CHA2DS2-VASc Skóre a Mrtvice Predikce v Fibrilace Síní v Běloši, Černoši a Hispánci

Úvod

Fibrilace síní (AF) je spojena se zvýšeným rizikem tromboembolické příhody.1 Současné postupy doporučují stratifikaci rizika s CHA2DS2-VASc skóre pro identifikaci vhodných kandidátů pro systémové antikoagulační terapie k prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody.,2,3 ačkoli je široce používán a doporučován současnými pokyny pro praxi, skóre CHA2DS2-VASc má skromnou diskriminační kapacitu pro ischemickou mrtvici (IS) u pacientů s AF. V metaanalýza 8 klinických studií, C statistiku CHA2DS2-VASc skóre bylo pouze 0.675.4 Identifikaci nových faktorů, které mohou zlepšit výkon CHA2DS2-VASc skóre může vylepšit naše schopnost, aby se zabránilo AF-mrtvice související.

závod je jedním z možných takových faktorů. Několik studií uvedlo, že pacienti s Af afrického původu mají vyšší riziko mrtvice ve srovnání s bílými.,5-9 ve skutečnosti nedávný článek-založený na údajích Medicare claims-dospěl k závěru, že přidání černé rasy ke skóre CHA2DS2-VASc zlepšuje předpověď mrtvice u pacientů s AF.10 Tato studie však byla omezena pouze na pacienty ve věku >65 let. Kromě toho, vzhledem k omezeným údajům o této otázce, je zapotřebí více důkazů od jiných nezávislých kohort.,

K řešení výše uvedených nedostatků ve znalostech, naše studie měla 3 cíle: (1) Porovnání incidence JE nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) podle CHA2DS2-VASc skóre v černochy a Hispánci versus běloši, (2) porovnat model diskriminace CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA ve černoši a Hispánci versus běloši, a (3) určit, zlepšení klasifikace rizika CHA2DS2-VASc skóre, z toho na rasu/etnický původ informace. Naše cíle jsme hodnotili v Optum Clinformatics-rozsáhlé administrativní databázi reklamací komerčních a Medicare Advantage health plan enrollees.,

Metody

údaje, které podporují závěry této studie jsou k dispozici od Optum, Inc.

Zdroj Dat

provedli Jsme retrospektivní analýzu administrativní nároky na data z Optum Clinformatics, který zahrnuje soukromě pojištěné a Advantage Medicare enrollees v celé Spojené Státy americké.V období analýzy mezi lety 2009 a 2015 bylo ročně zařazeno 11 přibližně 17, 5 milionu pacientů., Tato databáze zahrnuje zápisy z geograficky rozmanitých regionů po celých Spojených státech; je tedy zástupcem americké populace s komerčními a Medicare Advantage zdravotními plány. Databáze poskytuje údaje o lůžkových, ambulantních, pohotovostních odděleních, laboratorních a lékárenských nárocích s propojenými informacemi o zápisu., Zdravotní tvrzení patří Mezinárodní Klasifikace Nemocí, Devátá Revize (MKN-9), Klinická Modifikace diagnóza kódy; ICD-9 řád; Aktuální Procesní Terminologie, Verze 4 postup kódy; Zdravotní péče Společný Postup Kódování Systém, řád; a místo servisní kódy. Schválení studie bylo získáno z University of Minnesota institucionální Review Board., Informovaný souhlas nebyl získán od pacientů, protože tato studie zahrnovala analýzu deidentified administrativní nároky na data,

Studie Populace

identifikovali Jsme 727 935 pacientů zařazených do Optum Clinformatics mezi roky 2009 a 2015, 1 lůžkových nebo 2 ambulantní nároky na AF (ICD-9–Klinická Modifikace 427.3, 427.31, a 427.32, v jakékoliv poloze). 2 ambulantní diagnózy AF musely být od sebe vzdáleny nejméně 1 týden a <1 rok od sebe., Po vyloučení pacientů s chybějící informace o závodu (n=60 538) nebo Asijské rasy, protože pro malé čísla (n=13 831), u pacientů s <180 dnů od zápisu před AF diagnózy (n=280 976), a ty, kteří byli pomocí perorální antikoagulační nebo před AF diagnózy (n=105 171), 267 419 pacientů zůstal pro analýzu. Diagram toku studované populace je uveden na obrázku 1.

