Dát Svíčky Šanci
V téměř 40 let implantací punctal zátky pro suché oční onemocnění (DED) a ostatní povrch oka poruchy, postoje k zařízení kolísal od extrémní popularity na všeobecné odmítnutí. Když jsme se naposledy zabývali punktální okluzí před 10 lety, hodnocení literatury—a naše vlastní—bylo smíšené., Když jsme nakonec obhajoval pro rozumné využívání punctal svíčky, bylo to převážně u pacientů se středně těžkou až těžkou DED, kteří neměli adekvátně reagovat na mazání terapie a lokální imunomodulátory, jako je Restasis (cyklosporin 0,05%, Allergan).,
Jsme zopakoval zprávu Dysfunkční Trhat Syndrom Study Group, která dospěla k závěru, že „punctal zástrčky by mohlo mít za následek retenci pro-zánětlivých trhat komponent na povrch oka a mohou zvýšit poškození očního povrchu, urychlit proces nemoci, a produkují větší nepohodlí pro pacienta,“ a „léčit zánětlivý stav před ucpání slzného odvodnění s punctal svíčky.,“1 kromě toho, naše názory se odráží ty nejvíce komplexní posouzení DED a řízení v té době, zprávy Slzného Filmu a Očního Povrchu Společnosti Mezinárodní Suchého Oka Workshop (ROSA).2
Jako David Sackett, považovaný za otce medicíny založené na důkazech, kdysi proslule řekl: „Polovina z toho, co se budete učit na zdravotnické škole bude prokázáno, že být buď mrtvý, nesprávné nebo zastaralé v průběhu pěti let od ukončení studia; problém je, že nikdo ti nemůže říct, která polovina.,“I když rádi věříme, že naše formované názory jsou odolné proti bodům a rozbití, čas a další studie nás často dokazují jako nesprávné. Může to být docela ponižující zkušenost, když si o několik let později přečtete vlastní práci a uvědomíte si, že s ní naprosto nesouhlasíte.
Punktální zátky, jako je tento, lze dnes použít v širším spektru pacientů než před deseti lety. Klikněte na obrázek pro zvětšení.
nová zjištění
v nedávné zprávě tfos DEWS II autoři readdressed otázku zánětu a punktální okluze., „Použití punctal okluze v přítomnosti oční zánět povrchu je kontroverzní, protože, teoreticky, okluze slzných odliv by mohl prodloužit přítomnost prozánětlivých cytokinů na povrch oka,“ píše. „Nicméně, nedávná studie ukazuje, že punctal okluze v 29 jedinců se středně těžkou DED dobu tří týdnů mělo za následek snížení rohovky, barvení fluoresceinem a skóre příznaků, a to bez zvýšení cytokinů nebo matrix metaloproteinázy-9 úrovní, zpochybňování, zda cytokinů úrovně by nutně zvýšit s punctal okluze přes krátkou dobu používání.,“3
odkazované studii, ve které více než 400 roztrhat proteiny byly analyzovány z jedinců se středně DED, také zjistil, že některé diagnostické rysy byly prediktivní větší úspěch s punctal okluze.4,5 obecně bylo zjištěno, že pacienti s nižším skóre Schirmerova testu na začátku léčby mají příznivější odpověď na slzný protein než pacienti s vyšším skóre před vložením zástrčky.5
Další nedávná studie také zkoumala subjektivní a objektivní opatření před a po punctal plug vložení do 45 pacientů s vodným nedostatkem suchého oka onemocnění.,6 Vědci zjistili, že zavedení punctal svíčky za následek statisticky významné zlepšení: (1) symptom skóre (měřeno Ocular Surface Disease Index); (2) trhat objem (měřeno přes Schirmer ‚ s test); (3) fluorescein trhat rozchodu čas; (4) vzor rohovky, barvení fluoresceinem; (5) citlivost rohovky; a (6) spojivkového dojem cytologické rysy.6 došlo také ke snížení závislosti na umělém použití slz u subjektů.,6 Tak jasně, novější důkazy naznačují, že punctal okluze mohou poskytnout výraznou výhodu pro pacienty s DED, a to jak s ohledem na klinické příznaky a symptomy, jakož i slzu chemie složení. Řízení a Terapie Podvýboru TFOS ROSA II je stanoveno, že punctal okluze může být uveden v „jakékoli podmínky, které by měly prospěch z vodných retence na povrchu oka“ (Tabulka 1).3
Tabulka 1., TFOS ROSA II Označení pro Punctal Okluze Therapy3
- Symptomatická nošení kontaktních čoček
- Suché oko spojené s refrakční chirurgie
- Vodný nedostatkem suchého oka, sekundární k systémové onemocnění (například sjögrenův syndrom)
- Suché oko spojené s rychlým tear break-up čas,
- Systémové léky, které snižují produkce slz (např.,, antihistaminika, antidepresiva)
- Víko obrna nebo víko uzavření abnormality
- Vynikající limbický keratokonjunktivitidy
- Jakékoliv nepravidelnosti rohovky nebo zjizvení, které ovlivňuje slzný stability
- Toxické epitheliopathy
Upgrade Zařízení
Jeden aspekt punctal okluze, že byl opravdu nejsou řešeny důkladně v ROSA II byla zpráva, že plug design a materiál, zejména s ohledem na vstřebatelné intracanalicular svíčky. Nejdříve absorbovatelné nebo“ dočasné “ zátky byly složeny výhradně z kolagenu., Ty mohou trvat kdekoli od dvou do 10 dnů po implantaci, v závislosti na velikosti zástrčky a jednotlivého pacienta.7 Tyto svíčky jsou ideální pro správu dočasné povrchu problematiky a jsou diagnosticky užitečné, protože pomáhají určit, zda punctal okluze a dlouhodobé svíčky bude dobře snášena.
