K ryze medicínský model pro psychiatrické nosologie
Snížit obavy nosologie pro duševní poruchy na úrovni typické pro diagnózu ve zbytku medicíny by být velký pokrok. Psychiatrie má emulovaný zbytek medicíny tím, že hledá příčiny a kategorií v biologické mechanismy, ale protože to postrádá funkční rámec, který fyziologie často poskytuje pro zbytek lékařství, tam je pokušení pojímat poruchy v esenciálním způsobem, že oversimplifies reality., Tím pádem, diagnostické kategorie psychiatrie byly založeny na směsích tradice, klinické zkušenosti a hrubou empirismus. Navzdory upozornění, že takové kategorie musí být předběžné, jsou nevyhnutelně reifikovány.
Emoce jsou adaptivní reakcí
Lékaři v jiných lékařských oborů důsledně rozlišovat přímé projevy tělesné poruchy z příznaků, které jsou normální ochrannou reakce. Záchvaty, paralýza a dyskineze vznikají z abnormálních tělesných mechanismů., Kašel, bolesti a horečka, naopak, jsou normální ochranné reakce tvarované podle přirozeného výběru, ve spojení s nařízením systémy, které jim vyjádřit se v situacích, kde jejich výhody jsou pravděpodobně vyšší než jejich náklady . Kašel odstraňuje cizí materiál z dýchacích cest; pacienti, kteří nemohou kašel, pravděpodobně zemřou na pneumonii. Bolest je užitečná při poškození tkáně; pacienti s vrozenou nepřítomností bolesti obvykle umírají mladí. Léčba k úlevě od kašle nebo bolesti je předepsána až po prozkoumání toho, co je způsobuje.,
kapacity pro úzkost a náladu také existují, protože našim předkům nabízely selektivní výhody . Emoce přizpůsobují různé aspekty fyziologie, poznání, chování a motivace způsobem, který zvýšil schopnost vyrovnat se se situacemi, které ovlivnily kondici během naší evoluční historie . Jejich užitečnost je potvrzena existencí systémů, které regulují jejich výraz; takové systémy se mohly vyvíjet pouze tehdy, pokud byly reakce za určitých okolností užitečné., To je také potvrzeno komplikacemi, které mohou vzniknout blokováním normální obrany, jako je rychlá progrese pneumonie po nadměrném potlačení kašle.
pokud jsou obranné reakce normální a užitečné, jak mohou být léky, které je blokují, někdy bezpečné? Zjevně nadměrný obranný výraz lze často vysvětlit “ principem detektoru kouře.“Falešné poplachy jsou běžné a očekávané, protože náklady vyjadřující obrana je často malé ve srovnání s potenciálně obrovské náklady, neschopnost adekvátně reagovat na skutečné nebezpečí ., Tento princip a redundantní ochranné systémy vysvětlují, proč je často bezpečné používat léky k blokování normální bolesti, horečky, kašle a úzkosti.
systémy regulace obrany mohou selhat, což vede k reakcím, které jsou za žádných okolností neobvyklé. Většina obranných reakcí je averzivní, takže jejich nevhodné vzrušení způsobuje mnoho utrpení. Vysoká prevalence chronické bolesti, chronické únavy, depresí a úzkostných poruch naznačují, že nařízení základní mechanismy kognitivní/emocionální příznaky jsou zvláště náchylné k selhání ., Většina takových selhání není úplná, ale zahrnuje reakce, které jsou příliš brzy, příliš silné nebo příliš dlouhé na situaci. Jiné poruchy, například u bipolární poruchy, odrážejí zásadnější abnormality řídicího systému, které mohou mít za následek oscilace, které někdy nechávají systém uvíznutý v extrému.
uznání, že emoce jsou adaptivní reakce podobné bolesti a kašli, má důsledky pro hodnocení a léčbu., Určení, zda je emoční reakce normální nebo patologická, vyžaduje znalosti o tom, zda jsou přítomny situace nebo vnitřní motivační struktury, které normálně vzbuzují emoce . Zatímco některé podmínky, jako je opakující se závažnou depresí, jsou jasně abnormální, diagnostika výraz emocí jako abnormální, bez ohledu na kontext života je jako diagnostikování chronické bolesti, aniž by hledal možné příčiny poškození tkáně.