zjištění is a TIA

náš primární výsledek byl složený z IS a TIA. Is a TIA byly zjištěny pomocí výbojových diagnóz (pouze první pozice) z akutních hospitalizací pro IS a TIA. Is byl identifikován kódy ICD-9 433.x1, 434 (kromě 434.x0) a 436. TIA byla identifikována kódem ICD – 9 435.

zjištění rasy a etnického původu

uvažovali jsme o 3 rasových / etnických skupinách: bělochů, černochů a Hispánců., Přibližně 30% údajů o rase / etnicitě v této studii bylo shromážděno přímo z veřejných záznamů (např. Tato metoda imputace byla validována a demonstruje 97% specifičnost, 48% citlivost a 71% pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) pro odhad rasy černých jedinců.,12,

Proměnné

proměnné v CHA2DS2-VASc skóre—městnavé srdeční selhání, hypertenze, věk, diabetes mellitus, cévní mozková příhoda nebo TIA, komplikovaný cévní onemocnění (infarkt myokardu nebo onemocnění periferních tepen)—byly definovány na základě přítomnosti příslušných diagnostických kódů v libovolné poloze na každé ambulantní nebo ústavní nárok před diagnózou AF., Na CHA2DS2-VASc je vypočtena na základě přítomnosti srdečního selhání (1 bod), hypertenze (1 bod), věk ≥75 let (2 body), věk 65 až 74 let (1 bod), diabetes mellitus (1 bod), předchozí cévní mozkové příhody nebo TIA (2 body), ženské pohlaví (1 bod) a cévní onemocnění (1 bod). Datum prvního perorálního antikoagulačního použití po Af bylo získáno z nároků ambulantních lékáren. Podrobnosti o kódech ICD-9 pro kovariáty naleznete v tabulce i v doplňku údajů pouze pro online.,

Statistické Analýzy

zpráva znamená, že s SDs nebo mediány a mezikvartilové rozpětí pro kontinuální proměnné a počítá se procenta pro kategorické proměnné.

seskupili jsme pacienty do následujících kategorií skóre CHA2DS2-VASc: 0 až 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 do 9. Vypočítali jsme míru výskytu is nebo TIA, stratifikované podle rasy/etnicity a kategorií skóre CHA2DS2-VASc., Jsme také vypočítává negativní prediktivní hodnota PPV, a odds ratio (OR; 95% CI) CHA2DS2-VASc 0, 1, 2, a ≥3 pro JE nebo TIA, ne cenzuru a cenzuru pro zahájení perorální antikoagulace. Pro vyhodnocení modelové diskriminace skóre CHA2DS2-VASc pro is nebo TIA na základě rasy / etnicity jsme vypočítali statistiku C 1, stratifikovanou rasou / etnicitou. Do skóre CHA2DS2-VASc jsme také přidali proměnnou rasa/etnicita (Nehispánské bílé, černé a hispánské bílé), abychom zjistili, zda přidání proměnné rasa/etnicita by zlepšilo diskriminaci modelu., Dále jsme přidali interakce pojmů (rasa/etnicita×CHA2DS2-VASc proměnných) a počítačová C statistika určit zlepšení v modelu diskriminaci.

