Hyphema (Čeština)

Hyphema duhovky a řasnatého tělesa – ICD-9-CM Diagnóza Kód: 364.41, ICD-10-CM Diagnóza Kód: H21.,0

onemocnění

akumulace červených krvinek v přední komoře se označuje jako hyfém. Malé množství krve, které je patrné pouze při důkladném mikroskopickém vyšetření, se označuje jako mikrohyfém. Většina pacientů má anamnézu, která koreluje s etiologií. Nejčastější rizikové faktory jsou anamnéza traumatu nebo nedávná oční chirurgie. Zdánlivě spontánní pomlčka však může občas vyplynout z jiných příčin., Navzdory stupni nebo etiologii může být řízení hyfému a jeho souvisejících komplikací pro každého oftalmologa náročné.

Etiologie

Hyphema může nastat po tupé nebo mě trauma, po nitrooční operaci, spontánně (např. v podmínkách, jako je rubeosis iridis, juvenilní xanthogranuloma, duhovka melanom, myotonická dystrofie, keratouveitis (např., herpes zoster), leukémie, hemofilie, von Willebrandova choroba, a v souvislosti s užíváním látek, které mění počet krevních destiček nebo trombin funkci (např. ethanol, aspirin, warfarin).,

tupé trauma je nejčastější příčinou pomlčky. Tlaková síla na zeměkouli může mít za následek zranění duhovky, ciliárního těla, trabekulární meshwork a jejich přidružené vaskulatury. Střižné síly z poranění mohou tyto cévy roztrhat a vést k akumulaci červených krvinek v přední komoře.

hyfy mohou být také iatrogenní povahy. Intraoperační nebo pooperační hyfém je dobře známou komplikací jakékoli oční operace., Zřídka umístění nitrooční čočky v přední komoře může mít za následek chronický zánět, sekundární neovaskularizaci duhovky a opakující se hyfy, známé jako uveitida-glaukom-hyphema (UGH) syndrom. To je přímý výsledek malpositioned nebo rotující přední komory nitrooční čočky. Tento stav byl také hlášen v zadní komoře, sulcus a intraokulárních čočkách fixovaných stehy. Navíc je možným nežádoucím účinkem pomlčka vyplývající z očního laserového postupu., Postlaser hyphema není neobvyklé po použití Nd: YAG laseru pro periferní iridotomii. Obvykle je výsledný pomlčka minimální a self-limited.

spontánní hyphema, běžně zaměňována s traumatickou hyphema, je pravděpodobné, že sekundární neovaskularizace (např, diabetes mellitus, ischemie, cicatrix formace), oční novotvary (např. retinoblastom), uveitida, nebo cévní anomálie (např. juvenilní xanthogranuloma).

diagnóza

diagnostika se provádí štěrbinovým vyšetřením přední komory. Velký hyfém lze zaznamenat pouze samotným vyšetřením pera.,

Historie

většina pacientů bude mít historii v souladu s nedávnými oční trauma nebo chirurgický zákrok. Při stanovení spontánního pomlčky však může být zapotřebí další vyšetřování. Je důležité se ptát pacienta, jestli mají v anamnéze krvácení diatéza nebo antikoagulační terapie, které může být vzácné rizikovým faktorem v rozvoji hyphema. Je také důležité diskutovat o faktorech, které mohou pacienta predisponovat k očním komplikacím hyfému, jako jsou poruchy srážení nebo srpkovitá onemocnění.,

srpkovitá anémie je zvláště důležitým faktorem, který je třeba zvážit. Červené krvinky v tomto chorobném procesu mohou srp v přední komoře, což způsobuje, že se stanou tuhými a nemohou snadno uniknout trabekulární meshwork. To vede k mnohem větší pravděpodobnosti zvýšeného nitroočního tlaku. Kromě toho, intravaskulární sickled červených krvinek může způsobit katastrofální vaso-okluzivní otvory jako centrální okluze retinální arterie a ischemická optická neuropatie i na mírně zvýšený nitrooční tlak, který by jinak být škodlivý pro většinu oči., Srpkovitá anémie je mnohem častější u těch afrického původu, možná až 10%. Ohroženi jsou i ti se srpkovitou povahou, a to nejen ti se srpkovitou chorobou.

vyšetření

vyšetření Na hyphema by se měl skládat z rutinní oční vyšetření (zrakové ostrosti, oční vyšetření, nitrooční tlak, štěrbinové lampy vyšetření), stejně jako gonioskopie vyhodnotit stav úhel a trámčiny. To je důležité zejména při nastavení očního traumatu, aby bylo možné pochopit rozsah traumatu., To může být zpožděno až po kritickém 5denním, vysoce rizikovém období opětovného krvácení, zejména při dynamické gonioskopii. Mohou být běžně nalezeny abnormality úhlu, jako jsou periferní přední synechie (PAS) a recese úhlu. Je také důležité měřit výšku pomlčky z dolního limbusu.

