Lithium overdose (Čeština)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
jedná se o účinnou léčbu bipolární afektivní poruchy s komplexním a neúplně pochopeným mechanismem účinku zahrnujícím vyčerpání inositolu a případně dopaminu a serotoninu.
Akutní toxicita a chronická toxicita mají různé klinické rysy. Akutní toxicita představuje potíže s GI. Chronická toxicita vykazuje neurologické příznaky.
Lithium je monovalentní kationtový kov, s nímž se ledviny manipulují podobně jako sodík. Hyponatrémie způsobuje, že ledviny udržují lithium.,
chronická léčba lithiem může způsobit polyurie a nefrogenní DI, což zvyšuje riziko toxicity.
Lithium má složité a zdlouhavé fáze distribuce a eliminace, u kterých se očekává prodloužení předávkování.
S terapeutické použití, maximální sérové koncentrace se vyskytuje v 1 – 2 hodin po požití běžné přípravky, a 2 – 6 hodin nebo více po prodlouženým uvolňováním přípravky.
sérové hladiny nemusí korelovat s hladinami CNS („cílový orgán“) v toxicitě.,
cílem léčby toxicity je vyhnout se účinkům CNS a ledvin, které prodlužují zotavení a zvyšují morbiditu a mortalitu.
nežádoucí účinky chronického užívání zahrnují: nefrogenní DI, poruchy štítné žlázy, hyperparatyreózu, renální dysfunkci různých typů, včetně polyurie.
Klinické vlastnosti
Akutní toxicita
Příznaky: nevolnost, zvracení, průjem, EKG abnormality (ST – a T-wave abnormality, bradykardie, Brugada vzor, dlouhé QT).,
s časem a zvyšující se penetrací CNS mohou příznaky zahrnovat ospalost, zmatenost, stupor, záchvat, kóma.
Klinické scénáře: úmyslné nebo neúmyslné předávkování
Lithium-naivní pacienti nemají celé tělo ukládá a zkušenosti menší toxicitu než u pacientů užívajících lithium chronicky.
Pacienti, kteří užívají lithium chronicky s akutním předávkování příznaky v souladu s CNS penetrace a toxicity dříve na nižší sérové hladiny lithia ve srovnání s lithium-naivní pacienty.,
chronická toxicita
klinické scénáře: terapeutické použití lithia s novou dehydratací, zhoršení GFR, zvýšená dávka, hyponatrémie, nové léčivo zavedené interakcí, omezení soli.
Léky, které jsou známé výrazně zvýšit sérové hladiny lithia: thiazidová diuretika, kličková diuretika, ACE inhibitory, Nsaid.
neurotoxicita může být nevratná.
Nežádoucí účinky
Nefrogenní DI často underrecognized, dokud pacient bez volného přístupu k vodě.
onemocnění štítné žlázy: hypotyreóza častější než hypertyreóza.,
hyperparatyreóza se zvýšeným sérovým vápníkem.
Ebsteinova anomálie se vyskytuje častěji u kojenců vystavených in utero.
klíčové body pro správu
rozpoznávají problém.
vyloučit diferenciální diagnostiku.
hydratace normálním fyziologickým roztokem.
správné abnormality elektrolytů.
ve vybraných případech zvažte dekontaminaci GI s zavlažováním celého střeva (WBI).
symptomatická podpůrná péče.
zvažte hemodialýzu u pacientů splňujících kritéria.
zvažte, zda by měl pacient po vyřešení toxicity znovu zahájit podávání lithia nebo přerušit jeho užívání.,
nouzové řízení
ABC
IV hydratace tekutin normálním fyziologickým roztokem, protože pacienti jsou často vyčerpáni objemem.
žádné specifické antidotum, ale ve vybraných případech zvažte WBI a hemodialýzu.
benzodiazepiny pro záchvaty, barbituráty, pokud jsou refrakterní.