posoudit zlepšení klasifikace rizik tím, že zvažuje, rasa/etnikum, přidali jsme rasa/etnický původ proměnné (běloši, černoši a Hispánci) CHA2DS2-VASc skóre a vypočítává průběžně a kategorické čistý reklasifikační zlepšení (NRI) a relativní integrované diskriminace zlepšení (IDI)., IDI hodnotí reklasifikaci jako trvalý výsledek v celé škále rizika; žádné zlepšení předpokládaného rizika není označeno hodnotou nuly. Konkrétně, relativní IDI je poměr absolutní rozdíl v diskriminaci svazích 2 modely za diskriminaci svahu model bez dodatečné proměnné. Naopak, NRI vyhodnocuje změny mezi definovanými kategoriemi rizika; v této studii, pro kategorické NRI, jsme hodnotili klinicky relevantní 1 rok rizikových kategorií: <1%, 1% na <2%, ≥2%., Podrobné vzorce pro tyto statistiky jsou uvedeny jinde.13 ve všech výše uvedených analýzách jsme cenzurovali pacienty v době disenrollmentu databáze.

provedli jsme 3 analýzy citlivosti. Za prvé, protože platnost kódu ICD-9 435 (TIA) je méně robustní, opakovali jsme naše analýzy s výjimkou TIA z naší definice výsledku. Za druhé, opakovali jsme naše analýzy cenzurování pacientů, kteří zahájili perorální antikoagulancia v době prvního perorálního antikoagulačního předpisu., Za třetí, zhodnotit nongender rizikových faktorů mrtvice, jsme rozděleny do kategorií pacientů do následujících skupin: skupina1: nízké riziko CHA2DS2-VASc=0 u samců a 1 samice; skupina 2: 1 nongender rizikový faktor, CHA2DS2-VASc=1 muž a 2 ženy; skupina 3: 2 nongender rizikové faktory, CHA2DS2-VASc=2 v mužské a 3 ženské, a tak dále.

a Konečně, protože rasa/etnický původ informace algoritmicky přičíst dvě třetiny vzorku, provedli jsme pravděpodobnostní citlivost analysis14 opravit na rasu/etnický původ chybnou klasifikaci a náhodné chyby současně., Pomocí citlivost a specifičnost dat z imputované algoritmus předpovědět, černé nebo bílé rasy z DeFrank et al,12 běželi jsme 1000 iterací simulace, která převede rasa/etnicita a vypočtené konvenční NEBO (surové NEBO mrtvice, když závod je chybně), systematické NEBO (NEBO upravený pro závod chybnou klasifikaci), a celková chyba NEBO (NEBO upravený pro závod chybnou klasifikaci a náhodné chyby) pro riziko mrtvice v černé versus bílé.

statistické analýzy byly provedeny pomocí Sas verze 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Všechny ohlášené P byly 2stranné a prahová hodnota statistické významnosti byla zvolena jako 5%.

Výsledky

Studie Populace

analýza vzorek tvořilo 267 419 pacientů (průměrný věk, 73.1 let; 46.6% žen; 84.2% bílý, 8.5% černá, 7.3% Hispánců). Průměrná distribuce věku a pohlaví se mezi 3 rasovými/etnickými skupinami významně nelišila. Ve srovnání s bílými bylo průměrné skóre CHA2DS2-VASc a prevalence jeho jednotlivých složek vyšší u černochů a Hispánců (Tabulka 1).,

Incidence is nebo TIA podle rasy / etnicity

po průměrném sledování 22 měsíců došlo k 6202 událostem IS nebo TIA. Tabulka 2 ukazuje výskyt IS nebo TIA, stratifikovaný rasou. Celková incidence JE nebo TIA byl 1,27 (95% CI, 1.24–1.30) na 100 osobo-roků. Ve srovnání s bílými byl výskyt IS nebo TIA vyšší u černochů a Hispánců. V analýze citlivosti s výjimkou TIA z výsledku, míra výskytu JE bylo 1,03 (95% CI, 1.00–1.06) na 100 osobo-roků., Podobně jsme pozorovali nižší výskyt IS u bílých ve srovnání s černochy a Hispánci (Tabulka 2). Zejména, poměr nebezpečnosti černochů a Hispánců Pro is nebo TIA (bílé jako referenční Kategorie) zůstal v podstatě nezměněn po úpravě proměnných CHA2DS2-VASc, příjem, a úroveň vzdělání. Čísla I a II v online datovém doplňku ukazují křivky Kaplan-Meier Pro is a TIA, respektive rasa/etnicita-stratified Kaplan-Meier., V další analýzu citlivosti, kdy jsme cenzurovány pacientů při perorální antikoagulační zahájení, celková incidence JE nebo TIA byla vyšší 1.32 (95% CI, 1.28–1.35) na 100 osobo-roků (Tabulka II v on-line Data pouze Doplněk). Opět, ve srovnání s bílými, výskyt IS nebo TIA byl vyšší u černochů a Hispánců.

