Kočičí Diabetes Mellitus Aktualizace na Diagnostiku A Léčbu

David Bruyette, DVM, Diplomate ACVIM, a Karen Eiler, DVM MS Diplomate ACVIM

Koček diabetes mellitus, jeden z nejvíce běžně vyskytují kočičí nemoci endokrinní, je komplexně přezkoumána, s důrazem na poskytování up-to-aktuální informace o diagnostice a léčbě na základě aktuální literatury a výzkumu., Článek popisuje inzulíny dostupné pro terapeutické použití u koček a nuance každého; tabulka poskytuje dávky inzulínu. Patogeneze, diagnostika, další způsoby řízení a monitorování jsou také řešeny.

Diabetes mellitus (DM) je běžně se vyskytující endokrinní onemocnění koček.1 DM je definována jako přetrvávající hyperglykémie a glykosurie v důsledku absolutního nebo relativního nedostatku inzulínu. Nejčastější příčiny DM koček jsou:

• amyloidóza ostrůvkových buněk
• obezita
• chronická pankreatitida.,

klasifikace

inzulin se vylučuje výhradně z beta buněk v Langerhansových ostrůvcích pankreatu. Nedostatek inzulínu nastává, když jsou beta buňky zničeny nebo jejich funkce narušena a patogeneze dysfunkce beta buněk se používá ke klasifikaci DM.,

U lidí, DM je klasifikován jako:

• I. Typu (závislý na inzulínu): Výsledky autoimunitní poškození Ostrůvků; spojené s naprostým nedostatkem inzulinu
• Typ II (noninsulin dependentní): charakteristický abnormální sekreci inzulínu a periferní inzulínovou rezistenci
• Gestační, kongenitální, novorozenecké nebo monogenních.

většina kočičích diabetiků má typ II DM, 2 a může mít základní náchylnost k tomuto typu kvůli genetické predispozici a snížené citlivosti na inzulín (pozorované u obezity).,3,4

typ III DM je podobný zhoršené toleranci glukózy u lidí. Léky nebo diabetogenní hormony (epinefrin, kortizol, glukagon a růstový hormon) interferují s účinkem inzulínu, vedou k intoleranci glukózy a nakonec vedou k DM. To se liší od typu II DM, u kterého je příčina inzulínové rezistence často neznámá.

PATOGENEZI

Amylin, také známý jako islet amyloid polypeptide (IAPP), je syntetizován v Langerhansových ostrůvku a co-vylučován inzulín. U koček s inzulinovou rezistencí se současně zvyšuje sekrece amylinu a inzulínu., V průběhu času, amylin nadprodukce postupuje k diabetu v důsledku 2 jevy:

1. Amylin může být enzymaticky přeměněna na amyloidu, který má přímý cytotoxický účinek na buňky ostrůvků.5
2. samotný amylin navíc inhibuje další sekreci inzulínu v parakrinním účinku.5

oba přispívají k počáteční glukózové intoleranci a nakonec k zjevné hyperglykémii a glukosurii.

diagnóza

DM je diagnostikována na základě klinických příznaků a laboratorních testů.,

Klinické Příznaky

DM je obvykle diagnostikována jakmile hladina glukózy v krvi (BG) překročí renální práh (průměrný práh, 290 mg/dL6), což vede k osmotické diuréze a kompenzační polydipsie. Mezi další klasické klinické příznaky patří polyfagie a ztráta hmotnosti.

základní laboratorní hodnocení

výchozí laboratorní hodnocení by mělo zahrnovat profil biochemie v séru, CBC, analýzu moči a kultivaci moči. Diabetičtí pacienti mají často infekce močových cest i v nepřítomnosti aktivního sedimentu moči (Tabulka 1).,7.

