Kdy a v Nichž By měla Zdůraznit Myokardiální Perfuze Zobrazování být Provedena

Obecné popis postupu, zařízení, technika

Zátěžové myokardiální perfuze zobrazování je nukleární kardiologie postup, který je široce používán pro hodnocení pacientů se známou nebo suspektní ischemickou chorobou srdeční. Tato technika měří prokrvení myokardu při stresu, a často v klidu, po injekci malého množství radiofarmaka, které je extrahován do buněk myokardu v poměru k myokardu průtok krve.,

Po injekci radiofarmaka, obrazy jsou získány pomocí jaderné fotoaparátu pomocí techniky tzv. jednofotonová emisní počítačová tomografie (SPECT) či pozitronové emisní tomografie (PET). Získané obrazy se pak posuzují, aby se zjistilo, zda je perfúze myokardu během stresu normální nebo abnormální, a pokud je to nutné, zda dochází ke změně perfúze ze stresu na odpočinek.

Analýza těchto snímků poskytuje důležité prognostické a diagnostické informace, a přesně určuje rozsah a umístění ischemie myokardu a/nebo myokardu., Studie také poskytuje údaje o velikosti a funkci levé komory, včetně ejekční frakce levé komory.

použité stresové modality

preferovanou modalitou stresu je cvičení. Pacienti podstoupí cvičení stres pomocí standardních běžecký pás protokoly (např., Bruce protokol), který zahrnuje sledování elektrokardiogram (EKG), hemodynamika, a symptomy pacienta. Cílem je provést test s omezeným příznakem; to znamená pokusit se reprodukovat příznaky, které byly zodpovědné za uspořádání testu.,

Pokud se test provádí u pacientů bez známého CAD, pro účely diagnostiky CAD se dosáhne nejlepší citlivosti,pokud pacient dosáhne alespoň 85% své věkové maximální srdeční frekvence. Radiofarmaka se injikuje při špičkovém stresu a pacient je zobrazen krátce poté.

Pokud pacient nemůže vykonávat vzhledem k omezením, jako jsou poruchy pohybového aparátu nebo nekardiální onemocnění, nebo pokud má pacient levého raménka na EKG, pak farmakologické stres může být použit místo cvičení., Preferovanými farmakologickými stresory pro zobrazování perfuzí myokardu jsou koronární vazodilatátory dipyridamol, adenosin a regadenoson. Vzhledem k mechanismu účinku těchto vazodilatátorů může být v některých případech, zejména u pacientů s aktivním bronchospasmem, namísto vazodilatátorů použit dobutamin.

Indikace a výběr pacientů

primární indikace pro zátěžové myokardiální perfuze zobrazování: (1) pro diagnostické účely u pacientů s podezřením na CAD; a (2) pro prognostické účely u pacientů se známými CAD nebo příznaky připomínající CAD., Hlavní síla této techniky je její schopnost poskytovat silné prognostické informace v široké škále pacientů, včetně pacientů se známou CAD, vysoké riziko pro CAD, po infarktu myokardu, diabetes, pokročilý věk, obezita, a ženy.,

nejvhodnější pacientů, u nichž tato zkouška by měla být považována patří: (1) pacientů na středně-vysoké riziko pro CAD, kteří mají příznaky naznačující CAD; (2) u pacientů se známými CAD, kdo mají nové nebo opakující se příznaky, které mohou být způsobeny ischemie myokardu; (3) pacienti s předchozí revaskularizace, kteří mají opakující se symptomy; a (4) pacientů, kteří prodělali infarkt myokardu v nedávné době, kteří neměli podstoupit časné srdeční katetrizace a reperfuzní strategie léčby.,

Vybrané nižší riziko pacienti mohou být kandidáty pro tento obor, zejména v případě, že nemůže vykonávat, nebo pokud EKG není interpretovatelná (levého raménka, komorové stimulace, závažné základní abnormality ST segmentu), protože farmakologické stresu je nutné v těchto případech, a nutně musí být provedena ve spojení s srdeční zobrazování. Tato studie může být indikován k předoperační stratifikace rizika před vysokým rizikem nekardiální operaci, pokud výsledky studie budou mít vliv na perioperační management pacienta.,

nejpodrobnější dostupná kritéria pro výběr pacientů pro tento postup jsou „Vhodné Použití Kritéria pro Srdeční Radionuklidové Zobrazovací“, který je publikován American College of Cardiology a další kardiologie nebo zobrazovací společnosti.,