provedena pravděpodobnostní analýza citlivosti (NEBO výsledky simulace, n=1000) k nápravě pro potenciální závod chybnou klasifikaci a náhodná chyba. Analýza přinesla následující medián nebo (2,5 th-97.,5. percentil) pro riziko mrtvice u černých versus bílých: konvenční nebo, 1,13 (1,03–1,22); systematické nebo, 1,30 (1,23–1,38); a celkem nebo, 1,30 (1,17-1,44). Proto korekce potenciální rasové misclasifikace a náhodná chyba zvýšila sílu spojení mezi rizikem rasy a mrtvice.

Výskyt JE nebo TIA podle Rasy/Etnicity a CHA2DS2-VASc Skóre

negativní prediktivní hodnota PPV, a NEBO (95% CI) CHA2DS2-VASc 0, 1, 2, a ≥3 pro JE nebo TIA jsou uvedeny v Tabulkách III a IV v on-line pouze Údaje Doplnit., Obrázek 2 ukazuje výskyt is nebo TIA podle CHA2DS2-VASc skóre rozvrstvené podle rasy/etnicity. Všechny 3 rasy/etnika, skupiny, výskyt JE nebo TIA zvýšil monotónně z ≈0.2 na 100 osobo-roků v CHA2DS2-VASc skóre z 0-1 na 2.5–3.3 na 100 osobo-roků v CHA2DS2-VASc kategorie 7 až 9. Vztah CHA2DS2-VASc skóre výskyt JE nebo TIA nelišily podle rasy/etnicity (P pro interakci=0.17)., Podobný trend byl pozorován, když jsme se provést analýzu citlivosti, která cenzurované pacientů při perorální antikoagulační zahájení (Obrázek III v on-line Data pouze Doplněk) a když jsme hodnotili nongender mrtvice rizikových faktorů (viz Obrázek IV v on-line Data pouze Doplněk).

Model Diskriminace a Klasifikace Rizika CHA2DS2-VASc Skóre pro JE nebo TIA podle Rasy/Etnicity

V celém vzorku, C statistiku CHA2DS2-VASc skóre na 1 rok riziko JE nebo TIA byl 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabulka 3). Přidání proměnné rasa / etnicita nezměnilo statistiku C. Navíc, kromě interakce pojmů (rasa/etnicita×CHA2DS2-VASc proměnných) nezlepšila model diskriminace (Tabulka v on-line pouze Údaje Doplnit)., Model výkon CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA byla srovnatelná ve všech 3 rasy/etnicity skupin v rozmezí od 0.649 (95% CI, 0.620–0.679) v Hispánci, aby 0.682 (95% CI, 0.658–0.706) v černé.