Tabulka 1.,d>			Elevated alanine transaminase Elevated alkaline phosphatase Elevated bilirubin Hyperglycemia	Biliary disease/pancreatitis Hepatic lipidosis/hepatitis Pancreatitis/lipidosis
Urinalysis	Active sediment (indicating infection) Glucosuria Ketonuria	Urinary tract infection Blood glucose in excess of renal threshold Ketogenesis

Transient hyperglycemia may be caused by stress, diabetogenic hormones, and post prandially in animals with glucose intolerance., Kočky jsou zvláště citlivé na stresovou hyperglykémii v důsledku uvolňování katecholaminů.8

hodnocení fruktosaminu

Fruktosamin se vytváří, když glukóza reaguje s aminokyselinami sérových proteinů, jako je albumin. V hyperglykemických stavech se hladiny fruktosaminu zvyšují. Fructosamine úrovně mohou být použity pro různé účely:

• pomoci potvrdit diagnózu DM
• sledovat přetrvávající hyperglykémie; úrovně nad referenční rozmezí naznačují přetrvávající hyperglykémie, a proto pomáhají odlišit diabetes z jiných příčin přechodné hyperglykémie.,
• pro vyhodnocení odpovědi na léčbu; u dobře kontrolovaných diabetiků je fruktosamin často na dolním konci referenčního rozmezí nebo normální.

Celkové hodnocení tyroxinu

celkové hladiny tyroxinu by měly být hodnoceny, aby se vyloučila hypertyreóza jako příčina inzulínové rezistence.

INZULÍN PŘEHLED

Několik typů inzulinu jsou k dispozici pro použití u diabetických koček.

doporučení pro dávkování viz tabulka 2.,

ultra dlouhodobě působící inzulíny

glargin

glargin je dlouhodobě působící inzulinový analog, který je určen k zajištění bazálních koncentrací inzulínu u lidí. Zůstává rozpustný v kyselých roztocích, ale vytváří sraženiny v neutrálním prostředí podkožní tkáně. Změna pH spojená se srážením kontraindikuje ředění nebo míchání glarginu pro podání.

účinnost. Ukázalo se, že glargin je účinný u koček s DM., Nedávná studie srovnávala glykémie a remise pravděpodobnosti v 24 nově diagnostikovaných diabetických koček léčených dvakrát denně buď s glargin, PZI, nebo lente inzulínu a fed low-sacharidů stravy.9

• Pravděpodobnost remise byla podstatně vyšší, pro kočky s nižší mysli 12 H BG koncentrace na den 17, bez ohledu na typ inzulínu.9
• V této malé studii, kočky zacházet s glargin měl lepší kontrolu glykémie a vyšší pravděpodobnost remise než pacienti léčení PZI nebo lente inzulínu.,9 před tím, než lze konstatovat, že glargin je účinnější při dosažení remise než jiné inzulíny, jsou však zapotřebí další studie s větším počtem koček.
• V jiné studii majitel odpovědí na on-line fórum, odpuštění výši 84% bylo zaznamenáno u pacientů léčených s glargin do 6 měsíců od diagnózy; kočky zacházet s glargin 6 měsíců po stanovení diagnózy bylo dosaženo 35% remise rychlost. Opatrnost by měla být vykonávána není přehánějí majitel hlásí, že nebyla potvrzena veterinárním lékařem.,10

sledování. Vzhledem k tomu, glargin je bazální inzulín, 4 hodiny po injekci BG monitorování může být provedeno. Pokud provádíte 12hodinovou křivku BG (BGC), mohou být vzorky odebírány každé 4 hodiny. Tento typ monitorování je nevhodný pro nebazální inzulíny, jako je NPH nebo rekombinantní PZI.,

• Zvýšení dávky inzulínu o 1 jednotku, Q 12 H, pokud:
  • Pre-inzulin BG koncentrace je > 216 mg/dL a/nebo
  • Nadir BG koncentrace je >= 180 mg/dL (často ve 4 hodiny po injekce inzulínu).
• Udržovat dávky inzulínu, pokud:
  • Pre-inzulin BG koncentrace je 180 až 216 mg/dL a/nebo
  • Nadir BG koncentrace je 90 až 160 mg/dL (4-hodinu po injekce inzulínu).,
• Snížení dávky inzulínu o 1 jednotku, Q 12 H, pokud:
  • Pre-inzulin BG koncentrace je <= 180 mg/dL a/nebo
  • Nadir BG koncentrace je 54 až 90 mg/dL (4-hodinu po injekce inzulínu).
  • pokud je koncentrace nadir BG < 54 mg/dL, může být další dávka inzulínu přeskočena, spíše než aby byla šance na předávkování. Pokud je celková dávka inzulínu již 1 jednotka Q 12 H, zastavte inzulín (nebo podávejte 1 jednotku Q 24 H) a vyhodnoťte diabetickou remisi.

