Burn-indukované Myxedém Krize

Autor	Pracoviště
Ann. S. Batista, MD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Severní Karolína
Laura L. Zane, PharmD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Severní Karolína
Varování M., Smith, MD, PhD	Wake Forest School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Severní Karolína

Úvod
zprávy
Diskuse
Závěr

ÚVOD

Myxedém krize (MC) je vzácné, život ohrožující onemocnění způsobené těžkou nedostatek hormonu štítné žlázy., Vyvolávající faktory patří infekce, léky (odstoupení levothyroxinu, opiáty, lithium, amiodaron, anestetika, sedativa), cévní mozková příhoda, městnavé srdeční selhání, hypotermie a traumatu.1 příznaky a příznaky MC zahrnují více orgánových systémů a jsou nespecifické. Patří mezi ně hypotermie, generalizovaný edém, ptóza, suché nebo hrubé vlasy, únava, zácpa, sinusová bradykardie, raménkový blok, kompletní srdeční blok, zpožděný reflex relaxace, a snížil provádění.,2 vysoký index podezření je rozhodující pro včasnou diagnózu, protože úmrtnost se blíží 60%, pokud není rychle léčena.3 Léčba zahrnuje podpůrná opatření, nahrazení hormonů štítné žlázy, glukokortikoidy stresové dávky a řešení podněcující události nebo nemoci.4 představujeme případě MC s rychlou progresí podchlazení, změněný duševní stav, a respirační selhání, která byla vytvořena popáleninu na obličeji.

ZPRÁVA

49-rok-stará žena nalil benzín do chodu leaf blower, což v blesku, výbuch, že jí spálil obličej a ruce., Z místa utekla do svého domu, kde byla údajně ještě v plamenech, dokud její rodina neposkytla první pomoc. Byla převezena na nejbližší pohotovostní oddělení (ED), kde dostala tetanovou injekci, péči o obličej, opiátovou analgezii (4 mg hydromorfonu) a benzodiazepiny (2 mg lorazepamu) po dobu dvou hodin. Záznamy z vnější nemocnice ji dokumentují jako zmatenou, ale normotermickou v době příjezdu. Byla převedena do našeho ED pro další hodnocení a řízení.,

po příjezdu, ona měla srdeční frekvenci 68 tepů za minutu, krevní tlak 126/81 mm Hg, dýchání sazba 7 dechů za minutu, teplota 31.8 °C (89.2 °F), a saturace kyslíkem 97% na 3 litry kyslíku přes nosní kanylu. Popáleniny prvního a druhého stupně byly zaznamenány na obličeji a rukou. Zdálo se, že je ve strnulosti, ale probudila se k verbálním podnětům a následovala příkazy s výzvou. Její změněný duševní stav a hypotermie byly zpočátku přičítány polyfarmacy, a rewarming byl zahájen s rewarming deku nuceného vzduchu a zahřeje intravenózní (IV) tekutiny., Plastická chirurgie vyhodnotila její popáleniny a doporučila jemné mytí mýdlem a vodou, aplikaci bacitracinu a ambulantní sledování. Její celkový klinický obraz přetrvávající hypotermie navzdory úsilí o rewarming a novému vývoji zvracení však vyvolal další laboratorní a zobrazovací studie. Její kompletní krevní obraz, metabolický panel, kyselina mléčná a analýza moči byly normální. Arteriální krevní plyn ukázal respirační acidózu (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Její funkce štítné žlázy vyvolávala zvýšený hormon stimulující štítnou žlázu (TSH, 25.,8 µIU/ml) a potlačený volný tyroxin (T4) (0, 8 ng/dL) v souladu s hypotyreózou. Byl získán rentgenový snímek hrudníku, který vykazoval atelektázu bez infiltrátu, a klinicky neměla žádné důkazy o pneumonii před spálením. Dvě periferní krevní kultury byly odeslány a negativní pro růst po 72 hodinách.

