Důsledky Chorioamnionitis: Předčasný Porod, a vliv na Rozvoj
Abstrakt
Předčasný porod je hlavní příčinou perinatální mortality a dlouhodobé morbidity. Chorioamnionitida je častou příčinou předčasného porodu. Klinické chorioamnionitis, která se vyznačuje mateřské horečky, leukocytózy, tachykardie, citlivost dělohy a předčasný odtok plodové vody, je méně časté než subklinické/histologické chorioamnionitis, která je asymptomatická a definován zánět chorion, amnion, a placenty., Chorioamnionitida je často spojena s fetální zánětlivou odpovědí. Syndrom fetální zánětlivé odpovědi (FIRS) je definován zvýšenými systémovými zánětlivými koncentracemi cytokinů, funisitidou a vaskulitidou plodu. Klinické a epidemiologické studie prokázaly, že jedle vedou ke špatným kardiorespiračním, neurologickým a renálním výsledkům. Tato pozorování jsou dále podporována experimentálními studiemi, které zlepšily naše porozumění mechanismům odpovědným za tyto výsledky., Tento dokument popisuje klinické a experimentální studie, které zlepšily naše současné pochopení mechanismů zodpovědných za chorioamnionitis-indukovaný předčasný porod a zkoumá buněčné a fyziologické mechanismy, z nichž chudí kardiorespirační, nervové, oční sítnice a ledvin výsledky pozorované u předčasně narozených dětí vystaveny chorioamnionitis.
1. Předčasný Porod
Předčasný porod představuje velkou výzvu pro perinatální medicínu, což přispívá k více než 70% perinatální úmrtnosti ve vyspělých zemích (s výjimkou úmrtí souvisejících s vrozenými vadami) ., Kojenci, kteří přežijí předčasný porod, častěji trpí kardiorespiračními problémy, mentální retardací, mozkovou obrnou a zhoršením zraku a sluchu ve srovnání s kojenci narozenými v termínu .
předčasný porod je podkategorizován podle gestačního věku při porodu: předčasně narozené děti jsou dodávány před 37 dokončenými týdny těhotenství. Pozdní předčasný porod zahrnuje kojence dodané mezi 34 a 36 týdny a 6 dny těhotenství. Středně předčasně narozených kojenců vydal mezi 32 a 33 týdnech a 6 dnech těhotenství ., Kojenci narození velmi předčasně jsou dodávány před 32 dokončených týdnů; a děti narozené extrémně předčasný jsou dodávány před 28 dokončených týdnů těhotenství .
Přežití extrémně předčasně narozených dětí se zlepšila v průběhu posledních desetiletí, se na prahu životaschopnosti (definována jako gestační věk, ve kterém 50% dětí přežít), spadající do méně než 24 týdnů ., Zlepšení přežití je přímým důsledkem pokrok v perinatální péči, které zahrnují použití předporodní glukokortikoidy pro předčasné zrání fetálních orgánů, poporodní povrchově aktivní terapie pro optimalizaci funkce plic, a použití méně poškozující neonatální resuscitační strategie jako kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách a úroveň nepůsobící újmu, pozitivní tlaková ventilace .
výskyt předčasného porodu ve vyspělých zemích se pohybuje od 7.,6 až 12% všech porodů , zatímco v mnoha zemích s nízkými až středními příjmy je výskyt předčasných porodů ≥15% všech porodů : alarmující je, že výskyt stále roste . Světová zdravotnická organizace odhaduje, že celosvětově je 15 milionů předčasných porodů a 1 milion přímých úmrtí ročně .
údaje ze Spojených států naznačují , že roční náklady na novorozeneckou péči o předčasně narozené děti jsou ~us$6 miliard ročně, zatímco odhadovaný společenský ekonomický dopad je ~us$26.6 miliardy ., Náklady na péči o jednotlivé kojence se liší podle jejich gestačního věku, přičemž péče o extrémně předčasně narozené dítě dosahuje ~US$250,000 .