Další poznámky., Výrobce doporučuje vyřadit otevřené lahvičky po 4 týdnech používání; pokud je však v chladničce, lze otevřené lahvičky použít po dobu 6 měsíců (pokud není zaznamenáno zbarvení).

DETEMIR

Detemir, glargin jako je bazální analog lidského inzulínu a reverzibilně váže na albumin, což má za následek dlouhé trvání účinku. Bylo prokázáno, že je účinný při léčbě DM koček a je také spojen s remisí u koček, které dostávají intenzivní sledování BG doma.

účinnost., Další nedávná studie z majitele výsledky získané prostřednictvím on-line fóra hodnocena detemir a protokol o intenzivní BG ovládání s home monitoring u diabetických koček, a porovnání výsledků s předchozí studie, které používají stejný protokol s glargin.12

• studie zahrnovala 18 koček s diagnózou diabetu a dříve léčených jinými inzulíny.,
• nebyly zjištěny Žádné významné rozdíly mezi glargin a detemir studie, s výjimkou 3 případně vzájemně propojených faktorů:
  1. Mírně starší střední věk detemir kohorty na diabetes diagnóza
  2. Vyšší výskyt chronických onemocnění ledvin v detemir kohorty
  3. Nižší maximální dávka pro detemir.
• celková míra remise byla 67%; kočky, které zahájily protokol před nebo po 6 měsících diagnózy, měly míru remise 81% a 42%.,
• Nicméně, opět, je třeba opatrnosti není přehánějí majitel hlásí, že nebyla potvrzena veterinárním lékařem.
  podání. Na rozdíl od psů se zdá, že detemir není účinnější než glargin; proto je počáteční dávka stejná pro oba inzulíny u koček.12

sledování. Přestože detemir je bazální inzulín, nebyly provedeny studie k vyhodnocení bodového sledování bg. BGCs by proto měly být prováděny a BG monitorovány každé 2 hodiny při použití tohoto typu inzulínu.,

dlouhodobě PŮSOBÍCÍ INZULÍNY

Protamin Zinek Inzulín

Lidské rekombinantní PZI bylo prokázáno, že být efektivní a je schválen pro použití u koček (ProZinc, boehringer-ingelheim.com).13,14 Zinek je přidán do protamin prodloužit dobu trvání akce.

účinnost. Ve velké klinické studii bylo 133 koček léčeno PZI dvakrát denně po dobu 45 dnů.13

• glykemická kontrola byla hodnocena vyhodnocením změny spotřeby vody, frekvence močení, chuti k jídlu, tělesné hmotnosti a koncentrace fruktosaminu v séru.,koncentrace
• bg byly stanoveny 1, 3, 5, 7 a 9 hodin po podání PZI. Úpravy dávkování PZI byly provedeny podle potřeby ke kontrole glykémie.
• PZI správy za následek významný pokles v 9 hodin na mysli BG a sérum fructosamine koncentrace a výraznému zvýšení průměrné tělesné hmotnosti (den 45 ve srovnání s den 0).

v den 45:

• polyurie a polydipsie se zlepšily u 79% koček a 89% mělo dobrý stav těla.
• devítihodinová průměrná koncentrace BG, koncentrace fruktosaminu v séru nebo obojí se zlepšily o 84%.,
• Hypoglykémie (< 80 mg/dL) byl identifikován v 151 678, 9-hodiny serial BG stanovení a v 85 133 diabetické kočky. Hypoglykémie vedoucí k klinickým příznakům byla potvrzena u 2 diabetických koček.

podání. PZI je účinný pro kontrolu glykémie u diabetických koček a může být použit jako primární nebo alternativní léčby u diabetických koček, které nereagují na léčbu jinými inzulínovými přípravky. Počáteční dávka je 1 až 2 IU/kat Q 12 h.,14

střednědobě PŮSOBÍCÍ INZULÍNY

Lente

Lente, která je živočišného původu z prasat a obsahuje zinek, je schválen pro psy a kočky, a nedávno byla znovu zavedena na trh (Vetsulin, Merck.com).