Na základě jejího zvýšeného TSH, krátkých období bradykardie, epizod zvracení (naznačujících ileus), respiračního selhání a historie podněcující události splnila kritéria pro MC. Dostala 200 mcg IV levothyroxinu a 100 mg IV hydrokortizonu., Její psychický stav zlepšil rychle s touto léčbou, a její teplota zvýšila až 34.7 °C (94.5 °F) před přesunem na její nemocniční posteli. Po obdržení hormonální náhrady s rozlišením abnormalit vitálních funkcí a respiračního selhání pokračovala v rychlém zlepšování do 24 hodin po přijetí. Byla převedena na perorální levothyroxin a další steroidy byly zadrženy kvůli normálním hladinám kortizolu. Byla propuštěna po dvou nocích s ambulantními zdroji pro její popáleniny a levothyroxin pro hypotyreózu.,

diskuse

představujeme neobvyklý případ MC způsobený těžkými popáleninami na obličeji. MC je vzácný stav s nejasnými nespecifickými klinickými rysy, které často vedou ke zpoždění v diagnostice a horším výsledkům.4 Stanovení diagnózy závisí na pacienta, který má charakteristické rysy jako je hypotermie, změny duševního stavu, laboratorní nálezy charakteristické hypotyreóza, a vyloučení jiných příčin. Diagnostický bodovací systém existuje (tabulka), ale je zřídka používán kvůli malému počtu pacientů, od kterých je odvozen.,5 skóre mezi 20-60 jsou považovány za rizikové pro MC, zatímco skóre vyšší než 60 jsou považovány za vysoké riziko nebo diagnostické. Tento pacient dosáhl skóre 80 na základě stupně hypotermie, somnolence, přítomnosti srážecí události, gastrointestinálních projevů ileus a respiračního selhání.,l Nervous System Disturbance

Absent 0 Lethargic 10 Obtunded 15 Stupor 20 Coma/Seizures 30

ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks

While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 kromě toho většina pacientů bude popisovat některé rysy hypotyreózy před nástupem onemocnění, ale to není jednotné.1 Před zranění, pacient byl zdravý a bez zjevných příznaků hypotyreózy, i když ona později připomněl, že abnormální funkce štítné žlázy několik let před tímto incidentem. Její prezentace byla rychlá s těžkou hypotermií, krátké období bradykardie, změněný duševní stav, a respirační selhání rozvoj během čtyř hodin, že se spálí., To naznačuje, že patřila mezi malé procento pacientů s kompenzovanou hypotyreózou, jejíž příznaky se projevily v důsledku zhoršené stresové reakce.7

jedním z nejasných nebo přispívajících faktorů v tomto případě bylo množství opiátů a benzodiazepinu, které obdržela před příjezdem do naší nemocnice. Celkem 4 mg hydromorfonu bylo podáno během dvouhodinového období kvůli silné bolesti před příjezdem do našeho zařízení. Další dávky opiátů a dalších sedativních látek byly zadrženy kvůli jejímu depresivnímu duševnímu stavu při příjezdu., Zatímco jeden mohl argumentovat, že smíšené omamné-benzodiazepiny předávkování může způsobit podchlazení, ileus a změněný duševní stav v nepřítomnosti hypotyreóza, jsme zaznamenali, že její příznaky přetrvávají po dobu pěti hodin po příjezdu a více než šest hodin po poslední dávce sedativní léky. Kromě toho byla její hypotermie žáruvzdorná vůči pokusům o aktivní rewarming a opravena pouze tehdy, když byl nahrazen hormon štítné žlázy. Navíc, iatrogenní předávkování může vysvětlit některé její klinické funkce, ale to by nevysvětlovalo charakteristické zvýšení TSH a deprese ve svém volném T4., Tím pádem, cítíme, že polypharmacy možná přispěla k rozvoji MC, ale sama o sobě nezohledňuje celý klinický obraz.

