tlak, což způsobuje reflexní zvýšení srdeční frekvence a periferní rezistence. Aktivita baroreceptoru je resetována během trvalého zvyšování krevního tlaku, takže u pacientů s esenciální hypertenzí je zachována citlivost baroreceptoru. Resetování baroreflexu však hraje alespoň tolerantní roli při udržování hypertenze., Guyton tvrdil, že baroreflexu je zodpovědný za minutu-k-minutu regulaci krevního tlaku, ale že dlouhodobé regulaci krevního tlaku se vztahuje k objemu mechanismy očištěné ledvinami.1 vadné baroreflexy však mohou příležitostně ovlivnit dlouhodobou regulaci krevního tlaku. Příkladem je stav selhání baroreflexu. Tito pacienti jsou diagnostickou výzvou a terapeutickou noční můrou.

1

65-rok-stará žena byla jen naše centrum pro hodnocení možných baroreflexu selhání. Jejím hlavním příznakem byla těkavá hypertenze., Pacient měl rodinnou anamnézu arteriální hypertenze. Antihypertenzní léčba byla zahájena v mladém věku a hodnoty krevního tlaku byly po mnoho let stabilní. Dvacet dva let před přijetím byla diagnostikována papilární rakovina štítné žlázy. Byla úspěšně léčena tyreoidektomií a lokálním zářením následovaným Radio-jódovou léčbou. Šest let před přijetím pacient zažil trauma krku během lyžařské nehody. Levá společná stenóza krční tepny sekundární k radiačnímu poškození byla léčena angioplastikou a implantací stentu 4 roky před přijetím., Po nehodě na lyžích se krevní tlak stal velmi volatilním. Systolický krevní tlak hodnoty stejně vysoká jako 230 mm Hg byl zaznamenán i během antihypertenzní terapií s amlodipinem, ramiprilem, spironolakton, metoprolol, a moxonidin. Hypertenze se zhoršuje psychický stres a menší fyzická aktivita taková, že dříve aktivní žena byla omezena do svého domova. Poznamenala také symptomatickou hypotenzi s odečty krevního tlaku 60/30 mm Hg. Hypotenzní epizody byly zhoršeny léčbou amlodipinem., Při jedné příležitosti požila 2 mg roztoku nifedipinu během hypertenzní epizody. Během 15 minut se snížil systolický krevní tlak >100 mm Hg. Neoznámila ortostatické příznaky ani jiné příznaky autonomní dysfunkce. Další sekundární příčiny arteriální hypertenze byly pečlivě vyloučeny v jiné nemocnici.

krevní tlak v poloze na levé straně byl 145/70 mm Hg se srdeční frekvencí 80 bpm. Po 5 minutách stání byl krevní tlak a srdeční frekvence 132/69 mm Hg a 88 bpm., Respirační sinusová arytmie byla hluboce snížena, což naznačuje zhoršenou eferentní parasympatickou aktivaci srdce. Provedli jsme testy baroreflex s nahrávkami svalové sympatické nervové aktivity (MSNA). MSNA byla zvýšena i při odpočinku (Obrázek 1). Nízké dávky fenylefrinu a nitroprussidu vyvolaly nadměrnou odpověď na krevní tlak ve srovnání se zdravými subjekty. Kompenzační srdeční frekvence zprostředkovaná baroreflexem a změny MSNA byly hluboce sníženy (Obrázky 1 a 2). Intravenózní aplikace 150 µg klonidinu snížila krevní tlak o 57/23 mm Hg., Přerušili jsme léčbu moxonidinem a amlodipinem a zahájili jsme léčbu α-methyl-dopou. Terapie tlumila tlakové rázy.

2

64-rok-stará žena prezentovány s předpokládanou diagnózu baroreflexu selhání pro další diagnostické práce-up a léčby. Dříve normotenzní pacient zažil cerebrovaskulární příhodu 21 let před přijetím v důsledku fibromuskulární dysplazie krčních tepen. Následně byly obě vnitřní krční tepny chirurgicky rozšířeny. O dva roky později pacient zaznamenal bolestivou hmotu blízko jizvy na levé straně krku., Hmota zasahovala do štítné žlázy a byla chirurgicky odstraněna. Během operace byla levá krční tepna poškozena tak, že musel být vložen karotidový náplast. Patologické vyšetření hmoty odhalilo agresivní fibromatózu. Aby se zabránilo opakování, byl pacient léčen radiační terapií na krku. Po zákroku pacient zaznamenal těkavou hypertenzi s velkými výkyvy krevního tlaku. Byl také zaznamenán levostranný Hornerův syndrom a paréza recidivujícího hrtanu. Hypertenze byla během stresu zhoršena, zatímco hypotenze se vyskytla v klidu., Byly zaznamenány hodnoty krevního tlaku až 250/130 mm Hg, což několikrát vedlo k přijetí na pohotovost. Protože malá námaha vyvolala hlubokou tlakovou reakci, pacient nebyl schopen vést normální život. Sekundární příčiny hypertenze byly vyloučeny. Léčba klonidinovými náplastmi nedokázala kontrolovat krevní tlak.