bohužel je obtížné odlišit normální emoce od těch, které jsou vyjádřeny nevhodně., Dlouhá tradice snahy odlišit endogenní od exogenní deprese byla většinou opuštěna, protože je těžké dělat spolehlivě, a protože jejich příznaky a reakce na léčbu jsou podobné.
i ta nejtypičtěji pochopitelná exogenní deprese-úmrtí-je středem současné debaty. S výjimkou atypických nebo extrémních příznaků kritéria DSM-IV vylučují diagnózu velké deprese ve dvou měsících po ztrátě milovaného člověka, protože příznaky deprese jsou v tomto období normální., Wakefield a jeho kolegové navrhli rozšíření kritérií pro vyloučení jiných extrémních situacích, aby se zabránilo misdiagnosing normální smutek jako patologické deprese , a oni na vědomí, že zúžení DSM-IV kritéria pro vyloučení, ve skutečnosti snižuje diagnostickou platnost . Kendler a další navrhují odstranění kritéria smutku., Berou na vědomí, že Mezinárodní Klasifikace Nemocí nikdy neměl zármutek vyloučení, že deprese vyplývající z úmrtí není klinicky odlišné od ostatních deprese, že má jeden vyloučení je logicky nekonzistentní, a to rozšíření vyloučení jiných situacích by mohlo způsobit zmatek a snížení spolehlivosti .
odstranění vyloučení smutku by zvýšilo konzistenci a spolehlivost, ale za cenu nejen platnosti, ale také zdravého rozumu; úmrtí není duševní porucha., Prodloužení vyloučení na jiné situace by se na diagnostice emočních poruch, spíš, že ve zbytku medicíny, kde normální odpovědi se liší od problémů, které je vzbudit, a kde podrobné informace o funkci a kontext se používá, aby zvážila možnost, že příznakem může vzniknout z abnormální nařízení mechanismu.
nedávná zpráva konstatuje, že 61% DSM diagnózy patří kritéria o kontextu ; nicméně, jen málo jsou založeny výslovně na druhu funkční pochopení normální reakce, která vede rozhodnutí ve zbytku medicíny., Například, kašel vymaže cizí předmět z dýchacích cest, takže jeho přítomnost motivuje hledat možné příčiny; kašel sám o sobě je považována za abnormální pouze tehdy, když žádný elicitor lze nalézt. V psychiatrii jsou emoce dostatečné v délce a intenzitě klasifikovány jako poruchy bez ohledu na situaci. To podporuje léčbu bez zkoumání možných příčin, za předpokladu, že úzkost a deprese jsou abnormální.
důsledkem psychiatrické nosologie je, že emoční stavy by měly být klasifikovány jako poruchy, pouze pokud jsou pro tuto situaci nadměrné., Rozhodování o tom, co je nadměrné, vyžaduje znalosti o tom, jaké situace obvykle vyvolávají symptom, ve spojení s hledáním takových situací. To není nová myšlenka; předchozí verze DSM uvedeny reaktivní emocionální stavy odděleně od endogenní podmínky, které vyplývají z vadné nařízení mechanismy, a DSM-IV někdy vyžaduje úsudek na základě kontextu (například, Porucha Přizpůsobení). Co je nového, uznává, že emoce slouží funkcím stejným způsobem jako bolest, kašel a horečka a že jsou regulovány mechanismy formovanými přirozeným výběrem.,
existují také rozdíly mezi emocemi a jinou obranou. Bolest, kašel a horečka jsou obvykle vyvolány specifickými identifikovatelnými problémy. Úzkost, hněv a nízká nálada jsou vyvolány situacemi, které je těžší specifikovat, a méně snadno charakterizované jako abnormální. Například, muž, který je propuštěn z práce, může cítit úzkost o možné ztrátě jeho domova, hněv o zaměstnavatele“s rozbité sliby, že může být nadměrné, protože to vyvolává vzpomínky z dětství, a nízké náladu, protože nevidí žádný způsob, jak najít novou práci., Tyto reakce nejsou nemoci, ale přesto představují adaptivní výzvy, které vyvolávají emocionální reakce, stejně jako pneumonie vyvolává horečku a kašel. Některé běžné situace, jako je uvěznění v urážlivém manželství, narušují sociální funkci tak drasticky, jako pneumonie narušuje respirační funkci, takže není divu, že vyvolávají značné příznaky. To neznamená, že takové emoce jsou obvykle užitečné v jednotlivé stupně, více než zažívá bolest je obvykle užitečné; to znamená pouze, že jsou adaptivní kapacity tvarované podle výběru.,