Účinnost. Prospektivní, multicentrická, nonblinded studie hodnotila 46 diabetické kočky během léčby s prasečí inzulin lente (také známý jako prasečí inzulín zinek suspension) pro 16 ± 1 týdnů (fáze stabilizace), s další sledování některé kočky (n = 23) pro variabilní období.,15

• alespoň 3 z následujících byli přítomni v úvodní prezentaci:
  • Vhodné historie klinické příznaky v souladu s DM
  • Glykosurie
  • BG > 15 mmol/L
  • Fructosamine > 380 mikromol/L
• léčba Inzulínem byla zahájena v dávce 0,25-0,5 IU/kg, Q 12 H, s maximální počáteční dávka 2 IU/injekce.,
• Výsledky studie zahrnuty:
  • 28 kočky dosaženo klinické stability během studie; 23 během fáze stabilizace
  • 7 koček šel do remise v průběhu stabilizační fáze a během jednoho týdne 56
  • V 9 46 koček, příznaky hypoglykémie, které byly významně spojeny s dávkou 3 IU nebo 0,5 IU/kg (nebo více) dvakrát denně, byly pozorovány; současné biochemické hypoglykémie byla zaznamenána ve většině případů.

podání. Protokol použitý v této studii je vhodný a snadno použitelný v praxi.

Další poznámky., Důležitou změnou, která nastala s znovuoživení Vetsulin je výrobce doporučuje, aby Vetsulin být důkladně protřepe, dokud nevznikne homogenní, rovnoměrně mléčně zbarvená suspenze je získán. Pěna vytvořená během třepání by se měla před použitím rozptýlit a v případě potřeby by měl být produkt před použitím jemně promíchán, aby se udržela homogenní, rovnoměrně mléčná suspenze. Shluky nebo bílé částice se mohou tvořit v suspenzích inzulínu: nepoužívejte přípravek, pokud přetrvávají po důkladném protřepání. Jiné typy inzulínů by měly být jemně smíchány, ne otřeseny.,

přípravek má trvanlivost 12 měsíců a je použitelný po dobu 42 dnů po otevření lahvičky.

Všimněte si, že Vetsulin má amorfní inzulín, který přináší na dřívější vrchol akce. Proto je třeba pečlivě sledovat křivky glukózy, zejména během prvních 2 až 6 hodin po podání.

Neutrální Protamin Hagedorn

NPH je střednědobě působící humánní inzulin, který obsahuje zinek a byl používán častěji u psů než koček. Existuje jen málo údajů, které podporují jeho použití u koček a nejsou schváleny pro použití u koček.,

NEINZULINOVÁ léčba

glipizid

glipizid je derivát sulfonylmočoviny druhé generace podávaný perorálně. Sulfonylmočoviny léky vázat beta buňky ATPázy, který stimuluje uvolňování inzulínu.

účinnost léčby touto třídou léků závisí na funkčních beta buňkách. Proto u koček trpících vyčerpáním beta buněk nebo toxicitou glukózy může být odpověď variabilní.

nežádoucí účinky mohou zahrnovat zvracení, hepatotoxicitu a hypoglykémii., Kromě toho byla sekrece inzulínu stimulovaná sulfonylmočovinami doprovázena souběžnou sekrecí amylinu, 16, což může vést k dalšímu poškození beta buněk.

vzhledem k proměnlivé míře odezvy a vedlejším účinkům se jeho použití obvykle nedoporučuje.

glyburid

glyburid je sulfonylmočovina druhé generace s delším trváním účinku než glipizid. Byl hodnocen u normálních koček a vyústil v uvolňování inzulínu., Obě sulfonylmočoviny mohou vést k progresi diabetu v důsledku zvýšené produkce IAPP a její následné přeměny na amyloid v pankreatických ostrůvcích.16

pikolinát chromu & vanad

pikolinát chromu je stopový prvek a kofaktor pro funkci inzulínu. Zvyšuje jak vazbu na inzulín, tak počet inzulínových receptorů. Nedostatek chrómu může vést k inzulínové rezistenci; u lidí bylo prokázáno, že suplementace zlepšuje kontrolu glykémie.,18

Vanad je další stopový prvek, který má hypoglykemizující účinky a může zlepšit sekreci inzulínu a metabolismus glukózy.

studie u koček prokázaly malou účinnost chrómu nebo vanadu při kontrole klinických příznaků DM.17

Exenatid

Exenatid (Byetta, amylin.com), glukagon-like peptid-1 mimetická, je injekční lék, který hraje roli v léčbě DM tím, že stimuluje uvolňování inzulínu., Další potenciální výhody patří:

• Opožděné vyprazdňování žaludku, což otupuje po jídle hyperglykémie
• Chuť k jídlu omezení
• Propagace beta-regeneraci buněk inhibicí beta-buněk a apoptózy.

exenatid byl studován u zdravých koček a bylo prokázáno, že ovlivňuje sekreci inzulínu způsobem závislým na glukóze.18

dieta

dieta s nízkým obsahem sacharidů / vysokým obsahem bílkovin se doporučuje pro diabetické kočky.

