Infekce Močových Cest v Těhotenství Léčba A Řízení

Léčba bakteriurie a zánět močového měchýře

z Důvodu nebezpečí, mateřské a fetální komplikace, akutní péče by se měla zaměřit na identifikaci a léčbě asymptomatické a symptomatické bakteriurie, spolu s ujištěním, že alternativní postup není způsobit příznaky.,

Léčba asymptomatické bakteriurie u těhotných pacientek je důležité, protože zvýšené riziko infekce močových cest (UTI) a souvisejících následků, včetně zvýšené riziko pyelnonephritis, předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti.

Behaviorální metody,

Jakékoliv diskuze léčba by měla být uvozena diskuse behaviorální metody, které mohou být použity k zajištění správné hygieny a snížení bakteriální kontaminace uretrální meatus, čímž se zabrání nedostatečné léčby a recidivující infekce., Behaviorální metody zahrnují následující:

• Vyhněte se lázně
• Otřete zepředu dozadu po močení nebo vyprazdňování
• Umyjte si ruce před použitím wc
• Použití žínky pro čištění hráze
• Použít tekuté mýdlo, aby se zabránilo kolonizaci z baru mýdlo
• Vyčistěte uretrální meatus poprvé při koupání

Antibiotické terapie

Perorální antibiotika jsou lékem volby u asymptomatické bakteriurie a zánět močového měchýře., Léčba je nejčastěji zahájena empiricky, než se vrátí výsledky kultury a citlivosti. Meta-analýza dospěla k závěru, že i když antibiotická léčba je účinná u pacientů s Imc, jsou nedostatečné údaje doporučit žádné konkrétní dávkování pro léčbu symptomatické infekce močových cest během těhotenství. Všechna sledovaná antibiotika byla účinná jak z hlediska zvýšení míry vyléčení UTI v těhotenství, tak snížení výskytu souvisejících nežádoucích účinků. Současné orální režimy jsou shrnuty v tabulce 1 níže.

tabulka., (Otevřete tabulku v novém okně)

Antibiotika nejčastěji udává jako empirické terapie jsou cephalexin, amoxicillin-clavulanate nebo fosfomycin, vzhledem k jejich širší spektrum pokrytí než jiné antibiotikum volby. Rezistence Escherichia coli na ampicilin a amoxicilin je 20-40%; proto se tato činidla již nepovažují za optimální pro léčbu UTI způsobené tímto organismem.

ačkoli byly hodnoceny 1 -, 3-a 7denní antibiotické kursy, obvykle se doporučuje 10-14 dní léčby k eradikaci škodlivých bakterií., Například studie s cephalexin, trimetoprim-sulfametoxazol, a amoxicilin ukázaly, že jednotlivá dávka je stejně účinné jako 3 – až 7-denní průběh léčby, ale lék sazba je pouze 70%. Systematický přehled, že ve srovnání s jednorázovou dávkou antibiotické léčby s 4 – až 7-denní ošetření k závěru, že jednotlivé dávky režimů může být méně účinné než krátké-kurz režimu, ale dokud budou k dispozici data z velkých studií, těhotné ženy s asymptomatické bakteriurie by měly být léčeny standardní režim.,

úspěšnost léčby závisí spíše na eradikaci bakterií než na délce léčby. Kultivace moči pro léčbu by měla vykazovat negativní nálezy 1-2 týdny po ukončení léčby. Výsledek neregativní kultury je indikací pro 10-až 14denní průběh jiného antibiotika.

recidivující cystitida

těhotné ženy, které mají tři nebo více epizod cystitidy nebo bakterurie, by měly být zahájeny na denní antibiotické profylaxi po zbytek těhotenství., Denní antibiotika by měla být také zvažována u těhotných žen po jedné epizodě pyelonefritidy. Režimy pro denní profylaxi zahrnují nitrofurancium 100 mg v noci nebo Cephalexin 250-500 mg v noci. V Cochrane review v roce 2015 poznamenal, že sazby recidivující INFEKCE močových cest jsou neliší se denní dávka přípravku nitrofurantoin a přísným dohledem proti přísným dohledem sám. Je třeba provést další výzkum, aby se to vyhodnotilo, zejména kvůli rostoucí prevalenci rezistence na antibiotika.,

u pacientů, kteří jsou imunosupresivní nebo mají zdravotní stavy, které by zvýšily riziko komplikací cystitidy, je rozumné zvážit antibiotickou profylaxi po jedné epizodě cystitidy.

Léčba pyelonefritidy

standardní průběh léčby pyelonefritidy se skládá z hospitalizaci a intravenózní (IV) podání antibiotik, dokud pacient byl afebrilní 48 hodin. Doporučeným IV antibiotikem by byl širokospektrální beta-laktam, jako je ceftriaxon., Jakmile jsou k dispozici kultivační výsledky se susceptibilities a pacient je klinicky zlepšen, může být léčba převedena na perorální antibiotický režim. U žen s anamnézou Enterobacter s rozšířeným spektrem beta-laktamázy (ESBL) se doporučuje karbapenem. Pacienti by měli být propuštěni s 10-14 dny antibiotické léčby a poté budou potřebovat denní profylaktické antibiotika po zbytek těhotenství.