stejně jako jiné příznaky, emoce vznikají z interakcí osob se situacemi. Klinické hodnocení se pochopitelně zaměřují na rys rozdíly mezi jednotlivci; nejvíce nervózní pacienti, jsou obavy o jejich život-dlouhé tendence k nadměrné úzkosti, ne o jejich reakci na konkrétní spider. Změna emocionální zkušenosti pacienta však často vyžaduje velkou pozornost současné motivační struktuře jeho života. To zahrnuje cíle osoby, strategie, příležitosti a překážky v každé oblasti., Bohužel pro výzkum, motivační struktury zahrnují idiosynkratické hodnoty a psychologické charakteristiky, které interagují s celoživotními zkušenostmi a současnou situací. Lékaři, intuitivně rozpoznat, jak některé situace vyvolávají příznaky; úzkost je pochopitelná u ženy, jejíž manžel se“s tenisovými partnery v poslední době opustili své manželky pro mladší ženy. Hledání způsobů, jak tyto údaje kódovat a přivést je do biologického rámce, je náročný, probíhající projekt.,
rozpoznání averzivních emocí jako adaptivních reakcí může pomoci napadnout zjednodušené konceptualizace psychiatrických poruch. Jako je bolest a horečka, úzkost a deprese jsou nespecifické příznaky, které mohou být vzrušeni tím, že mnoho různých problémů, takže komorbidity a heterogenity lze očekávat. Stejně jako přítomnost jiných obran by přítomnost intenzivních emocí měla uvést do pohybu hledání situačních příčin, jakož i individuálních rozdílů ve vlastnostech., Všechny emoce jsou způsobeny změnami mozku, ale pouze ve stejném povrchním smyslu, že mozková aktivita v medulle vysvětluje kašel. Individuální rozdíly v emoční citlivosti mohou vyplývat z rozdílů v mozku, ale mohou také vyplývat z rozdílů v kognitivně-afektivních schématech. Složitost situace interakce osoba x frustruje pokusy zobecnit o příčinách; důležité faktory se liší od člověka k člověku, a dokonce od epizody k epizodě ve stejné osobě.,
hlavní výzvy konfrontují projekt rámování nosologie emočních poruch z hlediska normálních funkcí emocí. Například, DSM se zaměřuje na excesy pár averzivní emoce, ale poruchy přebytek a schodek by měl existovat pro každý emoce; to zahrnuje deficity negativní emoce, jako je úzkost, a excesy pozitivní emoce, jako je radost., Seskupení všech emočních poruch spolu v kategorii s názvem „Abnormality regulace emocí“ by bylo jasné, že negativní emoční stavy může být normální, a že informace o kontextu, je nezbytné se rozhodnout, zda výraz emoce je normální nebo abnormální.
rozhodování o tom, jak používat informace o kontextu, je sice velkou výzvou. Jednoduchým přístupem by bylo kódovat příčiny každého emočního stavu jako žádné-mírné-střední-závažné na dvou osách, jedna označující zranitelnost rysů, druhá intenzita současných situací, které ji pravděpodobně vzbudí., Bylo by takové kódování praktické? Zatímco potíže by byly značné, historie medicíny dokumentuje hodnotu pokusu rozlišit klinicky podobné stavy s různými příčinami, i když to ohrožuje spolehlivost.
pro ilustraci zvažte dva případy. Společenství vysokoškolský student, jehož rodiče a sourozenci zažili duševní poruchy, fungoval dobře, dokud projevující se typickými příznaky Velké Deprese v posledních třech měsících., Analýza jeho motivační struktury ukazuje, že nenávidí být na komunitní vysoké škole, ale cítí, že musí pokračovat, nebo ho jeho přítelkyně opustí. Je stále na střední škole, ale brzy opustí město, aby navštěvovala elitní univerzitu ve vzdáleném stavu. Kódy mírné na ose současné situace, a žádný na ose zranitelnosti rysu, poskytují důležité informace pro plánování léčby. V kontrastu, další mladý muž s podobnými příznaky zpráv zneužíván svým nevlastním otcem poté, co jeho otec, který trpěl depresemi a alkoholismem, odešel, když mu byly dva roky., Vždy se cítil izolovaný a nedostatečný, ale má stabilní práci a několik blízkých přátel. Diagnóza, která zahrnuje závažné faktory zranitelnosti rysů a mírné faktory současné situace, by komunikovala důležité informace o jeho poruše.