Podobně kategorický NRI z -0.045 (95% CI, -0.067 na -0.025) naznačuje, že kromě rasy/etnické příslušnosti proměnné nezlepšila klasifikace rizika CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA (Tabulka 4). Podíl událostí IS nebo TIA, které byly správně překlasifikovány, byl -0.,028, a podíl IS nebo TIA nonevents, který byl správně překlasifikován byl -0.016. Kontinuální NRI 0,045 (95% CI, 0.025–0.068) a relativní IDI 0.016 (95% CI, 0.014–0.018) naznačují, že jakékoliv zlepšení v klasifikaci rizik byl pouze marginální.,

Diskuse

Naše studie—na základě velké administrativní nároky na databáze—má 3 hlavní zjištění: (1) Jako CHA2DS2-VASc zvýšil, tam byl podobný relativní nárůst JE nebo TIA riziko tím, rasa/etnický původ, (2) model diskriminace CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA byla srovnatelná ve všech 3 rasy/etnicity skupin, a (3) kromě rasy/etnicity informace nezlepšila predikce CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA., Naše výsledky byly robustní až 2 analýzy citlivosti, které vyloučily TIA z výsledku nebo cenzurovaly pacienty, kteří zahájili perorální antikoagulancia během sledování. Souhrnně, naše zjištění naznačují, že navzdory svým omezením a dokud nebudeme mít lepší nástroj, skóre CHA2DS2-VASc by mělo být použito k stratifikaci rizika Af-related IS u černochů a hispánských bílých. Naše zjištění také vyplývá, že bez ohledu na rasy založené na rozdíly v riziku AF-související JE, vzhledem k tomu, rasa/etnický původ informace nezlepší mrtvice predikce CHA2DS2-VASc skóre.,

Od původního zveřejnění CHA2DS2-VASc skóre v 2010,15 toto riziko predikce program byl přijat po celém světě a schváleny postupy pro stratifikaci rizika u pacientů s AF.2,3 globální přijetí skóre CHA2DS2-VASc nastalo navzdory skutečnosti, že jeho prediktivní schopnost mrtvice je pouze skromná., Nedávné údaje z Čínské populace (Tchaj-wan Národní Zdravotní Pojištění Výzkumu Databáze) naznačují, že upravený CHA2DS2-VASc (kam věku 50-74 let se počítá jako 1 bod) je lepší než CHA2DS2-VASc (kam věku 65-74 let se počítá jako 1 bod) v predikci JE.16 skóre CHA2DS2-VASc má také větší schopnost než starší skóre CHADS2 při identifikaci pacientů s AF, u nichž je nízké riziko IS., Novější studie však zjistili, absolutní rizika v těchto low-rizikové skupiny musí být vyšší: Chao et al16 hlášeny ze zdravotních tvrzení databáze, že incidence cévní mozkové příhody byly 1.15 a 2.11 na 100 osobo-roků pro CHA2DS2-VASc skóre 0 a 1, resp. Jiná studie uvádí roční riziko mrtvice o 1,06% pro CHA2DS2-VASc skóre 0, a 1.72% pro CHA2DS2-VASc skóre 1.17 Navíc, nedávný článek uvádí podstatné změny celé kohorty v celkové mrtvice sazby odpovídající CHA2DS2-VASc bod skóre.,18 v souhrnu následující studie po roce 2010 naznačují, že skóre CHA2DS2-VASc, navzdory jeho rozšířenému použití, má pouze skromnou prediktivní schopnost Pro IS.

několik studií ukázalo, že černá rasa může být nezávislým rizikovým faktorem mrtvice u pacientů s AF.5-9 studie pomocí Medicare údaje ukázaly, že riziko mrtvice byla vyšší u černochů (29.3 na 1000 pacient-roků) ve srovnání s bělochy (14.8 na 1000 pacient-roky).19 Další studie ukázala, že po úpravě pro již existující komorbidity a antikoagulační stav měli Černoši 46% vyšší riziko Is ve srovnání s bílými.,20 Tyto údaje získávat 2 dráždivé otázky: za Prvé, zda CHA2DS2-VASc skóre může být použit k předpovědět riziko AF-související JE v černé; a za druhé, ať už s ohledem černá rasa by zpřesnit predikce JE. Kabra et al. tyto otázky byly řešeny provedením retrospektivní analýzy pomocí údajů Medicare claims a zjistili, že incidence IS u pacientů s AF byla vyšší u černých pacientů než u nečerných pacientů.,10 neexistovala však žádná interakce mezi skóre CHA2DS2-VASc a rasou/etnicitou, to znamená, že relativní zvýšení rizika mrtvice rasou/etnicitou, protože zvýšení skóre CHA2DS2-VASc bylo podobné. Navíc, oni zjistili, že přidání černé rasy na CHA2DS2-VASc skóre nezlepšil model diskriminace (C statistika zvýšil nepatrně z 0,60 na 0,61). Ačkoli kontinuální NRI bylo 7,6%, IDI bylo pouze 1,2%; kategorické NRI nebylo hlášeno.,10.

