Lymfadenopatie
I. problém / stav.
viz Obrázek 1.
Obrázek 1.
klinická distribuce.
Lymfadenopatie, mohou být lokalizované nebo generalizované, ale s některými se překrývají. Buď kategorie může být benigní nebo maligní. Maligní adenopatie může být primární nebo metastatická., Klinické faktory, které naznačují, benigní patologie patří velikost <1 cm, absence rohože, věk <40, měkké konzistence, podílí jiných míst, než izolované supraklavikulární nebo epitrochlear oblastech, důkazy o potenciální zánětlivé/infekční predisponující etiologie a absence B-příznaků.
v Případě, etiologie je nejasná z historie a fyzické, je rozumné dodržovat lokalizované adenopatie dobu 4 týdnů před zahájením diagnostické práce, za předpokladu, že riziko zhoubného adenopatie je nízká., Pokud adenopatie je zobecnit tak rozsáhlou historii je třeba hledat pro vedení zásahu, a biopsie zahájena, pokud není systémová infekce/zánět, nebo faktory, jako je kauzální léky.
S nevysvětlitelnými lokalizované adenopatie, studie ukazují, že výskyt zhoubného nádoru je 0% v uzlech méně než 1×1 cm, o 8% s uzly větší než 1×1 cm a téměř 38%, je-li uzly jsou větší než 1,5×1,5 cm. Pokud jde o věk a nevysvětlitelnou lokalizovanou adenopatii, výskyt se zdá být asi 0, 4% u jedinců mladších 40 let a přibližně 4% u osob starších 40 let., Izolované supraklavikulární uzliny mají vysoké riziko, že budou maligní s odhadem 90% u jedinců starších 40 let a stále asi 25% u osob mladších 40 let.
prediktivní pravidla založená na některých z těchto epidemiologických nálezů byla použita při výběru pacientů pro biopsii lymfatických uzlin. Tento článek bude řídit lékaře při rozhodování o tom, kdy pracovat a jak pracovat s lokalizovanou nebo generalizovanou lymfadenopatií. Bylo prokázáno, že doporučení na specializovanou lymfadenopatickou kliniku zlepšuje diagnostickou přesnost a čas na zásah.
a., Jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?
Lokalizovaná lymfadenopatie:
-
Místní infekce, jako je celulitida, kočka poškrábání onemocnění, příušnice,
-
Sexuálně přenosných Infekcí včetně vřed, LGV
-
Lymská borelióza, tularemie, tyfus, dýmějový mor,
-
Maligní adenopatie od regionálních orgánů (např.,u revmatoidní artritidy
-
Infekce, jako je Toxoplasma Gondii, sekundární syfilis, hepatitida B, HTLV-1, CMV
-
Ukládání poruch, jako je Gaucherova nemoc.
-
Ostatní: Castleman nemoc, Kikuchi onemocnění, histoplazmóza, cocsidiomykózu
Generalizovaná lymfadenopatie s splenomegalie:
-
Infekční mononukleóza
-
Chronické lymfocytární leukémie,
-
Lymfom
-
Miliární tuberkulózy
-
syndrom Získané imunodeficience
-
Kolagen cévní choroby
B., Popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.
důležitá je komplexní historie. To by mělo zahrnovat dobu trvání nemoci, přítomnost místní příznaky, jako je bolest, anamnéza traumatu/vyrážka, horečka, hubnutí, léky, cestování, historie, orgánově specifické příznaky, jako je kašel/GI krvácení, expozice na toxiny v životním prostředí, pracovní historii, kontakt se zvířaty a vysoce rizikové sexuální chování.
historické informace důležité při diagnostice tohoto problému.
viz Obrázek 2.
Obrázek 2.,
Architektura lymfatických uzlin při nízkém výkonu (X20) zobrazující neporušené folikuly a normální medulární sinusoidy (H⤅E).,í z B-symptomy, ztráta hmotnosti, horečka, prudkém noční pocení)
Pracovní historie – lovci a trapeři (Lyme nemoc), tularemie,
Cestování historie – dýmějový mor, histoplazmóza,
Expozice historie – nemoc z kočičího škrábnutí, Toxoplasma Gondii
Transfuze – CMV
Vysoce rizikové sexuální chování – POHLAVNÍ nemoci, HIV, HSV, virus hepatitidy B,
Nové léky – fenytoin, PCN, sulfonamidy, blokátory kalciových kanálů
Fyzikální vyšetření manévry mohly být užitečné v diagnostice příčin tohoto problému.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
Peri-pupeční adenopatie – může být pozorována u malignit břicha (uzel sestry Mary Joseph).
-
epitrochleární adenopatie-CLL, lymfom, infekční mononukleóza, sarkoidóza, sekundární syfilis, HIV, lokální trauma/infekce.
-
axilární adenopatie – onemocnění škrábání koček, rakovina prsu, melanom nebo celulitida horní končetiny.