Řídící body nebude chybět
Zvážit WBI pro velké požití prodlouženým uvolňováním přípravky.
indikace pro hemodialýzu: středně těžká až těžká toxicita (např. změněný duševní stav a další projevy toxicity CNS), selhání ledvin, Pacient neschopný tolerovat normální fyziologickou léčbu (např.,, městnavé srdeční selhání, onemocnění jater).
diagnóza
diagnostická kritéria a testy
klinické příznaky a příznaky odpovídající toxicitě lithia.
koncentrace lithia v séru (shromážděná v zkumavce bez lithia).
sérové elektrolyty a studie renálních funkcí.
Měření výstupu moči k identifikaci potenciálního nefrogenního DI.
hladiny salicylátu v séru a acetaminofenu (při úmyslném předávkování vyloučit Spolknutí).
diagnostické testy, jak je uvedeno, aby se vyloučila diferenciální diagnostika.,
Normální laboratorní hodnoty
Terapeutické sérové koncentrace lithia kontroverzní, ale přibližně 0,5 – 1,2 mmol/L (v ustáleném stavu koncentrace).
v ideálním případě by terapeutickým cílem mělo být měření hladiny lithia v mozku, ale je zapotřebí dalšího výzkumu k definování terapeutické hladiny lithia v mozku a jeho klinické užitečnosti při léčbě a předávkování.
Lithium se složitou a dlouhou distribuční dobou pro cílové orgány.,
toxicita se často vyskytuje, když je hladina v séru nad terapeutickým rozsahem, ale vzhledem k farmakokinetice komplexní distribuce je klinická prezentace při zvažování léčby důležitější než hladina v séru.
hladina může po požití přípravku s trvalým uvolňováním dále stoupat déle než jeden den.
sérové hladiny lithia nemusí dobře korelovat s hladinami CNS nebo toxicitou po předávkování.
poločas eliminace lithia je delší u starších pacientů a pacientů užívajících lithium chronicky.
leukocytóza je pozorována po expozici lithiu, převaze granulocytů.,
stanovení diagnózy
zvýšená koncentrace lithia v séru, příznaky a příznaky toxicity lithia, jiné možné příčiny vyloučeny a zlepšení léčby.
Pokud má pacient zvýšené sérové koncentrace lithia bez známky v souladu s toxicitou, zvažte (1) byl vzorek před distribuce drog z sérum a do velkých orgánů (CNS), a (2) byla séra odebraných v lithiated-heparin trubice, což způsobuje falešné zvýšení hlášených koncentraci lithia.,
Diferenciální diagnóza
Pro chronické nebo akutní-chronická toxicita
Poznámka: Protože lithium má úzký terapeutický index, séru a hladiny CNS nemusí vždy korelovat. Může být obzvláště obtížné rozlišit pacienty, kteří užívají lithium terapeuticky a mají meningitidu s chronickou toxicitou lithia.
infekce CNS (např. meningitida) (změněný duševní stav, třes, rigidita, leukocytóza, záchvat).
serotoninový syndrom (změněný duševní stav, třes, rigidita).
neuroleptický maligní syndrom (změněný duševní stav, třes, rigidita).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
pro akutní toxicitu
virová nebo bakteriální gastroenteritida (nevolnost, zvracení, průjem, leukocytóza).
potvrzující testy
sériová hladina lithia.
zvažte ct mozek, lumbální punkci, EEG.
Zvážit srdeční enzymy a echokardiografie k vyloučení infarktu myokardu, pokud abnormální EKG a lithium
toxicity v otázce, nebo u vysoce rizikových pacientů.
Pokud klinické příznaky hypotyreózy nebo hypertyreózy, získat sérum TSH.,
Specifická Léčba
První linie terapie
Nucené zvracení nedoporučuje (pacienti s akutní toxicity se často setkávají zvracení každopádně, riziko aspirace s změněný duševní stav, žádné prokázané výhody).
výplach žaludku s omezenou užitečností a ve většině případů se nedoporučuje.
aktivní uhlí neváže lithium dobře a nedoporučuje se.