1.1. Etiologie Předčasného Porodu
Nitroděložní zánět nejčastěji prezentuje jako chorioamnionitis, která je definována jako zánět (způsobené obvykle bakteriální infekce), chorion, amnion, a placenty. Intrauterinní zánět je jedním z nejběžnějších předchůdců předčasného porodu .,
výskyt intrauterinního zánětu je nepřímo spojen s gestačním věkem, takže se podílí na většině extrémně předčasných porodů a 16% předčasných porodů po 34 týdnech . Mikrobiologické studie naznačují, že intrauterinní zánět je spojen s přibližně 25-40% všech předčasných porodů . To bude pravděpodobně konzervativní odhad kvůli obtížím spojeným s detekcí chorioamnionitidy pomocí konvenčních kulturních technik .
1.2., Chorioamnionitis
Chorioamnionitis se může projevit jako klinický stav definován mateřské horečky, leukocytózy, tachykardie, citlivost dělohy a předčasný odtok plodové vody . Diagnóza klinické chorioamnionitidy se nejčastěji provádí během porodu v blízkosti nebo v termínu. Vysoce virulentní organismy pravděpodobně způsobují klinickou chorioamnionitidu . Před 30 týdnů těhotenství, klinické chorioamnionitis je obvykle diagnostikována po pokusu oddálit předčasný porod nebo předčasný delší prasknutí plodových obalů .,
Případně, chorioamnionitis mohou být subklinické, která je považována za nejčastější projev a je definována histologicky zánětem chorion, amnion, a placenty . Histologická chorioamnionitida je spojena s organismy považovanými za nízkou virulenci. Dodávky před 30 týdny těhotenství jsou obvykle spojeny s histologickou chorioamnionitidou . Histologické diagnózy dochází po porodu a je založený na semikvantitativní posouzení zánětlivých buněk v chorioamniotic membrány, pupeční šňůru (v průřezu), a placentární disk., V literatuře však existuje variabilita hodnotících kritérií pro diagnostiku histologické chorioamnionitidy . To může ovlivnit výsledky studií histologické chorioamnionitidy, předčasného porodu a výsledků.
většina plodů vystavených chorioamnionitidě vyvine systémovou zánětlivou odpověď známou jako syndrom zánětlivé odpovědi plodu (FIRS) . To je způsobeno tím, že plod je v přímém kontaktu s infikovanou plodovou tekutinou a/nebo přenosem zánětlivých buněk z uteroplacentárního oběhu., Jedle mohou být samy o sobě klasifikovány jako klinické nebo subklinické. Klinické jedle jsou definovány fetální plazmou >11 pg/mL , zatímco subklinické jedle jsou histologicky definovány funisitidou a vaskulitidou plodu .
1.3. Zvířecí Modely Chorioamnionitis/Nitroděložní Zánět
Nitroděložní zánět může být produkován v experimentální zvířata vystavením plodu na lipopolysacharid (LPS), odvozena od vnější buněčné stěny gram-negativních bakterií., LPS je schopen vyvolat zánětlivou kaskádu (která je dominantním rysem klinické a subklinické chorioamnionitidy) v nepřítomnosti bakteriální infekce.
Intrakervikální podávání LPS těhotným potkanům a králíkům bylo použito k modelování klinické chorioamnionitidy . Injekce LPS do děložního čípku způsobuje vysoce kvalitní placentární zánět spojený s mateřskou systémovou zánětlivou odpovědí, která se rozšiřuje na plod a způsobuje mírné až vysoké míry ztráty plodu ., Důsledky této experimentální intervence napodobují nejzávažnější formy klinické chorioamnionitidy.
