Enucleation (Čeština)

Enukleace je chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění celého světa a jeho nitrooční obsah, se zachováním všech ostatních periorbitální a orbitální struktury. Enukleace je v kontrastu k vykuchání, ve kterém oční obsah jsou odstraněny z intaktní skléry, a exenterace, ve kterém celý orbitální obsah, včetně světa a měkkých tkání, jsou odstraněny.,

pozadí

chirurgické odstranění oka bylo poprvé hlášeno v 1500s jako postup známý jako extirpace. Na rozdíl od enukleace nebyly spojivky a extraokulární svaly ušetřeny. V polovině roku 1800 byla v literatuře popsána enukleace bez umístění implantátu. První zprávy o zavedení implantátu po enukleaci byly popsány v letech 1886 a 1887 s variabilním úspěchem v retenci implantátů.,

Označení

tyto jsou indikací k enukleaci:

• Nitrooční malignity nebo vysoké podezření na nitrooční malignity (nejčastěji uveal melanoma a retinoblastom)
• Trauma
• Slepá, bolestivé oko
• Sympatické oftalmie
• Mikroftalmie

role primární enukleaci v akutní trauma zůstává kontroverzní, a to zejména, když pacient“s duševní stav může být změněn nebo není schopen souhlasu., Mnoho lékařů advokáta pro základní uzavření otevřeného světa s později úvahu pro vyloupnutí je-li oko zůstává žádné světlo vnímání, nebo je těžce znetvořený. Enukleace oka, může být spojena s významnými psychické trauma, a tento přístup umožňuje pacientovi, aby zvážila své možnosti a klady a zápory enukleace po počáteční trauma, a jakýkoli změněný duševní stav byl vyřešen a poskytuje autonomii, aby zvolili tento postup v budoucnu. Riziko sympatické oftalmie v nezúčastněném oku musí být zváženo a projednáno s pacientem., Ve vybraných případech, kdy oko je stanoveno, že nemá žádné vizuální potenciál, kdy oprava nebo alespoň základní uzavření celém světě je odhodlaný být nemožné, a/nebo lékařské komorbidit pacienta jsou významné, chirurg se může rozhodnout provést primární enukleaci.

výhody

Na rozdíl od eviscerace umožňuje enukleace histologické vyšetření neporušené zeměkoule a zrakového nervu., To je zvláště důležité v nastavení biopsie-prokázané nebo podezřelé nitrooční malignity, ve kterém je nezbytné určit okraje malignity a invaze zrakového nervu, pokud existuje.

Při porovnávání estetiku odstraněném zásuvka na vykuchané zásuvka, jedna retrospektivní studie neprokázala statisticky významný rozdíl mezi enukleace a vykolení pacientů odstupňované podle obou pacientů a maskovaný pozorovatelé.,

předpokládá se, že enukleace klasicky snižuje riziko sympatické oftalmie, protože zabraňuje expozici uveálním antigenům, ke kterým může dojít během vykuchání. Novější studie však nezaznamenaly žádné případy sympatické oftalmie po vykuchání.

nevýhody

snížení motility implantátu je často zaznamenáno u enukleací. Ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili evisceraci, jedna studie zjistila, že pacienti s enukleací mají statisticky významnou horší motilitu implantátů., Mezi eviscerací a enukleačními pacienty však nebyl zaznamenán žádný rozdíl v motilitě protézy.

V roce 2003 průzkum všech palubě-certifikované ocularists ve Spojených Státech, 92% uvedlo, raději vykolení k enukleaci pro pacienta, který vyžaduje odstranění oka. Osmdesát dva procent účastníků průzkumu se domnívá, že vykuchání poskytnuta nejlepší oční motility a celkově nejlepší kosmetický výsledek, a 94% procent se domnívá, že komplikace enophthalmos a/nebo hluboké superior sulcus byly častější po enucleations.,

chirurgická technika

enukleace se provádí jako ambulantní zákrok v celkové anestezii. Retrobulbární blok lokálního anestetika s epinefrinem se podává na pomoc při hemostáze a pooperační léčbě bolesti. Po provedení časového limitu pro potvrzení správného operativního oka s celým týmem operačních sálů je obličej připraven a zahalen sterilním způsobem. Limbal spojivková peritomie se provádí pomocí nůžek Wescott na 360 stupňů. Tupá disekce v rovině Sub-Tenon se pak provádí v každém ze šikmých kvadrantů., Každý rektální sval je pak identifikován, izolován svalovým hákem, zajištěn stehem a řezán při vložení do zeměkoule. Horní a dolní šikmé svaly jsou izolovány a transected. Naopak, někteří chirurgové dávají přednost zajištění svalů stehem po odstranění oka.,

Po celém světě, je určen pro volně otáčet, zrakového nervu je identifikován, vybrnkávané, a řez s enukleace nůžky nebo enukleace snare drátu. Někteří chirurgové dávají přednost prvnímu upnutí optického nervu zakřiveným hemostatem před transekcí, aby podpořili další hemostázu., Je třeba se pokusit snížit dlouhý segment optického nervu, zejména v situacích nitrooční malignity, kde je rozhodující histologické vyšetření optického nervu. Další hemostáza je pak dosažena přímým tlakem v intraconálním prostoru a v případě potřeby kauterizací optického nervu.

implantát je pak umístěn v intraconal prostoru nahradit objem ztracené enukleovaného celém světě, dosáhnout kosmetické symetrie s kolegy zásuvky, a umožňují pohyblivost protézy. Pro stanovení vhodného průměru implantátu bylo prokázáno, že použití vzorce axiální délka-2 mm zajišťuje adekvátní náhradu ztraceného objemu a minimalizuje vynikající deformitu sulcus a enophthalmos.