krevní tlak v poloze na levé straně byl 247/132 mm Hg se srdeční frekvencí 90 bpm. Po 3 minutách stání byl krevní tlak 239/136 mm Hg se srdeční frekvencí 90 bpm. Respirační sinusová arytmie byla hluboce snížena., MSNA byla zvýšena i v klidu. Kvůli zvýšenému bazálnímu krevnímu tlaku bylo baroreflexní testování prováděno pouze s nitroprusidem. Pacient byl mimořádně přecitlivělý na nitroprussid. Kompenzační srdeční frekvence zprostředkovaná baroreflexem a změny MSNA byly hluboce sníženy (Obrázek 2). Intravenózní aplikace 120 µg klonidinu snížila krevní tlak o 78/45 mm Hg. Pacient byl zahájen na α-methyl-DOPA. Při této léčbě byl krevní tlak stále vysoce těkavý, ale hypertenzní epizody byly oslabeny.,

diskuse

Baroreflexy mají klíčovou roli v regulaci krevního tlaku. Změny krevního tlaku vyvolávají změny v úseku karotických a aortálních baroreceptorů. Změněný úsek baroreceptoru je dopravován do jader medulárního mozkového kmene přes glossofaryngeální a vagusové nervy. Primární aferentní reléové stanice v mozkovém kmeni jsou jádra tractus solitarii (NTS). V mozkovém kmeni jsou informace z baroreceptorů integrovány se vstupem z jiných aferentů a kortikálním vstupem., Eferentní parasympatická a sympatická aktivita jsou upraveny tak, aby kompenzovaly změnu systémového krevního tlaku. Baroreflex tak zmírňuje nadměrné změny krevního tlaku. Tento mechanismus slouží k udržení průtoku krve do orgánů, zejména mozku. Kromě toho je vaskulatura chráněna před velkými, potenciálně škodlivými výkyvy krevního tlaku. Novější studie naznačují, že baroreflexní mechanismy se také podílejí na dlouhodobé kontrole krevního tlaku., Ve skutečnosti, chronické vykládání krční baroreceptors vyvolané podvaz společné krční tepny proximálně od sinus může produkovat neurogenní hypertenze v průběhu 7-denní období.2 bilaterální elektrická stimulace krčních dutin dále způsobuje trvalou hypotenzi u psů po dobu 7 dnů.3

téměř úplná ztráta aferentní funkce baroreflex způsobuje selhání baroreflexu (obrázek 3). V tomto stavu “ mozek neví o systémovém krevním tlaku a dělá, co chce.,“Žádné aferentní obloukové konstrukce včetně baroreceptors, že aferentní neurony přenášející informace z baroreceptors, nebo aferentní mozkového kmene jádra mohou být zapojeny.4-7 Ve většině baroreflexu selhání u pacientů, aferentní lézi se zdá být spojena s poškozením eferentní neurony n. vagus. Poškození má za následek částečnou nebo úplnou parasympatickou denervaci srdce („neselektivní selhání baroreflexu“). 2 Pacienti v případě viněty spadají do této skupiny. U menšiny pacientů jsou eferentní parasympatické neurony do srdce neporušené („selektivní selhání baroreflexu“).,7 selektivní a neselektivní selhání baroreflexu se může lišit v klinické prezentaci.