• 

  Obrázek 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Stejné oči jako Obrázek 3)

Příznaky

velké hyphema může být poznamenal s pero-světle vyšetření sám. Výška a barva pomlčky by měly být zdokumentovány. Výška může být měřena v milimetrech od dolního limbusu rohovky. Barva se může lišit od červené do černé v závislosti na časovém rámci pomlčky. Krev, která byla sražena, bude vypadat tmavší (Černá). Je důležité vyhodnotit nitrooční tlak.,

Hyphemas mohou být odstupňovány od I-IV, následujícím způsobem:

Stupeň 0: Žádné viditelné vrstvení, ale červené krevní buňky v přední komoře (microhyphema)

Třída I: Vrstvené krev zabírá méně než jedna třetina z přední komory

Stupeň II: Krev naplňuje jednu třetinu až jednu polovinu přední komory

Stupeň III: Vrstvené plnění krve polovinu méně než celková přední komory

Stupeň IV: Celkové plnění přední komory s krví., Pokud je přední komora zcela naplněna jasně červenou krví, nazývá se celkový hyfém. Pokud je přední komora naplněna tmavě červeno-černou krví, nazývá se blackball nebo 8-ball hyphema. Černá Barva svědčí o narušení vodného oběhu a snížené koncentraci kyslíku. Tento rozdíl je důležitý, protože osm kuličkových pomlček pravděpodobně způsobí uzavření pupilárního bloku a sekundárního úhlu.,

třídění hyfy má hodnotu, protože riziko zvýšení nitroočního tlaku se zvyšuje s většími hyfy, s výjimkou případů srpkovitých buněk, kdy i malé množství červených krvinek může zvýšit IOP. Coles, v jeho sérii 235 případech, poznamenal, že riziko zvýšeného nitroočního tlaku šla výrazně nahoru pro ty, jejichž hyphemas naplněné více než 50% přední komory, nebo grade III hyphema. Pouze 13,5% hyfémů stupně I až II mělo nárůst IOP, ale 27% pacientů s hyfy III.stupně má nárůst IOP., Hyfy IV. stupně byly ještě více, když 52% zaznamenalo nárůst IOP. Také případy s rebleedingem měly více než 50% šanci na zvýšení IOP.

příznaky

příznaky spojené s pomlčkou mohou být variabilní v závislosti na etiologii. Pacienti si obvykle stěžují na přidružené rozmazané vidění a oční zkreslení. Při nastavení traumatu nebo sekundárního zvýšení nitroočního tlaku se pacienti mohou stěžovat na bolest, headahce a fotofobii.,

Klinická diagnóza

Všechny Afrických Amerických pacientů s hyphema by měli být vyšetřeni pro srpkovité rys nebo nemoci s srpkovitá prep. Větší riziko trabekulární meshwork obstrukce s červenými krvinkami existuje, zatímco v sickled stavu. Výsledné zvýšené hladiny nitroočního tlaku vystavují pacienta většímu riziku trvalé ztráty zraku při poškození optického nervu. Hemoglobinová elektroforéza může být použita jako potvrzující test pozitivního srpkovitého preparátu.

diferenciální diagnostika

1., Traumatické hyphema: Tupé poranění oka může mít za následek poranění duhovky, pupilární sfinkter, úhel struktury, objektiv, zonules, sítnice, sklivec, oční nerv, a dalších nitroočních struktur. Tupé poranění oka je spojeno s rychlým, výrazným zvýšením nitroočního tlaku s náhlým zkreslením nitroočních struktur. Jako výsledek, normální vaskulatury v přední komoře je vystavena střižných sil, které jsou zodpovědné za hyphema formace.

2., Hyphema sekundární k oční chirurgii nebo laseru: Hyphema je rizikovým faktorem pro jakoukoli provedenou nitrooční operaci; nicméně, vzácné v rutinních volitelných případech. Incidence je vyšší u pacientů s minulou lékařskou nebo oční anamnézou, která je předurčuje k nepravidelné vaskulatuře v přední komoře (např. oční ischémie a neovaskularizace).

3. Neovaskularizace: abnormální růst krevních cév na duhovce, ciliárním těle nebo v úhlu může vést k rozvoji hyfému. Typicky je tato neovaskularizace přímým důsledkem ischémie zadního segmentu., Mikrovaskulární onemocnění sítnice u diabetických pacientů je zdaleka nejčastější etiologií. Vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) up regulace z ischemické tkáně se rozptýlí v oku a umožňuje neovaskulární růst předního segmentu. Retinální ischémie může také nastat následně k arteriální nebo žilní okluzi sítnice. Další příčinou neovaskularizace je karotidová stenóza, která může vést k oční ischemii (oční ischemický syndrom).