• konzervované mokré potraviny jsou vhodnější než granule, protože obsahují nižší koncentrace uhlohydrátů.,
• v ideálním případě by kočky měly být krmeny dvakrát denně v době injekce inzulínu. Načasování jídel však není u koček tak kritické jako u psů kvůli nedostatku prodloužené postprandiální hyperglykémie.19
• inzulínová rezistence je ovlivněna obezitou, proto se pro dosažení a udržení remise doporučuje ideální tělesná hmotnost.

AT-HOME MONITORING

in-clinic Bgc jsou častěji postiženy stresovou hyperglykémií než Bgc generované doma., Veterináři by měli být opatrní při reakci na vysoké výsledky glukózy nadměrným zvyšováním dávek inzulínu. Monitorovací strategie mohou být ovlivněny přetrváváním nebo rozlišením klinických příznaků.

naléhavým problémem pro nově diagnostikovanou a léčenou kočku je možnost vývoje hypoglykémie u jedinců, kteří mohou rychle přejít do remise. To lze řešit pomocí glukometru at-home, který je přesně kalibrován pro kočky na dolním konci referenčního rozsahu.20

AlphaTRAK (abbottanimalhealth.,com) je druhově specifický glukometr kalibrovaný pro kočičí a psí pacienty. Použití lidských glukometrů může vést k nepřesným hodnotám a falešně nízkým hodnotám glukózy v krvi při použití u psů a koček.

BG = krevní glukózy; BGC = krevní glukózy křivky; DM = diabetes mellitus; IAPP = islet amyloid polypeptide; NPH = neutral protamin Hagedorn; PZI = protamin zinek inzulín