Kontraindikace

Hlavní kontraindikace zátěžové zobrazování myokardiální perfuze patří: akutní koronární syndromy před lékařskou stabilizaci, kritická aortální stenóza, známá nebo podezření na high-grade levé hlavní koronární tepně stenóza, nekontrolovaná arytmie, dekompenzovaná srdeční selhání, akutní disekce aorty, akutní myokarditida, nebo nějaké závažné nekardiální onemocnění, které mohou bránit stresu.

podrobnosti o tom, jak se postup provádí

perfuzní zobrazování myokardu, se skládá ze dvou částí: zátěžového testu a zobrazovací složky., Stresové testování se provádí s cvičením nebo farmakologické zátěži (dipyridamol, adenosin, regadenoson, nebo dobutamin), s kontinuální ekg monitorování.

cvičení je stresorem volby, pokud pacient není schopen provést test s omezeným příznakem. Cvičení se provádí za 5 až 60 minut po ukončení stresu.

v závislosti na použitém protokolu se často získávají také obrazy spočívající v perfuzi myokardu; ty lze získat před nebo po zobrazení stresu nebo v samostatný den., Ve snaze snížit radiační expozice, pokud pacient má normální zátěžový test a normální zobrazení, tlumočení lékař může rozhodnout, že odpočívá obrázky nemusí být nutné.

příprava pacienta:

• NPO po dobu 4 hodin před testem.

• žádné kofeinové přípravky po dobu nejméně 12 a nejlépe po dobu 24 hodin před testem.

• pohodlné oblečení.

• v závislosti na indikaci testu a anamnéze pacienta mohou být některé léky před testem zastaveny., U pacientů bez anamnézy známého CAD se obecně doporučuje titrovat beta-blokátory po dobu 24 až 48 hodin před testem. V případě farmakologické testování, je nutné, léky obsahující kofein, inhibitory fosfodiesterázy, nebo adenosinových receptorů agonisté nebo antagonisté jsou obvykle drženy; mezi ně patří aminofylin, teofylin, analgetika obsahující kofein a léky obsahující dipyridamol.

• ženy ve fertilním věku obvykle vyžadují těhotenský test před zkouškou.,

po dokončení testu není nutná žádná zvláštní péče o postprocedure. Pacient by měl pokračovat v obvyklých lécích.

Interpretace výsledků

v Závislosti na prostředí, ve kterém stresové testování se provádí zátěžový test a myokardiální perfuze zobrazování může být interpretována odděleně, ale podstatné je, že informace z obou částí studie jsou integrovány do hodnocení a řízení pacientů., Údaje získané ze zátěžových testů, které poskytují diagnostické a prognostické informace zahrnují dobu trvání cvičení, maximální úroveň výkonu (obvykle se uvádí v METs), srdeční frekvence a krevního tlaku, rozvoj příznaků, a elektrokardiografické změny v reakci na stres, a to zejména ST-segmentu deprese a elevace.

Další prognostické informace lze poskytnout výpočtem skóre Duke treadmill, které je založeno na délce cvičení, maximálních změnách segmentu ST a přítomnosti anginálních příznaků., Vysoce rizikové nálezy na zátěžovém testování patří rozvoj ST elevace během cvičení, rozvoj ischemické změny na EKG nebo angina pectoris při nízkých úrovních výkonu, snížení krevního tlaku >10 mm Hg během cvičení, přetrvávající ischemické změny na EKG nebo angina pectoris během postexercise fázi oživení, rozvoj plicní edém, nebo Duke běžecký pás skóre -11 nebo nižší.

interpretace perfuzních obrazů je založena na identifikaci oblastí sníženého příjmu radiotraceru v myokardu., Tyto vady jsou klasifikovány jako „reverzibilní“, pokud jsou přítomny na stres obrázky, ale zbytek ne obrázky, nebo „fixed“, pokud jsou přítomny na obou stres a zbytek obrázky.

reverzibilní defekty jsou v souladu s přítomností ischémie, zatímco fixní defekty jsou v souladu s přítomností jizvy. „Částečně reverzibilní“ defekty představují přítomnost jak jizvy, tak životaschopné ischemické tkáně v oblasti srdce.,

interpretace obrazů perfúze myokardu napomáhá použití různých komerčně dostupných softwarových programů, které kvantifikují závažnost a rozsah defektů perfúze. Kvantifikace velikosti a závažnosti defektů perfúze poskytuje důležité prognostické informace, jak je popsáno níže.