4. Neoplastický: růst nádoru závisí na rozsáhlém cévním zásobování., Oční neoplastických onemocnění, jako je melanom (duhovky, řasnatého tělesa a / nebo choroidální) nebo dětské retinoblastom může predisponovat k rozvoji hyphema.

5. Zánětlivé / Infekční: Společné nitrooční zánětlivé onemocnění, které může vést k neovaskularizaci a výsledné hyphema jsou herpetické (HSV a VZV) uveitida a Fuch“s heterochromic iridocyklitida.

6. Cévní anomálie: poměrně vzácné onemocnění, které je běžně si při hodnocení dětských pacientů s hyphema je juvenilní xanthogranuloma (JXG)., Je to hlavně kožní porucha charakterizovaná typicky, vyvýšenou, oranžovou lézí, vyskytující se buď jednotlivě nebo v plodinách a spontánně ustupuje s příležitostným zapojením očí. Nejčastější oční nález je difúzní nebo diskrétní iris uzliny, což by mohlo být docela cévní a může krvácení spontánně, což v hyphema.

Management

nekomplikované hyfy by měly být spravovány konzervativně, s očním štítem, omezenou aktivitou a výškou hlavy., Pacient by měl být důkladně sledováni během prvních několika dnů po zranění, protože to je nejvyšší riziko časový rámec pro recidivě krvácení (viz níže v „Komplikace“ sekci pro více informací o recidivě krvácení). Udržování výšky hlavy nejméně 45 stupňů umožní, aby se POMLČKA usadila podřadně v přední komoře. Tím se zabrání centrální vizuální obstrukci, stejně jako omezuje endoteliální rohovky a trabekulární meshwork expozici červených krvinek., Většina pacientů může být spravována v ambulantním prostředí s pečlivým sledováním, aby bylo možné vyhodnotit vidění, regresi hyphema a nitrooční tlak. Nicméně, hospitalizace by měly být považovány za nevyhovující pacientů, u pacientů s krvácení diatéza nebo krevní dyskrazie, u pacientů s těžkou oční nebo orbitální zranění, a pacienti se souběžnou nitrooční tlak nadmořských výškách se známou nemocí srpkovité buňky. Kontrola bolesti u všech pacientů s pomlčkou by neměla zahrnovat produkty obsahující aspirin nebo NSAID, protože mohou zvýšit riziko dalšího krvácení.,

lékařská péče

léčba izolovaného hyfému je obvykle aktuální. Lokální kortikosteroidy (systémové pro závažné případy) mohou snížit související zánět, i když účinek na riziko opětovného krvácení je diskutabilní. Lokální cykloplegické látky jsou také užitečné pro pacienty s významným ciliárním spasmem nebo fotofobií. Při nastavení zvýšení nitroočního tlaku jsou topické vodné potlačující látky činidly první linie pro řízení tlaku (beta-blokátory a alfa-agonisté)., Systémové inhibitory uhličité anydrázy a hyperosmotické látky (acetazolamid nebo mannitol) mohou být vyžadovány, pokud topické řízení nedokáže kontrolovat tlak. Pokud tomu tak je, pacient bude pravděpodobně vyžadovat chirurgický zákrok.

je důležité si uvědomit, že inhibitory karboanhydrázy jsou obecně vyhnout v léčbě tlakových nadmořských výškách, protože tyto látky mohou zvýšit ji prohnutou tendence v přední komoře pacientů se srpkovitou hemoglobinopatií zvýšením vodného kyselost., Také systémové hyperosmotické látky mohou vyvolat srpkovitou krizi u dehydratovaných pacientů se srpkovitým onemocněním a z tohoto důvodu by se jim mělo vyhnout.

Také, v těch se srpkovitou anémií, adrenergní agonisté s významnými alfa-1 aktivity, jako jsou iopidine nebo apraclonidine jsou obavy, jak oni mohou podporovat intravaskulární ji prohnutou jejich vazokonstrikčních a sugsequent deoxygenating vlastnosti.

Systémové a lokální aminokapronové (ACA) byly doporučeny v různých studiích jako možnosti léčby, aby se zabránilo sekundární krvácení v hyphema pacientů., ACA je derivát a analog aminokyseliny lysinu a kompetitivně inhibuje plazmin, důležitý proteinový enzym podílející se na fibrinolýze. Pokud sekundární krvácení jsou výsledkem lýza a zatažení sraženina, která se vyrábí okluze trauma nádoby, pak prevence běžně se vyskytujících lýza sraženiny po dobu 5-6 dnů by mělo být výhodné, aby poraněné cévy na více zcela opravit své integrity. Další alternativou je kyselina tranexamová (TA). Je účinnější než kyselina aminokapronová s méně vedlejšími účinky., Antifibrinolytik jako je ACA a TA nejsou běžně používány v léčbě hyphemas, ale mohou být prospěšné u pacientů, vyšší riziko krvácení nebo jiné hyphema přidružených komplikací.