jiné modely klinické chorioamnionitidy zahrnují intravenózní a intraperitoneální podávání LPS těhotným zvířatům. Intra-venózní podávání LPS těhotným ovcím způsobuje mateřskou pyrexii, septikémii a zvýšenou kontraktilitu dělohy . Účinky na plod zahrnují systémový zánět, zvýšené hladiny kortizolu v séru, předčasné podání a smrt ., Přímé intravenózní podání LPS plodovým ovcím způsobuje vysoce kvalitní jedle, které mají za následek téměř 50% předčasnou úmrtnost . U myší způsobuje intravenózní expozice LPS u matek systémový a placentární zánět a změněnou placentární vaskulární funkci . Zánik plodu v důsledku podávání LPS těhotným myším je závislý na dávce .
intraperitoneální injekce LPS těhotným hlodavcům vyvolává systémovou zánětlivou odpověď matky, která způsobuje placentární zánět , jedle a v některých případech i smrt plodu ., Zajímavé je, že krysy se zdají být odolnější vůči předčasnému porodu vyvolanému zánětem než myši .
u ovcí, králíků a hlodavců může být subklinická chorioamnionitida/intrauterinní zánět vyvolána injekcí LPS do amniotické dutiny . To nepředstavuje klinické příznaky u těhotných zvířat a způsobuje jedle nízkého stupně, které jsou obvykle tolerovány bez zániku plodu .
1.4. Mikrobiální Invaze do Amniální Dutiny
Mikroflóry může napadnout plodové dutiny přes několik cest, nastínil dříve ., Nejběžnější způsob invaze zahrnuje mikroby stoupající z pochvy a/nebo děložního čípku, což vede k počáteční omezené invazi amniotické dutiny. Mikroby proliferují v plodové vodě a následně napadají amnion. V závažných případech může dojít k choriodeciduální invazi . Mikrobiální invaze amniotické dutiny tak předchází rozšířené infekci chorioamniotických membrán., Jiné druhy mikrobiální invaze do amniální dutiny patří kontaminace během invazivní porodnické postupy, jako je amniocentéza nebo choriových klků odběru vzorků; haematogenous šíření prostřednictvím placenty; a retrográdní invaze z peritoneální dutiny přes vejcovody.
Tradičně, mikroorganismy nejčastěji spojena s infekce amniové dutiny byly druhů Ureaplasma a Mycoplasma, jako jsou Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, a Mycoplasma hominis ., Vzhledem k nedávnému pokroku v mikrobiální detekci je nyní rozsah mikrobiálních kolonií v amniotické dutině považován za rozmanitější. Fusobacterium, Sneathia, a Leptotrichia byly identifikovány jako nové a vysoce převládající bakteriální předchůdců chorioamnionitis . Kromě toho existuje výrazný rozdíl v prevalenci / distribuci bakteriálních taxonů mezi ženami, které dodávají předčasně s neporušenými membránami, oproti ženám, které předčasně porodí s předčasným prasknutím membrán .,
zatímco existuje široká škála údajů popisujících úlohu bakteriální invaze intrauterinního prostoru při předčasném porodu, údaje popisující roli virů a hub při předčasném porodu jsou omezené. Existují určité důkazy prokazující virovou a houbovou invazi amniotické dutiny v patogenezi intrauterinního zánětu. Konkrétně byly ve vzorcích plodové vody detekovány cytomegalovirus, parvovirus, adenovirus a houbový fenotyp Candida albicans . Existují údaje, které naznačují, že těhotné ženy s virem hepatitidy B jsou vystaveny zvýšenému riziku předčasného porodu ., Intrauterinní injekce kyseliny polyinosin-cytidylové (Poly i: C), virového mimetika , způsobuje předčasný porod u hlodavců, zatímco u ovcí nebyly pozorovány žádné účinky intra-amniotického Poly i:c .