WBI snižuje sérové hladiny lithia po požití prodlouženým uvolňováním přípravky a doporučuje se po velkém předávkování této formulace, pokud žádné kontraindikace existuje (např. obstrukce, ileus).,
IV hydratace s normálním fyziologickým roztokem, protože hydratace zvyšuje perfuzi ledvin, a proto zvyšuje sekreci lithia a sodík zvyšuje renální vylučování lithia.
SPS (Kayexalate®) zvyšuje fekální eliminaci lithia a snižuje koncentrace lithia v séru, ale také snižuje sérový draslík. Neznámé, pokud tato léčba změní klinické výsledky po předávkování.
není známo, zda současné podávání IV draslíku snižuje množství lithia eliminovaného před absorpcí. Nedoporučuje se pro rutinní použití, pokud souběžná hyperkalémie nevyžaduje léčbu.,
Léky a dávkování
WBI: Polyethylen glykol řešení PO (např. GoLytely®, Colyte®), 2 L/h PO nebo přes nazogastrickou sondou po dobu 5 hodin bylo prokázáno, že snížení dospělých je oblast pod sérovou koncentraci lithia křivka po akutním požití prodlouženým uvolňováním přípravky. Kontraindikace k WBI: obstrukce střev, ileus. Očekávané nežádoucí účinky břišního nepohodlí a vodnatého průjmu.
normální fyziologický roztok IV: počáteční bolus 1-2 L u dospělých s dehydratací; 1,5-2krát normální udržovací rychlost přiměřená., Příliš agresivní normální hydratace fyziologického roztoku může způsobit hypernatrémii u pacientů se subklinickým nefrogenním DI. Postupujte podle hladin sodíku v séru, abyste vedli léčbu (pokud je nízká = rizikový faktor toxicity lithia; pokud je vysoká = vyhledejte další příznaky nefrogenní DI). Sledujte sérový kreatinin (měl by se zlepšit, pokud dojde k dehydrataci související s prezentací).
SPS (Kayexalate®) optimální dávka není známa. V malé lidské prospektivní studii bylo 857 mg/kg SPS bezpečně podáno PO do jedné hodiny po požití lithia a snížené absorpci lithia. Nedostatečné údaje o lidech, které doporučují rutinní použití.,
Refrakterní případy,
Lithium má vlastnosti, vhodný k hemodialýze (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, zanedbatelný bílkoviny, MW = 6.94 daltonů), a hemodialýza je efektivní při odstraňování lithium.
doporučujeme hemodialýzu: středně těžká až těžká toxicita (např. změněný duševní stav), selhání ledvin, Pacient neschopný tolerovat normální fyziologickou léčbu (např. Ale žádné rigidní indikace stanovené na základě studií.,
sérová hladina lithia by se měla po hemodialýze odrazit během 6 – 8 hodin, protože lithium je vytaženo z cílových tkání dolů koncentračním gradientem (cíl terapie). Proto je často nutná opakovaná hemodialýza.
i když hrubý pokyn z lithia v séru koncentrace > 4,0 mmol/L u akutní toxicity nebo > 2,5 mmol/L ve studiích chronické toxicity byla navržena, klinického stavu, není lithia v séru koncentrace, by měly vést terapie.,
Bikarbonátové hemodialýze může zabránit lithium jede do buněk, které sodný-peroxid antiporter, jak je pravděpodobné, že dojde během acetát hemodialýza.
u pacientů, kteří nejsou schopni tolerovat hemodialýzu v důsledku hypotenze, kontinuální veno-žilní hemodialýza také účinně odstraňuje lithium, ale pomaleji kontinuální rychlostí.
Onemocnění, monitorování, sledování a dispozice
Očekávaná odpověď na léčbu
u Pacientů, kteří trpí akutní toxicita bez celé tělo ukládá se očekává, že zlepšení klinicky rychle (hodiny až dny) s léčbou.,
Pacienti s celé tělo ukládá a akutní požití (akutní-chronická toxicita) nebo chronické toxicity často trvat dny až týdny, aby zcela obnovit klinicky.
neurotoxicita může být po akutní nebo chronické toxicitě nevratná.
eliminační poločas toxicity se značně liší (průměr 12,9 – 50,1 hod.).
nesprávná diagnóza
nezjistitelné sérum lithium u lithium-naivního pacienta nebo terapeutické hladiny v séru u pacienta užívajícího lithium.