Pokud se provádí EKG-gating perfuzní studie, je možné získat informace o ejekční frakci a segmentovém pohybu stěny., Vysoce rizikové nálezy z myokardiální perfuze zobrazování zahrnovat přítomnost velké perfuzní defekty a/nebo perfuzní defekty zahrnující více cévní území, zvýšené vychytávání studiích s radioaktivně značenou látkou v plicích ve srovnání s srdce (plíce/srdce poměru), tranzitorní ischemická dilatace (TID) levé komory, stres-jen vizualizace z pravé komory, a stres-indukované dysfunkce levé komory. Tyto vysoce rizikové nálezy jsou obecně spojeny s přítomností závažného, multivesselového nebo levého hlavního onemocnění.,

vlastnosti postup (platí pouze pro diagnostické postupy)

V nedávné meta-analýze 114 SPECT studií a 14 PET studie, citlivost pro detekci ischemické choroby srdeční bylo 88% pro SPECT a 84% pro PET. Specifičnost byla 61% a 81% pro SPECT a PET.

větší specificitu PET pochází z jeho větší schopnost vyhnout artefakty, protože vyšší energie gama fotonů zachycen pomocí PET kamery, použití náhoda, detekce a korekce útlumu., Negativní prediktivní hodnota pro zobrazování perfuzí myokardu se blíží 99%. Citlivost a specificita zobrazování perfuzí myokardu je podobná různým stresovým protokolům (tj. cvičení, adenosin, dipyridamol, regadenoson, dobutamin).

Jak bylo uvedeno výše, myokardiální perfuze zobrazování poskytuje nejen diagnostické informace (pacient má/nemá ischemická choroba srdeční), ale poskytuje důležité prognostické informace, na základě závažnosti a rozsahu perfuzní defekty a přítomnost vysoce rizikových zjištění., U pacientů s normálními studiemi je celková roční míra infarktu myokardu nebo srdeční smrti <1%.

i u pacientů s malými defekty perfúze je riziko srdečních příhod přibližně 1%. Je však důležité si uvědomit, že pacienti s anamnézou onemocnění koronární arterie nebo cukrovky jsou stále vystaveni vyššímu riziku, i když mají normální zátěžový test.

se zvyšující se velikostí a závažností defektů perfúze se zvyšuje riziko infarktu myokardu nebo srdeční smrti., Pacientům s mírně abnormální myokardiální perfuze studie mohou mít roční srdeční akci ve výši 2% až 4%, a těžce abnormální skenuje mají roční srdečních příhod více než 5%. Výsledkem je, že zobrazování perfuzí myokardu může být velmi užitečné při stratifikaci rizika jednotlivce a určení, zda je pro pacienta lepší strategie lékařského řízení vs. revaskularizace.,

Alternativní a/nebo doplňující postupy, aby zvážila

kromě zátěžového testování s myokardiální perfuze zobrazování, několik dalších neinvazivní a invazivní techniky mohou být použity k detekci ischemické choroby srdeční. Nejběžnější jinou technikou je stresová echokardiografie, přičemž jako stresor se používá buď cvičení, nebo dobutamin.,

výhody zátěžová echokardiografie nad myokardu perfuzní zobrazování se, že použití ionizujícího záření je třeba se vyhnout a echokardiografické zařízení je široce dostupné; nicméně, to je omezeno sníženou citlivost u pacientů s výchozí zdi abnormality pohybu a získání stres echokardiogramů u pacientů s nedostatečnou zobrazovací systém windows může být náročné.

CT angiografie byla také použita pro neinvazivní hodnocení koronárních stenóz, ale také se spoléhá na ionizující záření., Kromě toho, to vyžaduje použití jodovaných kontrastních a proto nemůže být použit u pacientů s onemocněním ledvin nebo naopak alergie. Diagnostické charakteristiky každé z těchto neinvazivních zobrazovacích modalit jsou podobné. Konečně, invazivní koronární angiografie může být použita k vyhodnocení onemocnění koronární arterie, ale její použití je obecně vedeno výsledky neinvazivních zobrazovacích studií.

komplikace a jejich řízení

rizika stresového perfuzního zobrazování myokardu lze zvážit ve dvou částech: riziko zátěžového testování a riziko jaderného zobrazování.,

cvičení i farmakologický stres jsou bezpečné postupy s velmi nízkou mírou závažných komplikací. U stresu při cvičení je celkové riziko úmrtnosti nižší než 0,01%; a závažných komplikací méně než 0,05%.

mezi hlavní komplikace patří infarkt myokardu a trvalé arytmie. Absolutní riziko úmrtnosti a nemocnosti může být vyšší, ale ne nutně příliš vysoké, pacienti s nedávným akutním koronárním syndromem, kardiomyopatie, a symptomatická onemocnění chlopní., U farmakologického stresu je celkové riziko mortality nebo závažné morbidity velmi nízké (méně než 0, 05%).