Příčiny Baroreflexu Selhání

U většiny pacientů, mechanismus, který vedl k bilaterální přerušení aferentní baroreflexu vstup je navrhl historii.5 častou příčinou selhání baroreflexu je rozsáhlá operace krku a radiační terapie rakoviny krku, která může poškodit baroreceptory nebo aferentní baroreflexní neurony.5,8,9 u některých pacientů je bilaterální ztráta výsledkem opakovaného traumatu na krku.,7 selhání baroreflexu bylo také popsáno u pacientů s familiárním paragangliomovým syndromem.5 bilaterální poškození NTS, nejdůležitější reléová stanice pro aferentní autonomní vstup, je vzácnou příčinou selhání baroreflexu.6,10 u jiného pacienta bylo selhání baroreflexu sekundární k paraneoplastické encefalomyelitidě.11 u řady pacientů s typickými příznaky a příznaky selhání baroreflexu nelze dokumentovat žádnou etiologii.

epidemiologie

existuje velké množství literatury o funkci baroreflexu u různých druhů zvířat a u lidí., Počet pacientů s baroreflexním selháním hlášených v literatuře je však relativně malý. Porucha funkce baroreflex se zdá být běžná po radiační terapii rakoviny hrtanu a po jednostranné karotidové endarterektomii. Zdá se však, že zjevné selhání baroreflexu je v obou podmínkách neobvyklé.12,13 malý počet hlášených případů může naznačovat, že selhání baroreflex je vzácný stav. Možná je pravděpodobnost bilaterálního poškození aferentních baroreflexních struktur nízká., Alternativním vysvětlením malého počtu hlášených případů je to, že mnoho případů selhání baroreflexu se nezjistí.

klinické příznaky

většina pacientů, u kterých je nakonec diagnostikována selhání baroreflexu, je odeslána do středisek terciární péče pro hodnocení závažné a těkavé arteriální hypertenze. U většiny pacientů však těkavá arteriální hypertenze není způsobena selháním baroreflexu. Nejprve je třeba zvážit alternativní příčiny těkavé hypertenze, jako je renovaskulární hypertenze nebo feochromocytom., Hypertenzní epizody jsou obvykle doprovázeny tachykardií, takzvaným „sledováním“ krevního tlaku a srdeční frekvence.5,7 mnoho pacientů zažívá pocity tepla nebo návaly horka, palpitace, bolesti hlavy a diaforézy. Hypertenzní epizody jsou vyvolány faktory, jako je psychický stres, fyzické cvičení a bolest. Menšina pacientů má epizody hypotenze a bradykardie. Hypotenzní epizody mohou být pozorovány, když pacienti odpočívají a kortikální vstup je snížen. Těžká ortostatická hypotenze není typickým příznakem selhání baroreflexu., Ortostatická hypotenze může být pozorován v baroreflexu selhání u pacientů, kteří jsou objem vyčerpaných nebo léčených s sympatolytik.

feochromocytom, záchvat paniky, generalizovaná úzkostná porucha, hypertyreóza, stažení alkoholu a zneužívání drog mohou způsobit příznaky připomínající selhání baroreflexu. Některé léky, jako jsou amfetaminy a kokain, mohou někdy napodobovat selhání baroreflexu.

nástup selhání baroreflexu může být velmi náhlý nebo postupnější. Náhlý nástup příznaků se obvykle vyskytuje u pacientů se selháním baroreflex, které lze připsat operaci krku., Dosažení správné diagnózy může být v této skupině jednoduché. Selhání baroreflexu s postupnějším nástupem v důsledku radiační terapie nebo degenerace neuronů může být obtížné diagnostikovat.

stupeň hypertenze se zdá být odlišný během akutní a chronické fáze onemocnění. Po akutním přerušení aferentního vstupu baroreflexu je krevní tlak zvláště vysoký („Entzügelungshochdruck“, tj.Během prvních 24 hodin je vidět 14,15 Apneických kouzel, kdy je ztracen vstup karotid do centrálního nervového systému (CNS)., V chronické fázi má průměrný krevní tlak tendenci klesat. Přesto krevní tlak zůstává velmi variabilní. Podobný časový efekt byl pozorován u zvířecích modelů selhání baroreflexu.

kvůli ztrátě baroreflexního pufrování jsou pacienti s poruchou funkce baroreflex extrémně přecitlivělí na vazoaktivní léky. Standardní dávky antihypertenziv mohou způsobit hlubokou depresivní odpověď. Tlakové látky, které mohou být obsaženy v volně prodejných lécích nebo doplňcích stravy, mohou zvýšit krevní tlak na nebezpečně vysoké hladiny., Pacienti s selháním Baroreflex jsou extrémně citliví na objem. Ztráta objemu zhoršuje hypotenzní epizody. Objemová expanze má opačný účinek.