1.5. Chorioamnionitida způsobuje zánětlivou kaskádu, která vede k předčasnému porodu
předčasný porod může být důsledkem fetální a/nebo mateřské odpovědi na chorioamnionitidu. Bakterie, které se do choriodecidual místo vydání endotoxiny a exotoxiny, které jsou uznány Toll-like receptory (TLRs) na povrchu leukocytů, a dendritické, epitelu a buňky trofoblastu ., Tím se aktivuje transkripční faktory NF-kB, AP-1 a STAT které produkují cytokiny a chemokines jako je interleukin (IL)-6, IL-1α, IL-1β, IL-8, a tumor nekrotizující faktor-α (TNF α) v decidua a plodových obalů . Zánětlivé cytokiny stimulují produkci prostaglandinů a zahájit chemotaxe neutrofilů, infiltrace a aktivace, což vede k syntéze a uvolnění metaloproteinas . Prostaglandiny stimulují kontrakce dělohy, zatímco metaloproteázy způsobují dozrávání děložního hrdla a degradují chorioamniotické membrány, což způsobuje jejich prasknutí .,
Prostaglandiny produkované v amnion jsou obvykle inaktivován prostaglandinů dehydrogenázy vydané choriových tkáně, čímž se zabrání prostaglandinů dosažení myometria a způsobuje děložní kontrakce . Infekce chorion inhibuje aktivitu prostaglandinů dehydrogenázy, což prostaglandinů dosáhnout myometria a vyvolat předčasné stahy .
u lidských těhotenství postižených chorioamnionitidou FIRS zvyšuje produkci hormonu uvolňujícího kortikotrofin (CRH) jak z fetálního hypotalamu, tak z placenty ., Zvýšená CRH způsobuje, že fetální nadledviny zvyšují produkci kortizolu, což stimuluje syntézu placentálního prostaglandinu a myometriální kontraktilitu . Ve studiích s použitím ovčího modelu histologické chorioamnionitidy, který vykazuje mnoho charakteristik lidského stavu, Nitsos et al. ukázalo se, že zvýšení hladin kortizolu plodu je minimální a je nepravděpodobné, že by ovlivnilo vývoj plodu.
1.6., Chorioamnionitis Postihuje Více Orgánových Systémů
Chorioamnionitis, spolu s spojené JEDLE, je předchůdce předčasného práce a hlavní příčinou neonatální morbidity . Důsledky intrauterinního zánětu na fetální a novorozenecké kardiopulmonální, mozkové a renální systémy jsou popsány v následujících částech.
1.6.1. Srdce
důkazy od lidí a experimentální modely chorioamnionitidy naznačují, že intrauterinní zánět má za následek abnormální srdeční funkci plodu., U lidí, nitroděložní zánět byl spojen se zvýšeným levé komory soulad/dilatace ; to je myšlenka být kompenzační mechanismus pro udržení levé komory výstup a je běžně pozorována u dospělých pacientů s sepse . Lidských novorozenců narozených po expozici k zánětu/infekce v děloze vykazují sníženou střední a diastolický krevní tlak, účinky, které mohou přispívat ke zvýšenému výskytu periventrikulární leukomalacie a dětskou mozkovou obrnou u novorozenců vystavených chorioamnionitis v děloze .,
tato klinická pozorování jsou podporována studiemi na zvířatech, které prokázaly sníženou rychlost průtoku krve aorty u potkanů plodu po intrakervikálním podání LPS těhotným přehradám . U fetálních myší intra-amniotická expozice LPS způsobila zánět a zhoršenou kontraktilitu a relaxaci tkáně myokardu . Zvýšené srdeční zatížení a snížený srdeční výdej byly také pozorovány u plodových myší po podání LPS matky . Abdulkadir et al., prokázalo se, že chorioamnionitida vyvolaná intrakervikální expozicí LPS způsobila snížení srdeční frekvence u novorozených mláďat potkanů. Studie in vitro prokázaly, že léčba nezralých kardiomyocytů LPS po dobu 72 hodin stimulovala produkci zánětlivých molekul v kardiomyocytech a způsobila ztrátu kardiomyocytů, která byla reverzibilní s inhibicí NF-kB . Souhrnně tyto studie naznačují, že vystavení zánětu in utero nejen zhoršuje srdeční funkci, ale může také zhoršit vývoj myokardu s pravděpodobnými dlouhodobými škodlivými důsledky., Vzhledem k důkazům ze studií na lidech a zvířatech je zaručeno vyšetřování dlouhodobých kardiovaskulárních důsledků expozice intrauterinnímu zánětu.