Další nežádoucí účinky farmakologické stres, které jsou reverzibilní, patří: hypotenze, tachykardie, bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení, dušnost (a s určitými agenty, bronchospasmus), atrioventrikulární blok, a návaly horka. Komplikace nebo dlouhodobé vedlejší účinky, které jsou pozorovány u vazodilatačních stresových činidel, se obvykle snadno zvrátí intravenózní injekcí aminofylinu.,

hlavním rizikem spojeným s jaderným zobrazovací součástí tohoto testu je, že z nízké úrovně ozáření (3 až 25 mSv v závislosti na typu studiích s radioaktivně značenou látkou, která se používá, zda i stres a zbytek zobrazovací jsou nutné, a pacient-dependentní faktory). Riziko vystavení nízkým hladinám záření z lékařských postupů je nejasné a odhaduje se, že je velmi nízké, takže přínosy provedení studie u příslušného pacienta by měly daleko překročit jakékoli velmi malé, dlouhodobé riziko ozáření.

jaké jsou důkazy?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. „Doporučení pro snížení radiační expozice při perfuzním zobrazování myokardu“. J Nucl Cardiol. svazek. 17. 2010. s. 709-18. (Tento článek shrnuje současná doporučení pro provádění jaderné zátěžové myokardiální perfuze studie pomocí nejlepší kombinaci zobrazovací parametry a radiofarmaka dávku tak, aby nejvyšší kvalitu studie je dosaženo nejnižší možné radiační expozice pro pacienta.)

Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., „Determinanty rizika a jeho časová variace u pacientů s normálním stresem perfuzní skenování myokardu: jaká je záruční doba normálního skenování?”. J Am Coll Cardiol. svazek. 41. 2003. s. 1329-40. (Tento dokument upozorňuje na důležitý aspekt zátěžové zobrazování myokardiální perfuze (tj., že normální studium, a to i v přítomnosti známé srdeční onemocnění, je spojena s příznivou prognózou pro srdeční akce na několik let dopředu).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., „ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Vhodné Použít Kritéria pro Srdeční Radionuklidové zobrazení: Zpráva z American College of Cardiology Foundation Vhodné Použít Kritéria Task Force, American Society of Nuclear Cardiology, American College of Radiology, American Heart Association, American Society of Echokardiografie, Society of Cardiovascular Počítačová Tomografie, Společnosti pro Kardiovaskulární Magnetická Rezonance, a Společnost Nukleární Medicíny“. J Am Coll Cardiol. svazek. 53. 2009. s. 2201-29., (Tento článek popisuje vhodná kritéria použití pro stresové perfuzní zobrazování myokardu, které lze použít k vedení kliniků při posuzování, zda je taková studie vhodná pro konkrétní klinický scénář.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. „Výbor pro zajištění kvality americké společnosti pro jaderné C. stresové protokoly a stopovací látky“. J Nucl Cardiol. svazek. 13. 2006. pp. e80-90. (Tento článek popisuje specifické aspekty a metody zátěžového testování a nukleárních zobrazovacích protokolů relevantních pro jadernou kardiologii.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., „Diagnostický výkon neinvazivní zobrazování myokardiální perfuze pomocí single-photon emission computed tomography, srdeční magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografie zobrazování pro detekci obstrukční ischemická choroba srdeční: a meta-analysis“. J Am Coll Cardiol. svazek. 59. 2012. s. 1719-28. (Tento článek shrnuje data pro použití hlavních pokročilých způsobů zobrazování srdce pro detekci ischemické choroby srdeční.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. „Prognostická hodnota běžeckého cvičení skóre u ambulantních pacientů s podezřením na ischemickou chorobu srdeční“., N Engl J Med. svazek. 325. 1991. s. 849-53. (Tento článek popisuje metodu, pomocí které lze zátěžové EKG testování použít k posouzení prognóz u pacientů s podezřením na ischemickou chorobu srdeční.)

---