dlouhodobé vstřebatelné zátky se skládají ze syntetických polymerů, které se rozpouštějí pomaleji než kolagen, trvající dva až šest měsíců., Materiály používané při výrobě těchto zátek zahrnují kopolymer kyseliny glykolové / trimethylenkarbonátu, PCL (Δ-kaprolakton/L-laktidový kopolymer) a polydioxanon.7 Zatímco mnoho z těchto produktů je komerčně dostupných ve Spojených státech, recenzovaná literatura je zcela bez výzkumu zahrnujícího tato zařízení. Primární výhodou tohoto designu se zdá být úplný nedostatek podráždění víčka, které mohou být zaznamenány se silikonovými punktálními zátkami., Navíc, protože se materiál během několika měsíců zcela rozpouští, předpokládaná pravděpodobnost sekundární infekce a zánětu je nízká.
dalším aspektem punktální okluze, který je často přehlížen, je použití perforovaných punktálních zátek, někdy označovaných jako „částečné okludery“ nebo “ regulátory průtoku.“Jejich konstrukce zahrnuje otevřený vnitřní kanál, který je o 0,2 mm až 0,3 mm užší než šířka hřídele zástrčky.,8 primární indikace pro použití děrovaná je slzení, zda se setkali po vložení konvenční plug nebo související se získaným punctal stenóza.
Klinické studie ukazují, že použití těchto zařízení eliminuje slzení u 84% pacientů.9-11 Faktory, které mohou omezit úspěch patří přítomnost nespravované blefaritida a zvýšil věk pacienta, která může být spojena s více závažné horizontální víko laxnost a špatné víko-globe apozici.,10
praktikující optometristy se mohou stále zdráhat používat punktální zátky pro pacienty s onemocněním očního povrchu, s výjimkou závažných případů, kdy všechny ostatní léčby selhaly. Naše současné chápání však naznačuje, že tato filozofie je zastaralá. Spolu s mnoha novými a vzrušujícími terapiemi, které máme v roce 2018, zůstává ochrana slz důležitým krokem při řízení našich pacientů se suchým okem. Punktální zátky si zaslouží druhou šanci.
zveřejnění: Dr. Kabat je konzultant/poradce pro Lacrivera a Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Dysfunkční studijní skupina slzného syndromu. Dysfunkční slzný syndrom: přístup delphi k doporučením léčby. Rohovka. 2006;25(8):900-7.
2. Řízení a léčba onemocnění suchého oka: zpráva Podvýboru pro řízení a terapii mezinárodního Workshopu pro suché oči (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. Tfos DEWS II management and therapy report. Ocul Surf. 2017 července;15(3): 575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Účinky punktální okluze na klinické příznaky a příznaky a na hladiny slzného cytokinu u pacientů se suchým okem., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Účinky punktální okluze na globální slzné proteiny u pacientů se suchým okem. Ocul Surf. 2017 říjen; 15(4): 736-741.
6. Řekl jsem, Farag mě, Abdulla TM, et al. Citlivost rohovky, zdraví očního povrchu a stabilita slzného filmu po punctal plug terapii suchého oka s nedostatkem vody. Int J Oftalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Komplexní přehled literatury o stávající punctal zátky pro správu suché oční onemocnění. J Oftalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman h. perforovaná punktální zátka při léčbě částečné punktální stenózy. Optometrie. 2003 Aug;74(8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. dlouhodobá úspěšnost perforované punctal svíčky v řízení získal punctal stenóza. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(5):399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. účinek perforovaných punktálních zátek při řízení získané punktální stenózy. Jandač 2013;24(5):1628-30.
11. Ozgur NEBO, Akcay L, Tutas N, Karadag O Řízení získala punctal stenóza s perforovaným punctal svíčky. Saudi J., 2015;29(3):205-9.