V některých případech, včetně závažné infekce, lékař může rozhodnout, že nebudou místo implantát v době enukleace a zvolit místo implantát v druhé operaci. Dvouvrstvý uzávěr se pak provádí vstřebatelnými stehy, nejprve Tenonovou kapslí a poté spojivkou., Aplikuje se antibiotická masť, přes uzavřenou spojivku se umístí čirý plastový konformátor a přes zásuvku se umístí tlaková náplast. Může být umístěna Dočasná tarsorrhaphy.

implantáty

existuje několik typů implantátů, které mohou být použity při enukleaci. Implantáty jsou vyrobeny v různých velikostech, a peroperační výběr správné velikosti implantátu je určena podle velikosti pacienta oběžnou dráhu a velikost implantátu nezbytné k dosažení symetrie s kolegy oko. Implantáty mohou být porézní nebo neporézní., Porézní implantáty umožňují ukotvení extraokulárních svalů s proliferací fibrovaskulárních tkání do samotného implantátu. Patří mezi ně hydroxyapatit, porézní polyethylen a proplast.

Hydroxyapatitu implantáty byly poprvé zavedeny v roce 1989., Vzhledem k jejich drsnému povrchu jsou obvykle zabaleny materiálem, jako je dárcovská sklera, acelulární dermis nebo perikard. Mezi další obalové materiály patří autologní tkáňové štěpy, jako je temporalis fascia nebo fascia lata a syntetické sítě. Extraokulární svaly pak mohou být přišity k obalovému materiálu pro zvýšenou motilitu implantátu. Porézní polyetylenové implantáty byly později vyvinuty jako alternativa k hydroxyapatitu. Mají hladší povrch a nevyžadují balení., Mezi další výhody porézního polyethylenu oproti implantátům hydroxyapatitu patří levnější cena a schopnost šití extraokulárních svalů přímo do implantátu.

implantáty mohou být zavěšeny, ve kterých je do implantátu vyvrtán otvor, kde může být umístěn kolík, který se připevňuje k protéze. Fixace se obvykle provádí šest až dvanáct měsíců po operaci a umožňuje zvýšenou motilitu protézy., Ve srovnání s unpegged porézní implantáty, zavěšen orbitální implantáty byly nalezeny v jedné studii ke statisticky významnému zlepšení v horizontální ale vertikální pohyblivost. Bylo zjištěno, že fixované implantáty si zachovávají 87% motility oka, zatímco u nezařazených implantátů bylo zjištěno, že si zachovávají pouze 50% motility oka.

V jedné sérii 802 pacientů, kteří podstoupili vykuchání, enukleace, nebo umístění sekundární implantát, kde hydroxyapatitu byl použit implantát, 156 353 (44%) pacientů s fixovanou implantáty komplikace., Nejčastější komplikací v této sérii bylo vytlačování kolíků ve 20% případů, což se ukázalo jako méně časté u titanových kolíků na rozdíl od jiných typů kolíků. U další retrospektivní řady pacientů s fixovanými implantáty hydroxyapatitu byly komplikace zaznamenány u 38% (62/165) pacientů. Komplikace fixace zahrnovaly výtok (nejčastější), pyogenní granulomy, ztrátu kolíku, špatný přenos pohybu a slyšitelné kliknutí. Dva pacienti (3%) měli infekci implantátem, která vyžadovala odstranění implantátu., Kvůli těmto komplikacím, fixace vypadla z laskavosti a je nyní využívána méně často.

Neporózní implantáty neumožňují proliferaci tkání do implantátu. Proto mohou mít sníženou pohyblivost a větší riziko migrace implantátů, přesto několik studií nenaznačuje žádné problémy s migrací implantátů vhodnou technikou. Mezi typy neporózních implantátů patří sklo, silikon, akryl a polymethylmethakrylát (PMMA). Rektální svaly mohou být stále přišity přes implantát, aby poskytly motilitu implantátu a protézy, nebo šití na zabalený materiál.,

V průzkumu zveřejněné v roce 2004 aktivních členů Americké Společnosti Oční Plastické a Rekonstrukční Chirurgie (ASOPRS), pokud jde o řízení trendy a preference v primární enucleations a eviscerations, nejvíce populární a běžně používaný implantát byl porézní polyethylenové v 43% případů, následuje hydroxyapatitu (27%) a neporézní implantáty (20%). Nejčastěji uváděným důvodem pro volbu implantátu byl výsledek. Kolíky byly využity pouze v 8% případů., Většina implantátů nebyla zabalena, ale z těch, které byly, dárcovská sklera byla nejčastěji využívaným obalovým materiálem.

Pooperační Management

Pacienti jsou obvykle oprava pro krátké období po operaci a pokyn k návratu na kliniku jeden týden po zákroku. Předpisy jsou uvedeny pro analgetika a antiemetika. Někteří chirurgové se také rozhodnou předepisovat profylaktické antibiotika, i když neexistují žádné důkazy o tom, že antibiotika snižují riziko infekce implantátem.,

Jednou spojivky uzavření se uzdravil, obecně asi 4-8 týdnů po operaci, pacienti jsou odkazoval se na ocularist pro montáž oční protézy montáž. Pacienti budou vyžadovat pravidelné sledování jak očního chirurga, tak očního lékaře, aby si udrželi zdraví své zásuvky.

Komplikace

Komplikace vyloupnutí zahrnují následující:

Peroperační:

---