Pokud není nitrooční tlak dostatečně kontrolován lékařským řízením nebo se u pacienta objeví další oční komplikace (barvení krve rohovky, rebleed), může být nutná chirurgická léčba.

chirurgie

většina hyfémů se vyřeší pouze lékařským řízením. Přibližně 5 procent pacientů s traumatickým hyfémem vyžaduje operaci., Pacient může být obvykle sledován po dobu prvních 4 dnů samotným lékařským ošetřením, aby bylo možné spontánní rozlišení. Po tomto bodě, chirurgická intervence může být indikována v nastavení nekontrolovaného glaukomu, rohovky krev barvení, přetrvávání velké nebo celkové hyphema, a aktivní krvácení do přední komory. Nekontrolované nitrooční hypertenze je definována jako větší než nebo rovna 50 mmHg pro více než pět dní, nebo více než 25 mmHg po dobu delší než 24 hodiny u pacientů se srpkovitou hemoglobinopathy přes maximální lékařskou terapii., U pacientů se srpkovitou hemoglobinopatií a dokonce i ty s srpkovitá vlastnost vyžadují chirurgický zákrok jestliže nitrooční tlak není pod kontrolou do 24 hodin. Pokud velký hyfém vede k úplné vizuální obstrukci u pediatrického pacienta, může dojít k amblyopii. U těchto mladších pacientů může být včasná chirurgická intervence oprávněná, aby se zabránilo této vizuální komplikaci.,

Možnosti chirurgické intervence skládají z přední komory zavlažování a aspirace přes malý řez (přední komory vymývání), hyphema evakuace se zavřenýma vitrektomie přístrojové vybavení, nebo sraženina zavlažování s filtrační postup (trabekulektomie). Navíc může být provedena paracentéza přední komory pro dočasnou kontrolu zvýšeného nitroočního tlaku. Pokud je přítomen celkový pomlčka, je možné, že pupilární blok může dojít, a periferní iridektomie může být indikován v době chirurgického zákroku., Nejprve se běžně provádí vymývání přední komory se zavlažováním a aspirací. Pokud nitrooční tlak zůstává nekontrolovaný, je indikována trabekulektomie spolu s opakovaným vymýváním přední komory. A trabekulektomie je obecně provádí pro menší hyphemas, ale je používán některými lékaři jako první chirurgický přístup (při souběžné periferní iridektomii a přední komory vymývání).

pooperační hyfy mohou být pozorovány v době operace nebo během prvních 2-3 dnů po operaci., Pokud je krvácení identifikováno intraoperativně, musí být identifikováno a koagulováno, pokud nepřestane samo o sobě.

Komplikace

1. Obstrukce trámčiny s související nitrooční tlak, nadmořská výška
2. Periferní přední synechiae (PAS)
3. Zadní synechiae
4. Rohovky bloodstaining
   • American Academy of Oftalmologie“s Patologie Atlas obsahuje virtuální mikroskopie obraz Rohovky Krev Barvení.,
     

     Rebleed: čerstvé červené krve, vrstvené na horní tmavé sraženiny ještě zajisti

5. recidivě Krvácení: Může dojít, pokud počáteční sraženina se zasouvá a zajímá umožňující druhé epizodě krvácení. Rebleeds jsou obecně závažnější než počáteční krvácení, s větší pravděpodobností vedou k glaukomu, barvení krve rohovky a tvorbě synechií. Bylo hlášeno, že se vyskytuje 3, 5% až 38% času a pravděpodobně 5-10% celkově. Obvykle se vyskytuje během prvních 5 dnů po zranění., Rizikové faktory pro krvácení patří hypotonie nebo zvýšeného nitroočního tlaku, 50% nebo větší hyphema, systémová hypertenze, užívání aspirinu a Černé pacientů.
6. Pupilární blok
7. Amblyopie (dětských pacientů)

Prognóza

Prognóza je závislá na etiologii a zda pacienta vyvinula komplikace spojené z hyphema. Tito pacienti by měli být pečlivě sledováni, aby bylo zajištěno odpovídající rozlišení hyfému bez vývoje vizuálně oslabujících komplikací., Navíc pacienti s anamnézou očního traumatu vyžadují rutinní sledování gonioskopickým vyšetřením kvůli potenciálu vývoje glaukomu s Angel recesí.

poděkování

Všechny obrázky jsou s laskavým svolením Krieger Eye Institute (KEI) v Sinai Hospital v Baltimoru, spolu s Dr. Gregory Oldham.

Další Zdroje

Viz také

1. Duch Buňky Glaukom
2. Neovaskulární Glaukom
3. Trabekulektomie
4. Diabetické Retinopatie

---