žádné klinické zlepšení ani zhoršení stavu.,
klinické příznaky a symptomy, které nejsou v souladu s akutní nebo chronickou toxicitou lithia.
Follow-up
Psychiatrie pro alternativní výběr léku, pokud pacient již kandidát na použití lithia, jako je snížená clearance kreatininu je relativní kontraindikací pro lithium terapie.
pravidelné sledování hladin a příznaků / příznaků toxicity a nežádoucích účinků lithia.
zvažte neurologické hodnocení přetrvávajících neurologických komplikací.
fyzikální a / nebo ergoterapie podle potřeby pro rehabilitaci nebo přetrvávající neurologické komplikace.,
patofyziologie
Lithium se primárně vylučuje ledvinami jako volný iont.
za normálních okolností se reabsorbuje v proximálním tubulu a zpracovává se ledvinami jako sodík.
Lithium je známo, že způsobují řadu nežádoucích účinků na ledviny při terapeutickém použití (např. oligurie, polyurie, renální tubulární acidóza, nefropatie, nefrogenní DI, snížení clearance kreatininu, konečná fáze renálního onemocnění).
mnoho stavů onemocnění ledvin vyvolaných lithiem způsobuje, že ledviny jsou náchylnější k udržení lithia a přispívají k toxicitě.,
mechanismus, kterým lithium způsobuje, že neurotoxicita není znám, ale může souviset s jeho transport přes sodíkové iontové kanály nebo přehnané léčebné účinky, které mají také nebyl zcela objeven.
Lithium se koncentruje ve štítné žláze a narušuje její metabolismus, což běžně způsobuje hypotyreózu, která může být subklinická.
epidemiologie
starší pacienti jsou vystaveni většímu riziku toxicity lithia v důsledku snížené GFR.
zvýšené riziko hypotyreózy, pokud je lithium kombinováno s valproátem nebo karbamazepinem.,
žádný rozdíl v pohlaví nebo rase a predispozice k toxicitě lithia.
prognóza
SILENT je definována novou nevratnou neurotoxicitou po vysazení lithia po dobu 2 měsíců nebo déle.
cerebelární toxicita je nejčastější trvalou neurotoxicitou, možná v důsledku demyelinace.
po odeznění toxicity lithia může poškození ledvin přetrvávat.
zvláštní úvahy pro ošetřovatele a příbuzné zdravotníky.
NA
jaké jsou důkazy?,
(popisuje, jak se terapeutický účinek lithia u bipolární afektivní poruchy týká inositolu.)
(popisuje, jak může receptor dopaminu D1 hrát roli v terapeutickém účinku lithia u bipolární afektivní poruchy.)
(zkoumáno, jak genový polymorfismus v genech serotoninového receptoru může hrát roli při léčbě lithia bipolární afektivní poruchou.)
(recenze a shrnuje rozsáhlou a pestrou literaturu týkající se farmakologie a farmakodynamiky lithia, včetně lékových interakcí.,)
(recenze literatury týkající se nukleární magnetické rezonanční spektroskopie mozkového lithia a zjištění, kdy jsou tyto koncentrace v mozku porovnávány s koncentracemi lithia v séru při terapeutickém použití lithia.)
(popisuje eliminaci lithia u skupiny pacientů s toxicitou lithia, u kterých byla hemodialýza doporučena, ale nebyla provedena.)
(popisuje farmakokinetiku dvou lithiových přípravků s trvalým uvolňováním.,)
(Popisuje případ lithiové toxicity spojené s přechodným EKG abnormality v souladu s srdeční ischemie, ale normální troponinu a echokardiogram.)