Naše zpráva záloh znalosti na toto téma na několika frontách: (1) Tím, že omezí pacientů ve věku >65 let (kteří již mají 1 zdvih rizikový faktor na základě věku), jsme schopni hodnotit výkon CHA2DS2-VASc v širší věkové rozmezí a zdravotní stav (2) výpočetní kategorické NRI pomocí klinicky významné šortky—spíše než jen neustálé NRI—můžeme vyhodnotit, zda přidání rasa/etnikum by se přeložit do smysluplné změny v klinické řízení., V souladu se studií Kabra et al,10 zjistili jsme, že výskyt IS nebo TIA byl vyšší u černochů ve srovnání s hispánskými a Nehispánskými bílými. Podobně jsme pozorovali, že přidání proměnné rasa / etnicita nezlepšilo modelovou diskriminaci skóre CHA2DS2-VASc. A co je nejdůležitější, i když jsme zaznamenali podobný kontinuální NRI (4.5%), naše kategorické NRI nebyl klinicky významný (-4.5%).

je třeba poznamenat několik omezení., Za prvé, studie je založena na administrativních údajích, které jsou náchylné k Pod nebo překódování a postrádají validaci výsledku a diagnózy v klinických studiích a registrech. Databáze administrativních nároků se však více podobá populaci pacientů v reálném světě než klinická studie, která obvykle zapisuje vysoce vybrané pacienty. Za druhé, údaje o rase / etnicitě byly přičteny přibližně dvěma třetinám pacientů. Tato metoda imputace však měla 97% specifičnost a 71% PPV pro odhad rasy černých jedinců.,12 údaje o PPV pro hispánské pacienty však nebyly k dispozici. Kromě toho, ≈8% z celkové populace pacientů byly vyloučeny, protože neznámé rasy/etnicity informace, protože rasa/etnicita nemohla být přiřazena imputace algoritmus, nebo byly přidány do sada dat po přičtení byla provedena. Naše analýza předpojatosti opravující potenciální misclasifikaci rasy / etnicity zvýšila sílu spojení mezi rasou / etnicitou a rizikem mrtvice. Proto by měly být provedeny budoucí studie s platnějšími informacemi o rase/etnicitě., Za třetí, kvůli malému počtu, nebyli jsme schopni vyhodnotit Asiatů nebo tichomořských ostrovanů. Konečně, údaje na podporu zvýšeného rizika mrtvice u černochů s AF ve srovnání s bílými jsou observační, 5-9 a neexistují žádná jasně definovaná biologická vysvětlení nebo mechanismy. Proto je zapotřebí více výzkumu, než zvážíme doporučení antikoagulační terapie založené na rasových/etnických informacích.,

Shrnutí

Naše zpráva—na základě velké administrativní nároky na databáze—poskytuje důkaz, že prediktivní schopnost CHA2DS2-VASc skóre pro JE nebo TIA u pacientů s AF je srovnatelná mezi bělochy, černochy a Hispánci. Dokud tedy nebudeme mít rafinovanější nástroj než skóre CHA2DS2-VASc, měl by být tento nástroj použit k stratifikaci rizika Af-related IS u černochů a Hispánců. Protože přidání race / etnicity proměnné ke skóre CHA2DS2-VASc nezlepšuje předpověď mrtvice, pokračuje snaha identifikovat nové faktory, které zlepší předpověď mrtvice.,

poznámky pod čarou