Navzdory případech myxedém coma jsou hlášeny jako 1800s, velmi málo je známo o optimální léčbu.8,9 velké, randomizované kontrolované studie brání vzácnosti onemocnění; proto jsou doporučení léčby založena na případových sériích a zprávách a znaleckém posudku., Holveyová a kolegy odhaduje se, že přibližně 500 mcg IV tyroxin (T4), je nutné, aby plná nedostatky viděl v MC, a prokázali účinnost T4 dávkách v rozmezí 200 až 500 mcg v případě série sedmi pacientů. Vitální funkce se zlepšily během 6-12 hodin a subjekty se vrátily k vědomí během následujících 24-36 hodin.8 další případová řada 11 pacientů zjistila trend směrem k nižší úmrtnosti, když byla ve srovnání s nižšími dávkami podávána vysoká dávka T4 (500 mcg IV).,10

hydrokortison a trijodothyroin (T3) jsou často podávány i přes určité kontroverze kolem užívání T3 kvůli zprávám o kardiovaskulárních komplikacích.9 T4 vyžaduje konverzi na aktivní hormon T3 a pacienti s těžkým onemocněním mají zhoršenou konverzi.11 Bohužel, T3 je spojena se zvýšenou mortalitou z kardiovaskulárních účinků u pacientů s pokročilým věkem, kardiální komorbidity, a vysoké počáteční dávky T4 (>500 mcg) nebo T3 (>75 mcg).,12 nízká dávka T3 (10-20 mcg) je tedy často vyhrazena pro mladé pacienty bez kardiovaskulárních onemocnění.6,9 kromě toho je adrenální nedostatečnost častá u pacientů se symptomy MC a může být obtížné odlišit od primární hypotyreózy. I když neexistují žádné studie prokazující jasný přínos pro použití hydrokortizonu, potenciální přínos se považuje za převažující nad rizikem.4

zahájili jsme léčbu 200 mcg T4 a 100 mg hydrokortizonu. Byla nařízena dávka 10 mg T3, ale nebyla podána v ED., Vzhledem k tomu, že se stav pacienta výrazně zlepšil před dosažením lůžkového lůžka, přijímací tým se rozhodl zadržet T3 kvůli potenciálu kardiovaskulárních komplikací spojených s tímto lékem.

závěr

stručně řečeno, tento vzácný případ MC způsobený popáleninami na obličeji byl rychle diagnostikován, když byl klinický obraz zaznamenán jako nepřiměřený počátečnímu zranění. Rychlá eskalace diagnostiky a léčby vedla k významnému zlepšení a příznivému výsledku., To zdůrazňuje potřebu zvýšeného indexu podezření v případech traumatu a popálení, které mají náhlé, nevysvětlitelné systémové příznaky.

Poznámky pod čarou

Oddíl Editor: Rick A. McPheeters,

Plné znění je k dispozici prostřednictvím otevřeného přístupu na http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adresa pro Korespondenci: Lane Smith, MD, PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Medoviny Sál 2. Patro, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1:98 – 100,

Podání historie: Revize obdržel 16. června 2016; Předložen 10. prosince 2016; Přijat 12. prosince, 2016,

Střety Zájmů: CPC-JE článek předložení dohody, všichni autoři jsou povinni zveřejnit všechny vztahy, zdroje financování a finanční nebo řízení vztahů, které by mohly být vnímány jako potenciální zdroje zkreslení. Autoři žádnou nezveřejnili.

1. Klubo-Gwiezdzinska J, wartofsky l. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.

2. Dubbs SB, Spangler R. hypotyreóza: příčiny, zabijáci, a život zachraňující léčba., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.

3. Gupta KJ. Myxedema coma: spící obr v klinické praxi. Jsem J Med. 2013; 126(12):e3-4.

4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Pokyny pro klinickou praxi pro hypotyreózu u dospělých: cosponsored Americkou asociací klinických endokrinologů a Americkou asociací štítné žlázy. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.

5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Diagnostický bodovací systém pro myxedém kómatu. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.

6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxedema coma: nový pohled do staré krize. J. Res. 2011;2011: 493462.

9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedémová kóma. J Intenzivní Péče Med. 2007;22(4):224-31.

10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Faktory spojené s úmrtností pacientů s myxedém coma: prospektivní studie v 11 případech léčených v jedné instituci. J Endokrinol. 2004;180(2):347-50.

11. Wartofsky L, Burman KD. Změny funkce štítné žlázy u pacientů se systémovým onemocněním: „euthyroidní nemocný syndrom“. Endocr Rev. 1982;3(2): 164-217.

12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Faktory spojené s úmrtností v myxedémovém kómatu: zpráva o osmi případech a průzkum literatury. Štítný. 1999;9(12):1167-74.

---