1.6.2. Plíce
v roce 1996, Watterberg et al. prokázalo se, že děti vystavené chorioamnionitidě měly snížené riziko vzniku syndromu respirační tísně (RDS) a zvýšené riziko bronchopulmonální dysplazie (BPD). RDS je způsobena především nedostatkem plicní povrchově aktivní látky a její výskyt je nepřímo spojen s gestačním věkem při porodu ., Vyznačuje se tachypnoe, zatažením hrudní stěny, cyanózou a vzhledu hrudníku na rentgenovém snímku .
BPD je definována jako potřeba doplňkového kyslíku po jednom měsíci postnatálního věku a je nejčastěji pozorována u extrémně předčasně narozených dětí . BPD je charakterizován tím, poruchou prokrvení a alveolarization rozvojových plic, přičemž plicní mikrovaskulární angiogeneze je narušena a plicních sklípků jsou v menším počtu a větší velikosti ., Zvýšené riziko BPD u předčasně narozených novorozenců vystavených chorioamnionitidě může být zprostředkováno jinými postnatálními událostmi, jako je mechanická ventilace a expozice kyslíku .
od počátečního popisu Watterberg et al. klinické údaje se shromáždily, aby prokázaly, že vztah mezi chorioamnionitidou, RDS a BPD je složitější, než bylo původně popsáno. Byl et al., prokázal, že děti s diagnózou chorioamnionitis a JEDLE, měli zvýšené riziko vzniku RDS a jsou méně citlivé na povrchově aktivní léčby ve srovnání s kojenci diagnostikován s chorioamnionitis ale bez JEDLE. Naproti tomu děti s diagnózou chorioamnionitidy, ale bez doprovodných jedlí, měly méně závažné RDS než kojenci, kteří nebyli vystaveni chorioamnionitidě., Nedávné studie nebyly schopny prokázat, nezávislé sdružení mezi chorioamnionitis a rozvoj BPD u předčasně narozených dětí , pravděpodobně kvůli složité řadu prenatální zánětlivé podněty a jejich interakce s ventilační řízení novorozenců .studie na zvířatech
jasně ukazují, že vývoj plic plodu je změněn intrauterinním zánětem. U potkanů, intra-plodová správy zánětlivých cytokinů, jako jsou IL-6 a IL-8 se zvyšuje expresi messenger RNA pro povrchově aktivní proteiny (SP) A, B, a C ve fetální plíce ., Zvýšení surfaktant proteinu produkce je myšlenka být spojena s nárůstem typu 2, alveolární epiteliální buňky, protože in vivo a in vitro studie fetální myších ukazují, že intra-plodová LPS zvýšení expozice typu 2, alveolární epiteliální buňky čísla . U králíků a ovcí byla provedena důsledná pozorování, přičemž intra-amniotická nebo intratracheální injekce IL-1α nebo LPS vedla ke zvýšené expresi mRNA SP-A A-B ve plodových plicích ., Nedávno jsme prokázali, že fetální plicní reakce na intrauterinní zánět je zprostředkována alespoň částečně prostaglandiny .
u ovcí způsobuje intrauterinní zánět plicní zánět se zvýšenými hladinami mRNA zánětlivých cytokinů IL-1β, IL-6 a IL-8 a chemokinů IP-10 a MIG během 24 hodin ., Snížená exprese mikrovaskulární markery (vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), VEGF receptor 2, endoteliální syntáza oxidu dusnatého (eNOS), protein tyrosin kinázy receptoru (Tie-2), a krevních destiček endoteliální buňky adhezní molekuly (PECAM)) se vyskytuje mezi 1 a 4 dny po LPS expozice .