diagnostické testování

většina důležitých klinických rysů selhání baroreflexu může být objasněna pečlivou historií a fyzickým vyšetřením. U pacientů se selháním baroreflexu není ortostatická hypotenze typickým nálezem. Někteří pacienti s selháním baroreflex mají zvýšení krevního tlaku se stojícím.,7 naproti tomu u pacientů s dysfunkcí eferentního oblouku baroreflexu (tj.16,17 hypotenze je okamžitě reverzibilní v poloze na zádech. Charakteristické rysy selhání baroreflexu a autonomního selhání jsou uvedeny v tabulce. Jednoduché kardiovaskulární autonomní testy, jako je stanovení respirační sinusová arytmie, Valsalvův manévr, a za studena-presorické a držadlo testování, může být užitečné pro další objasnění patofyziologie., Sympatické eferenty na vaskulaturu a na srdce jsou u pacientů s baroreflexním selháním neporušené. Proto tito pacienti vykazují normální nebo dokonce zvýšené presorické reakce na chlad-presorické a držadlo testování. Naproti tomu tyto odpovědi jsou oslabeny u pacientů s autonomním selháním. Respirační sinusová arytmie je snížena při neselektivním selhání baroreflexu, protože jsou poškozeny parasympatické eferenty do srdce. Naproti tomu respirační sinusová arytmie může být zachována při selektivním selhání baroreflexu.,7 čtyřiadvacetihodinový monitor krevního tlaku může být užitečný k prokázání velkých výkyvů krevního tlaku a sledování krevního tlaku a srdeční frekvence.,

Baroreflexu testování by mělo být zváženo u pacientů s typickými příznaky a symptomy baroreflexu selhání po více společné subjekty byly vyloučeny., Baroreflexní řízení srdeční frekvence lze hodnotit neinvazivně pomocí křížově spektrální analýzy18 nebo sekvenční metody.19,20 tyto metody nebyly hodnoceny u pacientů se selháním baroreflex a nelze je doporučit jako diagnostický test v tomto nastavení. Místo toho by měla být funkce baroreflex hodnocena farmakologickými metodami. Během baroreflexního testování musí být nepřetržitě sledován krevní tlak a srdeční frekvence. Diagnostika anomálií je absence nebo podstatné snížení zpomalený reakce na presorické agenti nebo tachykardii reakce na vazodilatační.,5 normálních subjektů sníží srdeční frekvenci 7 až 21 bpm v reakci na dávku fenylefrinu, která zvyšuje systolický krevní tlak 20 mm Hg a zvýší srdeční frekvenci 9 až 28 bpm v reakci na nitroprusidovou dávku, která snižuje krevní tlak o 20 mm Hg. V kontrastu, baroreflexu pacientů se selháním nemění jejich srdeční frekvence pomocí >4 bpm buď manévr. Ztráta baroreflexu krevní tlak ukládání do vyrovnávací paměti u těchto pacientů je spojena s ≈10 – až 20-krát přecitlivělost na vazoaktivní léky., Proto by mělo být provedeno testování baroreflexu počínaje nízkými dávkami fenylefrinu (12, 5 µg) a nitroprussidu (0, 1 µg/kg). Dávky by měly být zvýšeny, aby se dosáhlo změny systolického krevního tlaku nejméně 20 až 25 mm Hg. Teoreticky bychom chtěli posoudit baroreflexní regulaci srdeční frekvence a sympatického nervového provozu, které jsou oba narušeny při selhání baroreflexu.4,7 záznam sympatické činnosti je však k dispozici pouze v několika specializovaných institucích. Abnormální testy baroreflex samy o sobě nestačí k diagnostice selhání baroreflexu., Absence změn srdeční frekvence během baroreflexního testování může být také pozorována u pacientů s autonomním selháním. Stanovení odpovědi norepinefrinu na klonidin může být užitečné pro odlišení selhání baroreflexu od feochromocytomu. Stanovení citlivosti na depresorovou odpověď vyvolanou klonidinem může být užitečné pro potvrzení sympaticky zprostředkované hypertenze a pro vedení terapie.