Syndromy, které odrážejí selhání systému
Zdravotní podmínky, které vyplývají ze specifické genetické či infekční příčiny jsou příklady onemocnění, např. cystické fibrózy a zápal plic. Mnoho lékařských syndromů však není definováno jejich etiologií, ale selháním funkčních systémů, které mohou mít různé etiologie., Například, expresivní afázie vyplývá z poškození Broca oblasti, která může mít mnoho možných příčin. Hledání podobných specifických genetických, neurofyziologických nebo anatomických abnormalit pro vysvětlení bipolární poruchy, velké deprese a schizofrenie bylo přinejlepším zklamáním. Musí pokračovat; u některých poruch budou nalezeny specifické příčiny. Byly však zanedbány další možnosti.
Některé duševní poruchy mohou, jako je městnavé srdeční selhání (CHF), vznikají z poruchy funkčních systémů na vyšších úrovních organizace, selhání, které může mít mnoho různých příčin., Nosologické obavy o CHF jsou minimální, protože srdeční selhání lze měřit objektivně a fyziologie je dobře pochopena. Příčiny duševní poruchy mohou být nejen vícenásobné, mohou vzniknout z interakcí mezi mozkovými obvody a psychologickými mechanismy na několika úrovních.
je snadné zjistit, jak je hladina cukru v krvi stabilizována sekrecí inzulínu v reakci na vysoké hladiny glukózy. Pochopení funkcí behaviorálních systémů je těžší., Mechanismy, které regulují sebeúctu, nálady a úzkost nejsou náchylné k přesně paralelní analýzy na buněčné úrovni, protože jsou rozděleny mezi obvody v mozku a psychologické mechanismy na několika úrovních. Například správa sociálního postavení vyžaduje zpracování nesčetných podnětů s ohledem na odvolané předchozí informace. Ponižující komentář, který začíná vzbudit nelibost, může následovat mrknutí, které mění význam na sdílený vtip-pokud mozek/mysl jednotlivce není náchylný k paranoii.,
Psychiatrická nosologie je omezena nedostatkem funkčního chápání normálního chování podobného tomu, co fyziologie poskytuje tělesné funkce. Behaviorální ekologie poskytuje nejbližší srovnatelný rámec. Vysvětluje chování z hlediska jeho funkčního významu a účinků na reprodukční úspěch, vysvětlení nezbytná kromě vysvětlení založených na mechanismech . Vysvětluje například chování při hledání potravy z hlediska nákladů a přínosů alternativních strategií. Vysvětluje připoutanost, pokud jde o její účinky na kondici dítěte a matky., To umožňuje analýzu variací ve vzorcích příloh-ambivalentní, vyhýbavé a bezpečné-jako alternativní strategie s náklady a přínosy v různých situacích . Pole se často nazývá „evoluční behaviorální ekologie“, protože tato vysvětlení jsou založena na tom, jak výběr utváří mozek a psychologické mechanismy, které regulují chování způsobem, který maximalizuje Darwinovu kondici .
včasné aplikace behaviorální ekologie se ukázaly jako užitečné. Poruchy příjmu potravy mohou vzniknout dysregulací systémů, které regulují příjem potravy ., Syndromy vyplývající z selhání připoutání byly podrobně studovány . Nízká sebeúcta a narcismus mohou vyplynout z dysregulace chování soutěže o status . Poruchy nálady lze chápat jako narušení systému, které přizpůsobuje jednotlivcům situacím, které se liší v náchylnosti . Žárlivost a různé související příznaky mohou vzniknout z mechanismů, které regulují konkurenci a udržování vztahů ., Pochopení dysregulace v těchto systémech v chování ekologického hlediska není náhradou za pochopení její příčiny v individuální, ale nabízí přístup k pochopení normální fungování poněkud paralelně k tomu, co fyziologii nabízí zbytku medicíny .