změny vyvolané zánětem ve vývoji plicních cév plodu zahrnují hypertrofii hladkého svalstva a ukládání kolagenu v adventiciální vrstvě arteriol plicní rezistence ., Nedávno jsme mohli pozorovat, že tyto změny plicních cév jsou spojeny se zvýšením plicní cévní rezistence a následné snížení plicní průtok krve v plodu ve 2. a 4 dní, v tomto pořadí, po intra-plodová LPS expozice .
Strukturální přestavby vzdušného prostoru nastane 7 dní po intra-plodová injekce LPS u ovcí, což má za následek přítomnost méně a větších plicních sklípků (20% snížení alveolární počtu a 30% zvýšení alveolární objem), a řídnutí alveolární epitelové vrstvy .,
jedním z postnatálních důsledků vaskulární remodelace plodových plic vyvolané zánětem je přetrvávající plicní hypertenze novorozence (PPHN). Tento stav je charakterizován zvýšenou odolností proti plicní průtok krve a zprava doleva posun přes foramen ovale (FO) a ductus arteriosus (DA), což vede ke snížení levé komory výstup . PPHN zvyšuje riziko BPD a hypoxémie, ale je také zvýšena BPD ., Předčasně narozených jehňat vystavena jediná injekce intra-plodová LPS 7 dní před porodem ukázala zvýšená plicní cévní rezistence a pravý-k-levé posunovací krve přes DA do 30 minut po porodu . LPS expozice 2 nebo 4 dny před dodáním nemá takový hluboký dopad na plicní hemodynamiky předčasně narozených jehňat, což naznačuje, že plný rozsah remodelace cév nenapadlo ., Vzhledem k plicní cévní a remodelace alveolární prokázána v plodu jehňata vystaveny uvnitř plodové LPS , kauzální souvislost mezi chorioamnionitis, BPD, a PPHN se stává stále více zřejmé.
1.6.3. Mozek
předčasně narozených dětí, perinatální poškození mozku je hlavní příčinou vývojové zpoždění a celoživotní neurologické postižení jako jsou mentální retardace, mozková obrna, a učení a poruchy chování . V USA se odhaduje celoživotní náklady pro osoby, které se s mentální retardací je $51,2 miliardy a $11,5 miliardy pro osoby narozené s dětskou mozkovou obrnou ., Existují robustní epidemiologické důkazy, které spojují perinatální poranění mozku, zejména mozkovou obrnu, periventrikulární leukomalacii a intraventrikulární krvácení s intrauterinním zánětem . Bylo prokázáno, že expozice histologické chorioamnionitidě v kombinaci se zhoršenou placentární perfuzí zvyšuje riziko špatných neurologických a neurokognitivních výsledků ve věku 2 let u dětí narozených velmi předčasně . Podobná pozorování byla provedena ve věku 8 let u dětí vystavených těžké histologické chorioamnionitidě ., Histologická chorioamnionitida je také spojena se zvýšeným výskytem zpoždění řeči a ztráty sluchu v 18 měsících opraveného věku u kojenců narozených velmi předčasně . Kromě toho byla histologická chorioamnionitida způsobená bakteriální a virovou infekcí spojena se zvýšeným rizikem poruch autistického spektra a schizofrenie . Nedávná práce naznačuje, že přetrvávající zánět je zodpovědný za fenotypové abnormality pozorované u autismu, zatímco latentní zánětlivý proces v děloze se zdá být zodpovědný za abnormality mozku specifické pro schizofrenii a chování .,
řada klinických studií identifikovala potenciální mechanismy pro asociace mezi chorioamnionitidou a nepříznivými neurologickými výsledky. Přímý vliv na imunitní aktivace svědčí studie, které ukazují, že nitroděložní zánět je spojen s difuzní bílou hmotu zranění v mozku předčasně narozených novorozenců, v důsledku aktivace systémové zánětlivé kaskády .