1. Panciera DL, Thomas CB, Eicker SW, Atkins CE. Epizootiologické vzorce diabetes mellitus u koček: 333 případů (1980-1986). JAVMA 1990; 197(11):1504-1508.
2. Rand JS, Fleeman LM, Farrow HA, et al., Psí a kočičí diabetes mellitus: Příroda nebo výchova? J Nutr 2004; 134(8): S2072-S2080.
3. Goossens MM, Nelson RW, Feldman EC, Griffey SM. Odpověď na léčbu inzulínem a přežití u 104 koček s diabetes mellitus (1985-1995). J Vet Stážista Med 1998; 12(1): 1-6.
4. Appleton DJ, Rand JS, Sunvold GD. Citlivost na inzulín klesá s obezitou a chudé kočky s nízkou citlivostí na inzulín jsou vystaveny největšímu riziku nesnášenlivosti glukózy s přibýváním na váze. J Kočičí Med Surg 2001; 3 (4): 211-228.
5. O ‚ Brian TD, Butler PC, Westermark P, Johnson KH., Islet amyloid polypeptid: přehled jeho biologie a potenciálních rolí v patogenezi diabetes mellitus. Vet Pathol 1993; 30:317-332.
6. Feldman EC, Nelson RW. Kočičí diabetes mellitus. Endokrinologie a reprodukce psů a koček, 3.ed. St Louis: Saunders, 2004, p 547.
7. Hess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ, Ward ČR. Souběžné poruchy u psů s diabetes mellitus: 221 případů (1993-1998). JAVMA 2000; 217(8):1166-1173.
8. Rand JS, Kinnaird E, Baglioni a, et al., Akutní stresová hyperglykémie u koček je spojena s bojem a zvýšenými koncentracemi laktátu a norepinefrinu. J Vet Stážista Med 2002; 16(2):123-132.
9. Marshall RD, Rand JS, Morton JM. Léčba nově diagnostikovaných diabetických koček s inzulín glargin zlepšuje kontrolu glykémie a má za následek vyšší pravděpodobnost remise než protamin zinek a lente inzulíny. J Kočičí Med Surg 2009; 11 (8):683-691.
10. Roomp k, Rand J. intenzivní kontrola hladiny glukózy v krvi je bezpečná a účinná u diabetických koček s použitím domácího monitorování a léčby glarginem., J Kočičí Med Surg 2009; 11 (8):668-682.
11. Gottlieb S, Rand JS. Remise u koček. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2013; 43: 245-249.
12. Roomp K, Rand J. Hodnocení detemir u diabetických koček, podařilo se protokolu pro intenzivní kontroly hladiny glukózy v krvi. J Kočičí Med Surg 2012; 14 (8):566-572.
13. Norsworthy G, Lynn R, Cole C. předběžná studie rekombinantního inzulínu protamin zinku pro léčbu diabetes mellitus u koček. Vet Ther 2009; 10 (1-2):24-28.
14. Nelson RW, Henley k, Cole C; Pzir klinická studijní skupina., Polní bezpečnost a účinnost rekombinantního lidského inzulínu protamin zinečnatý pro léčbu diabetes mellitus u koček. J Vet Stážista Med 2009; 23(4):787-793.
15. Michiels L, Reusch CE, Boari a. léčba 46 koček s inzulínem porcine lente-prospektivní multicentrická studie. J Kočičí Med Surg 2008; 10 (5):439-451.
16. Palm CA, Feldman EC. Perorální hypoglykemie u koček s diabetes mellitus. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2013; 43: 408-415.
17. Appleton DJ, Rand JS, Sunvold GD, Priest J., Suplementace chromium tripicolinátu snižuje koncentrace glukózy a zlepšuje toleranci glukózy u koček s normální hmotností. J Kočičí Med Surg 2002; 4 (1): 13-25.
18. Gilor C, Graves TK, Gilor S, et al. GLP-1 mimetický exenatid zesiluje sekreci inzulínu u zdravých koček. Domest Anim Endocrinol 2011; 41(1):42-49.
19. Martin GW, Rand JS. Příjem potravy a hladina glukózy v krvi u normálních a diabetických koček krmených ad libitum. J Fel Med Surg 1999; 1:241-251.
20. Zini E, Moretti S, Tschuor F, Reusch CE. Vyhodnocení nového přenosného glukometru určeného pro použití u koček., Originalarbeiten 2009; 151(9): 448-451.
21. Bruskiewicz KA, Nelson RW, Feldman EC, Griffey SM. Diabetická ketóza a ketoacidóza u koček: 42 případů (1980-1995). JAVMA 1997; 211(2):188-192.
22. Trochu CJ, Gettinby G. Srdeční selhání je časté u diabetických koček: Zjištění z retrospektivní case-kontrolované studie v první názor praxi. J Malý Anim Pract 2008; 49(1):17-25.
23. Goossens MM, Nelson RW, Feldman EC, Griffey SM. Odpověď na léčbu inzulínem a přežití u 104 koček s diabetes mellitus (1985-1995). J Vet Stážista Med 1998; 12(1): 1-6.,
24. exekutor nl, Nelson RW, Feldman EC, et al. Frekvence a rizikové faktory infekce močových cest u koček s diabetes mellitus. J Vet Stážista Med 2006; 20 (4):850-855.

David Bruyette, DVM, Diplomate ACVIM, je lékařský ředitel ve West Los Angeles Zvířecí Nemocnice a klinické profesor na Oddělení Radiační Onkologie na University of California—Los Angeles. Před svými současnými pozicemi byl odborným asistentem a vedoucím interního lékařství na Kansas State University a ředitelem jeho analytické chemické laboratoře. Dr., Bruyette získal DVM z University of Missouri a absolvoval stáž na Purdue University a pobyt v interním lékařství na University of California-Davis. Poté se stal personálním internistou ve West Los Angeles Veterinary Medical Group a členem oddělení srovnávací medicíny na Stanfordské univerzitě.

Karen Eiler, DVM MS Diplomate ACVIM, je personál internista na VCA West Los Angeles Zvířecí Nemocnice. Dr., Eiler získala DVM z Western University Věd Zdraví škola Veterinární Medicíně následuje rotační stáž a vnitřního lékařství pobytu na VCA West Los Angeles Zvířecí Nemocnice.

---