zjištění v nějaké psychiatrické syndromy držet pohromadě, ne proto, že pocházejí ze společného etiologie, ale proto, že vznikají z poruchy nebo dysregulace funkční systém, nebo proto, že jsou odpovědi často spojené s běžnou situaci, jako je v nevydařeném manželství., To naznačuje, že některé stížnosti na komorbiditu a heterogenitu diagnóz DSM mohou vyplynout z nerealistických očekávání. Není žádný důvod očekávat, že syndromy vyplývající z jejich poškození systémů bude mít konkrétní příčiny nebo ostré hranice, a není důvod očekávat, že mozek-založené diagnostický systém, kdy bude moci roztřídit je odpovídajícím způsobem. Komorbidita, heterogenita a rozmazané hranice mnoha kategorií DSM mohou přesně odrážet klinickou realitu.,
poruchy z poruch kontrolního systému
poruchy se nazývají „funkční“, pokud vznikají z abnormální funkce systému navzdory nedostatku identifikovatelných tkáňových abnormalit. Některé, jako je esenciální třes, mají pozorovatelné klinické příznaky. Jiné, jako je tinnitus, závratě, únava, bolesti hlavy a chronická bolest, mohou mít pouze subjektivní projevy. Namísto specifické buněčné patologie mohou být tyto poruchy způsobeny dysregulací zpětné vazby na vysoké úrovni organizace.,
začarované kruhy vyplývající z pozitivní zpětné vazby na makro úrovních jsou zodpovědné za mnoho poruch. Například apendicitida je iniciována zánětem, který ohrožuje cirkulaci na krku přílohy. To snižuje schopnost kontrolovat infekce, což vede k více infekce, což způsobuje zánět a další kompromis oběhu, v cyklu, který eskaluje až praskne slepé střevo. V pomalejším časovém měřítku může osteoporóza způsobit bolest, která omezuje cvičení a vede k dalšímu úbytku kostní hmoty.
panická porucha může také vyplývat z pozitivní zpětné vazby ., U pacientů obavy o své zdraví, drobné změny v srdeční frekvence a dýchání vyvolat strach, což způsobuje další fyziologické vzrušení, což dále zvyšuje strach, ve spirále, která eskaluje do paniky. Úplné vysvětlení vyžaduje pochopení individuálních rozdílů v mozku a poznání, že někteří lidé náchylné k aktuální situace vyvolávající úzkost a pozitivní zpětnou vazbu cyklu na úrovni kognice a emoce .
kybernetická vysvětlení mohou také pomoci vysvětlit další duševní poruchy ., Způsobuje dieta binging, který vzbuzuje větší strach z obezity a intenzivnější diety? Způsobuje depresivní stažení ze společenského života zvýšenou depresi a další stažení? Způsobuje podezření podivné chování, které má za následek šeptané drby, způsobující stupňující se podezření, a stále podivnější chování, a další šeptání, které vyvolává větší podezření? Poruchy vyplývající z pozitivních zpětnovazebních spirál pravděpodobně nebudou mít neurofyziologické změny specifické pro poruchu., Jejich typické vlastnosti mohou být spojeny, ne proto, že mají společnou příčinu nebo proto, že vznikají z konzistentní abnormality mozku, ale proto, že interagují aspekty cyklu zpětné vazby.
vznikají některé duševní problémy na úrovni zpracování informací? Problémy se softwarem mohou počítač selhat, i když je hardware normální. Pokud program přejde do nekonečné smyčky nebo dosáhne slepé uličky, systém selže, i když je každý čip a připojení neporušené. Pokud některé duševní poruchy vznikají z analogických poruch, musíme hledat biomarkery v informačních systémech., Analogie myslí s počítači není zdaleka dokonalá. Software je navržen inženýry, kteří vytvářejí moduly se specifickými funkcemi. Programy, které píší, mají omezenou redundanci, takže selhání na jakémkoli řádku kódu může program selhat. Mozky/mysli jsou různé; nejlépe se jim rozumí pomocí zcela jiné metafory (například“wetware“). Protože jsou tvarované podle přirozeného výběru, mimo nepatrné odchylky přes věky času, jejich moduly jsou méně diskrétní, a mají nesčetné redundantní propojení a pozoruhodnou odolnost., To, že dítě může vyrůst, aby fungovalo téměř normálně po včasném odstranění celé mozkové hemisféry, ukazuje, jak odlišné mozky jsou od počítačů. Nicméně stojí za zvážení možnost, že duševní patologie může vzniknout na úrovni zpracování informací.