(Případová studie a přehled literatury o novorozeneckých nežádoucích účincích po in utero expozici lithiu, včetně Ebsteinovy anomálie.)
diagnóza
(zkoumá vztah mezi koncentracemi lithia v séru a hladinami lithia cílového orgánu (mozku) pomocí spektroskopie magnetické rezonance.,)
(studie farmakokinetiky lithia u dvou pacientů po masivním úmyslném požití přípravků s trvalým uvolňováním.)
(recenze 68 případů předávkování lithiem a kontrastuje s hladinami lithia v séru a stupněm toxicity u pacientů s akutní a akutní chronickou toxicitou.)
(studie navrženy tak, aby určit vztah dávka-odezva mezi lithia a granulocytů výroby zjistili, že dávky dostatečné k vytvoření hladin lithia v séru 0,55 mmol/L jsou dostatečné k vyvolání granulocytosis.,)
(Popisuje případ lithiové toxicity spojené s přechodným EKG abnormality v souladu s srdeční ischemie, ale normální troponinu a echokardiogram.)
specifická léčba
(tato studie in vitro ukazuje, že aktivní uhlí váže lithium ve vodě, ale v simulované žaludeční tekutině se významně neváže.)
(V této studii aktivního uhlí ani snížení sérové hladiny lithia u myší s akutní toxicitu, ale sodného polystyrenu sulfonátu se sníží sérové hladiny lithia významně.,)
(V této malé lidské studie celého střeva zavlažování bylo prokázáno, že snížení plochy pod lithium sérové koncentrace křivky a tím lithia v séru koncentrace při podání 1 hodinu po prodlouženým uvolňováním lithium přípravy.)
(hlášení případů toxicity lithia se zaměřením na toxicitu u pacientů chronicky lithium a jejich renální funkce a jedinečné požadavky, týkající se léčby.,)
(V této malé studie u lidí zdravých dobrovolníků zkušených snížil lithium absorpce po jednorázové dávce lithia následuje sodného polystyrenu sulfonátu, a ne hypokalémii bylo uvedeno.)
(recenze 14 případů otravy lithiem u pacientů, kteří dostávali hemodialýzu, a komentáře k indikacím hemodialýzy na základě získaných informací.,)
(Recenze případech toxicity lithia s nebo bez hemodialýzy po hemodialýze byl doporučen toxikologické informační středisko, a zatímco výsledkem srážkové hemodialýzy mělo za následek smrt jednoho, ostatní pacienti se zotavili bez terapie.,)
(V případě toxicity lithia léčeni hemodialýzou a ukazuje, jak se koncentrace lithia v séru nekoreluje dobře s klinickými příznaky toxicity)
(Recenze případ toxicity lithia ve kterém oba sodný a octan hemodialýze byly využity a porovnává rozdíly mezi oběma typy dialyzátu v lithiové toxicity.)
(popisuje případ toxicity lithia, při které byla úspěšně použita kontinuální venovenózní hemodialýza, včetně výpočtů clearance lithia a sérové koncentrace lithia v séru.,)
monitorování onemocnění, sledování a dispozice
(recenze 90 případů nevratné neurotoxicity spojené s lithiem a pojednává o klinických projevech.)
(Recenze případech toxicity lithia s nebo bez hemodialýzy po hemodialýze byl doporučen toxikologické informační středisko, a farmakokinetiku jsou charakterizovány v lithium toxické pacientů bez hemodialýzy.)
(přehled, který poskytuje doporučení pro sledování renálních funkcí pacientů užívajících lithium.,)
(Recenze velký počet případů pacientů s bipolární afektivní poruchy s nebo bez hypotyreóza a zprávy, kurzy poměry hypotyreóza spojena s lithium, karbamazepin a valproát použití.)
(recenze literatury a doporučení týkající se léčby hypotyreózy u pacientů léčených lithiem terapeuticky.)
(studie zkoumající renální funkci 61 pacientů léčených lithiem terapeuticky v průměru 11, 5 roku.,)
(hlášení případů toxicity lithia se zaměřením na toxicitu u pacientů chronicky lithium a jejich renální funkce a jedinečné požadavky, týkající se léčby.)