chorioamnionitida byla spojena se zhoršenou srdeční funkcí plodu a novorozence, což může ohrozit průtok krve mozkem., Nižší krevní tlaky a vyšší koncentrace zánětlivých mediátorů byly prokázány v systémovém oběhu u kojenců s velmi nízkou porodní hmotností vystavených chorioamnionitidě . Yanowitz et al. prokázalo se, že dodávka mozkového kyslíku se mění u předčasně narozených dětí vystavených chorioamnionitidě. Tato pozorování naznačují, že průtok krve mozkem a/nebo autoregulace průtoku krve mozkem je narušena u dětí narozených po expozici chorioamnionitis.,
zhoršená cerebrální AUTOREGULACE je považována za jednoho z hlavních přispěvatelů k poškození mozku u předčasně narozeného novorozence a byla dříve prokázána u předčasně narozených dětí během prvních 120 hodin po narození . Porucha mozkové autoregulace může být častější u novorozenců narozených po vystavení nitroděložní zánět ; existují však pouze omezené údaje, které přímo podporují toto tvrzení.
údaje z pokusů na zvířatech jsou v souladu s lidskými studiemi, které ukazují účinky intrauterinního zánětu na vyvíjející se mozek., Králičí mláďata vystavena jednoho intra-plodová vstřikování E. coli ukázala, periventrikulární léze dokumentovány ve formě karyorrhexis (jaderná fragmentace) gliových buněk a sníženou hustotu a dezorganizace bílé hmoty . U ovcí plodu vedlo chronické podávání intra-amniotických LPS odvozených od E. coli k poškození subkortikální bílé hmoty ve formě astrocytózy a snížení počtu oligodendrocytů . Intravenózní podávání LPS plodovým jehňatům způsobilo difúzní poškození a fokální PVL v bílé hmotě ., U potomků těhotných potkanů vystavených jediné intraperitoneální injekci LPS byl pozorován pokles myelinace, potenciálně v důsledku sníženého počtu a/nebo funkce oligodendrocytů .
Nedávné experimenty zkoumající účinek nitroděložního zánětu v mozkové hemodynamiky prokázaly, že během 15 minut po porodu krční arteriální průtok krve a tlaku jsou zvýšené u předčasně narozených jehňat 2 dny po LPS expozice . Navíc bylo prokázáno, že karotický arteriální tlak se zvyšuje 1 hodinu po předčasném porodu jehňat 7 dní po expozici LPS ., Takové poruchy mozkové hemodynamiky mohou zvýšit náchylnost k poškození mozku u předčasně narozeného novorozence.
Jsme prokázali zvýšení zánětlivé cytokinové mRNA výraz v periventrikulární a subkortikální bílé hmoty a periventrikulární poškození cév a krvácení, 48 až 96 hodin po expozici na intra-plodová LPS , a zvýšená mozková perfuze po 4. a 5 dní u předčasně narozených plodu ovce ., Toto zjištění je v souladu s pozorováním, že mozkové DO2 je vyšší u předčasně narozených plodu ovce vystaveny uvnitř plodové LPS, což naznačuje zvýšené mozkové metabolické poptávky před narozením .
zánětlivé cytokiny uvolněné během intrauterinního zánětu byly navrženy jako možná příčina poškození mozku pozorovaného ve studiích na zvířatech ., Potenciální mechanismy zánětlivých cytokinů vyvolané poškození mozku, zahrnují následující:(1)přímý účinek na mozkových cévách, což způsobuje mozkové hypoperfuze a ischemie , (2)aktivace krevního coagulators což v kapilární trombózy a nekrózy bílé hmoty ,(3)aktivace mikroglie, což způsobuje přímý toxický účinek na oligodendrocytů a myelinu prostřednictvím microglial výroby proinfammatory cytokiny, neuronální ztráty a poškození neuronální vedení ., Microglial aktivace také generuje volné radikály, které způsobují smrt nezralých oligodendrocytů , (4)zvýšenou propustností hematoencefalickou bariérou, což umožňuje přímý průchod mikrobiální produkty a cytokinů do mozkové tkáně .