léčba

prvním krokem při léčbě pacientů se zhoršenou funkcí baroreflexu je vzdělávání pacienta, členů rodiny a odkazujících lékařů., Pacienti a členové rodiny musí být vyškoleni, jak měřit krevní tlak. To je zvláště důležité, aby sdělit informace, že mnoho léků, které nemusí vyvolat změny krevního tlaku u zdravých jedinců může mít dramatický efekt v baroreflexu selhání pacientů. Například jsme se setkali s pacientem, který po aplikaci standardní dávky sublingválního nitroglycerinu zažil život ohrožující hypotenzi.7 proto by se u pacientů se selháním baroreflexu mělo vyhnout vazodilatačním lékům, jako jsou blokátory kalciového kanálu., Léky, které mohou změnit sympatickou aktivitu nebo vaskulární tón, včetně různých volně prodejných léků, musí být u vnímavých jedinců používány s velkou opatrností. Změny v rovnováze sodíku mohou posunout průměrný krevní tlak na vyšší nebo nižší hodnoty u pacientů se selháním baroreflexu. Proto nelze u většiny pacientů doporučit antihypertenzní léčbu diuretiky.

jedním z hlavních cílů při léčbě pacientů se selháním baroreflexu je prevence epizod extrémní hypertenze., Klonidin a α-methyl-DOPA snižují sympatickou aktivitu v CNS a na periferii. Navíc způsobují mírnou sedaci. Tyto účinky tlumí tlakové rázy.5,7 naše zkušenosti s pacientem 2 naznačují, že klonidinové náplasti nemusí být vhodné pro všechny pacienty. Spekulujeme, že absorpce klonidinu kůží může být narušena během sympatické aktivace, která je spojena s vazokonstrikcí kůže. U některých pacientů se selháním baroreflexu může klonidin nebo α-methyl-DOPA způsobit nesnesitelné vedlejší účinky, jako je exacerbace deprese., U těchto pacientů byly úspěšně použity periferně působící sympatolytické látky, jako je guanethidin a guanadrel.7 bohužel tyto léky již nejsou k dispozici v mnoha zemích. Možná by blokátory α-adrenoreceptoru a β-adrenoreceptorů mohly být použity u pacientů, kteří netolerují centrální sympatolytika. U našeho druhého pacienta došlo po zahájení léčby α-methyl-dopou k výrazné retenci objemu. U takových pacientů mohou být nízké dávky diuretik přidávány opatrně., Protože hypertenze v baroreflexu selhání u pacientů je často řízen kortikální vstup, který je bez odporu tím, že baroreflexu, benzodiazepinů vyvolat snížení krevního tlaku a mohou být použity u vybraných pacientů. Benzodiazepiny jsou zvláště užitečné v akutní fázi selhání baroreflexu.

zejména u pacientů se selektivním selháním baroreflex dochází k hypotenzním epizodám.7 někdy je hypotenze akutně zhoršena antihypertenzní léčbou., Z dlouhodobého hlediska však může prevence hypertenze zmírnit ztrátu objemu vyvolanou tlakem ledvinami. Účinná kontrola hypertenze tak může zlepšit hypotenzi. Doporučujeme pacientům, kteří trpí hypotenzí při chronické antihypertenzní léčbě, aby zvýšili příjem dietní soli. U vybraných pacientů je nutná farmakologická léčba hypotenze. Vzhledem k dlouhému trvání účinku je fludrocortison dobrou volbou pro léčbu hypotenze u těchto pacientů. Ostatní tlakové látky by měly být používány s velkou opatrností.,

U některých pacientů s maligní vagotonie, hypotenzní epizod může být doprovázeno život ohrožující bradykardie a asystolie. U těchto vzácných pacientů může být vyžadována implantace kardiostimulátoru.7,21

souhrn

selhání baroreflexu je výsledkem bilaterálního poškození aferentů baroreflexu. U většiny pacientů je aferentní léze doprovázena eferentní parasympatickou dysfunkcí (neselektivní selhání baroreflexu). U vzácných pacientů se selektivním selháním baroreflexu jsou parasympatické eferenty ušetřeny., Většina pacientů s selháním baroreflex přítomných s těkavou arteriální hypertenzí. Hypertenze je zhoršena sympatickými podněty. Hypotenze a bradykardie jsou zvláště časté u pacientů se selektivním selháním baroreflexu a vyskytují se, když jsou pacienti uvolněni a odpočívají. Z důvodu ztráty baroreflexu krevní tlak vyrovnávací paměti, pacienti mohou vyskytnout potenciálně život ohrožující hypotenze s vazodilatačních léky. Sympatolytické léky jsou velmi užitečné pro zmírnění tlakových rázů., Paradoxní kombinace sympatolytik s presorické látky mohou být požadovány v občasné pacienty s obzvláště závažné hypotenzní epizod. Symptomatická bradykardie při selektivním selhání baroreflexu je indikací pro implantaci kardiostimulátoru.

Poznámky pod čarou