IV tekutiny musí být podávány s opatrností. Pacienti s pyelonefritidou se mohou dehydratovat kvůli nevolnosti a zvracení a potřebují hydrataci IV., Jsou však vystaveny vysokému riziku vzniku plicního edému a syndromu akutní respirační tísně (ARDS).

horečka by měla být léčena antipyretiky (nejlépe acetaminofenem) a nevolností a zvracením antiemetiky. Pokud horečka přetrvává déle než 24 hodin, je třeba opakovat moč a krevní kultury a provést renální ultrazvuk.

předčasná práce a porod jsou další rizika spojená s pyelonefritidou., Tato rizika musí být vyhodnocena a léčena brzy v průběhu přijetí tokolýzou podle potřeby podle pokynů pro předčasnou práci. Pokud je pacient septický, nedoporučuje se tokolýza.

lůžková versus ambulantní léčba

převládající názor je, že těhotné pacienty s pyelonefritidou vyžadují agresivní hospitalizaci a parenterální antibiotika. Pyelonefritida místa pacienta v riziku spontánního potratu v časném těhotenství a předčasného porodu po 24 týdnech těhotenství.,

Nicméně, randomizované, kontrolované studie ambulantní léčba pyelonefritidy v těhotenství Millar et al dospěl k závěru, že ambulantní léčba je stejně bezpečná a efektivní jako lůžková péče v léčbě pyelonefritidy před 24 týdnů těhotenství. Výhody ambulantní péče zahrnují úspory nákladů a psychosociální výhody pro pacienta. Rizika zahrnují septický šok a respirační nedostatečnost. Posouzení ambulantní terapie by mělo být omezeno na vybrané pacienty ve druhém trimestru., Před zvážením změny praktického vzoru lékaře je nutné provést další studium.

výběr antibiotik

výběr antibiotik by měl být založen na citlivosti na kultivaci moči, pokud je znám. Terapie musí být často zahájena empiricky, než budou k dispozici výsledky kultury. To vyžaduje klinické znalosti nejběžnějších organismů a jejich praktické specifické nebo nemocniční citlivosti na léky.

před zvolením léčebného antibiotika je třeba zvážit také rezistence na léčiva specifická pro danou instituci., Například u samotné infekce E coli může být rezistence na ampicilin až 28-39%. Rezistence na trimethoprim-sulfamethoxazol byla popsána jako 31% a rezistence na cefalosporiny první generace může být až 9-19%.

Mateřské fyziologické změny, které ovlivňují farmakokinetiku patří zvýšená glomerulární filtrace (GFR) a renální tok plazmy, zvýšený distribuční objem, snížení žaludeční motility a vyprazdňování, a snížené hladiny albuminu., Sérové hladiny antibiotik jsou v těhotenství nižší kvůli hrubému zvýšení objemu krve a zvýšenému GFR.

některá antibiotika by se NEMĚLA používat během těhotenství kvůli jejich účinkům na plod., Mezi ně patří následující:

• Tetracykliny (nežádoucí účinky na fetální zuby a kosti)
• Aminoglykosidy (ototoxicita po delším vystavení plodu)
• Fluorochinolony; vyhněte se během těhotenství a kojení (toxický pro vývoj chrupavky)
• Trimethoprim-sulfamethoxazol; vyhněte se během prvního a třetího trimestru

Fosfomycin není dosažení terapeutické hladiny v ledvinách, a proto by neměl být používán v případech, pyelonefritidy.,

Nitrofurantoin je Bezpečný a účinný; špatná penetrace tkání však omezila jeho použití při pyelonefritidě. Použití v blízkosti porodu může způsobit hemolytickou anémii u plodu nebo novorozence v důsledku jejich nezralých enzymových systémů erytrocytů (nestabilita glutathionu). Nitrofurantoin byl také spojen se srdečními vrozenými vadami při užívání v prvním trimestru. Vzhledem k tomuto rizikovému profilu je použití nitrofurantoinu nejlépe omezeno na druhý trimestr. Nitrofurantoin je však také bezpečný a účinný při profylaktické terapii jednou denně během těhotenství.,

makrolidy nejsou přípravky první linie pro UTI v těhotenství. Jsou však dobře snášeny matkou a plodem

Trimethoprim-sulfamethoxazol je bezpečný lék na léčbu UTI během druhého trimestru. Trimethoprim je antagonista kyseliny listové a byl spojen se zvýšeným rizikem vrozených vad při užívání v prvním trimestru během organogeneze. Sulfonamidy se v termínu vyhýbají, protože vytlačují bilirubin ze svého vazebného místa u novorozence, což dává teoretické riziko kernicterus.,

chirurgická léčba

chirurgická péče je zřídka indikována. Cystoskopie může pomoci při stanovení diagnózy divertikulu uretry nebo močového měchýře, kamenů močového měchýře, uretrálního syndromu, traumatu dolních močových cest, intersticiální cystitidy nebo rakoviny močového měchýře.

retrográdní stentu nebo perkutánní nefrostomie by měly být umístěny na zmírnění ureterální kolika nebo dekompresi omezeného infikovaného systému sběru. Zřídka jsou indikovány invazivnější postupy, jako je ureteroskopická extrakce kamene., Mimotělní litotripsie rázové vlny (ESWL) je v těhotenství kontraindikována.

u vzácného pacienta, u kterého je indikována invazivní chirurgická léčba, by měla být operace plánována pro druhý trimestr. Chirurgický zákrok během prvního trimestru je spojen se zvýšeným rizikem potratu; operace ve třetím trimestru je spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu. Naléhavá chirurgická intervence ve třetím trimestru by se měla shodovat s porodem plodu.