1.6.4. Retina
nedávné důkazy naznačují souvislost mezi chorioamnionitidou a retinopatií nedonošenosti (ROP). Vyšší míra ROP byla prokázána u kojenců narozených matkám s histologickou a klinickou chorioamnionitidou ve vztahu k matkám bez chorioamnionitidy ., Chorioamnionitis a doprovodné fetální zánětlivé odpovědi syndrom může zvýšit riziko ROP přímo senzibilizující vyvíjející se sítnice kyslíkem-indukované změny v VEGF dostupnost a následné cévní rozvoj a/nebo tím, že způsobí systémová hypotenze, následek odchlípení hypoperfúze/ischemie . Časté, přerušované hypoxické příhody jsou spojeny s těžkým ROP . Tyto klinické údaje naznačují potřebu experimentálních studií objasnit patofyziologické mechanismy, které jsou základem zvýšeného rizika ROP u kojenců vystavených chorioamnionitidě.
1.6.5., Ledviny
klinické údaje prokazující účinek chorioamnionitidy na vyvíjející se ledvinu jsou omezené. Ve studii žen s předčasným předčasné prasknutí membrány, JEDLE byla spojena s oligohydramnion . Protože fetální moči výroba je hlavní složkou plodové vody objem, to naznačuje, snížení fetální funkcí ledvin, možná v důsledku přerozdělení krevního toku od fetální ledviny . Podobná pozorování byla provedena u dospělých pacientů trpících septikémií, kde je oligurie považována za projev zánětu ledvin ., Chorioamnionitida byla spojena s abnormalitami ledvin a elektrolytů u předčasně narozených novorozenců léčených indomethacinem, což naznačuje, že chorioamnionitida může nepříznivě ovlivnit vývoj ledvin .
Experimentální důkazy z naší laboratoře ukázala, že předčasně plodu ovce vystaveny nitroděložní zánět snížení nefronu počet ~20% ., To může předurčují předčasně narozené dítě vystaveno chorioamnionitis poruchou funkce ledvin v novorozeneckém období a zvýšené riziko hypertenze a renální dysfunkce, později v životě, v souladu s Brenner hypotéza . V tomto okamžiku jsou účinky intrauterinního zánětu na vývoj a funkci ledvin a jak to vede ke snížení počtu nefronů vytvořených v ledvinách do značné míry neznámé., Další studie jsou nutné k určení mechanizmy zánětu vyvolané snížení nefronu počet a rozsah renální a kardiovaskulární důsledky u novorozence a dospělého.
2. Shrnutí
k Dispozici klinické, epidemiologické a experimentální údaje ukazují, že chorioamnionitis hraje významnou roli v predisponující předčasně narozené dítě multiorgánové onemocnění., Další šetření je potřebné zlepšit naše porozumění mechanismu(s) základní změny ve vývoji a funkci předčasně kardiorespirační, centrálního nervového, vizuální a ledvin. Zlepšení prenatální screening na chorioamnionitis a identifikaci účinných léčebných strategií pro předčasně narozené děti vystaveny nitroděložní zánět bude pravděpodobně poskytne lepší prognózu pro kojence s rizikem multiorgánové onemocnění jako výsledek expozice zánět před narozením.,
autoři vděčně uznávají finanční podporu Národní rady pro zdraví a lékařský výzkum a Programu podpory operační infrastruktury viktoriánské vlády.