-
inguinální adenopatie – pohlavní nemoci, cervikální / vaginální malignita, melanom nebo celulitida dolních končetin.
viz obrázek 4.
obrázek 4.,
algoritmus lymfadenopatie.
Potvrdit splenomegalie:
S generalizovanou lymfadenopatií přítomnost splenomegalie bude znamenat možnost leukemických onemocnění, lymfomů, miliární tuberkulóza, syndrom získaného selhání imunity, kolagen cévní poruchy a infekční mononukleóza, syndromy.
laboratorní, radiografické a další testy, které pravděpodobně budou užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.,
počáteční práce by měla zahrnovat následující: kompletní krevní obraz s diferenciálním, komplexním metabolickým panelem, periferním nátěrem a rentgenem hrudníku.
Další testy v režii historie/symptomatologie může zahrnovat: PPD, krku výtěr, HIV test, heterofilních protilátek, test, hepatitida panel, RPR a sérologické testy, včetně těch, pro Lymská borelióza, Toxoplazmóza, CMV, EBV.
patologie lymfatických uzlin může být analyzována s větší přesností pomocí profilování genové exprese (GEP)., Díky své schopnosti definovat globální buněčnou funkci může charakterizovat a diferencovat tkáně na buněčné úrovni. Lymfomy byly tradičně obtížné klasifikovat pomocí morfologie nebo klastrové diferenciace (CD) povrchových markerů. GEP umožňuje diagnostickou přesnost v situacích, kdy morfologie a imunohistochemie zůstávají neprůkazné.
další generací testů umožňujících další přesnost v diagnostice lymfomu je profilování exprese mikro RNA., MiRNA jsou nekódující molekuly RNA měřící asi 21-25 nukleotidů na délku, které fungují tak, že regulují genovou expresi. Tyto nukleotidové sekvence mají větší stupeň tkáňové specificity vedoucí k lepší diagnostické přesnosti a přesnějšímu psaní tkání.
C. kritéria pro diagnostiku výše uvedených onemocnění.
pro klinické diagnózy a potvrzující testy viz tabulka i.,y
D., Nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.
Fna by se měl pokusit pouze v případě, že neinvazivní testy jsou neprůkazné.
invazivní testování inguinálních uzlin by se mělo pokud možno vyhnout kvůli jejich nízkému diagnostickému výtěžku.
hladiny ANA a ACE jsou nespecifické a nejlépe se jim vyhýbají místo dalších diagnostických testů.
III. řízení během diagnostického procesu.,
léčba by měla být založena na výsledcích počáteční diagnostické práce a může zahrnovat léčbu systémových nebo lokálních infekčních nebo zánětlivých stavů. Empirické léčby je však třeba se vyhnout, pokud je to možné.
Superior vena cava syndrom z mediastinální lymfadenopatie je lékařská pohotovost. Studie však nepodporují empirickou emergentní terapii, protože výsledky jsou lepší po biopsii a definitivní léčbě.
systémové steroidy, navzdory potenciálnímu zmatení diagnostické práce, by měly být použity pro akutní kompresi šňůry nebo vzplanutí SLE.,
B. časté úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému.
empirické použití antibiotik pro lokalizovanou adenopatii nejasné etiologie neprokázalo změnu výsledků.
vyvarujte se užívání kortikosteroidů, protože mohou zmást následnou interpretaci biopsie kvůli jejich lympholytickému účinku.
výběr uzlu pro diagnostické studium je důležitý. Pokud je to možné, vyhněte se inguinálním nebo axilárním uzlům kvůli vysokému výskytu reaktivních změn.
chirurgický přístup k vybranému zvětšenému uzlu může zahrnovat Fna, jádrovou biopsii nebo excizní biopsii., Vzorek největší uzel možný.
vždy zvažte excizní biopsii, pokud je podezření na lymfom. To umožňuje zachovat diagnosticky důležitou architekturu.
Fna umožňuje studovat pouze buněčnou morfologii, přičemž vzorek je často nedostatečný pro průtokovou cytometrii a architektura chybí.
jádrová biopsie poskytuje více vzorků umožňujících imunohistochemii a průtokovou cytometrii, ale často je architektura ztracena z rozdrcených artefaktů.
VII. jaké jsou důkazy?
Slap, GB, Brooks, SJ, Schwartz, JS., „Kdy provádět biopsie zvětšených periferních lymfatických uzlin u mladých pacientů“. Jamo. svazek. 252. 1984. s. 1321-1326.
Libman, h.“generalizovaná lymfadenopatie“. Gen Internista Med. svazek. 2. 1987. s. 48-58.
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. „Klinický přístup k lymfadenopatii u 1103 pacientů“. Acta Cytologica. svazek. 42. 1998. s. 899-906.
Nasuti, JF, Mehrotra, R, Gupta, PK. „Diagnostická hodnota aspirace jemné jehly v supraklavikulární lymfadenopatii: studie 106 pacientů a přehled literatury“. Diagn Cytopatol. svazek. 25. 2001 prosince. s. 351-355.,
Chau, i, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. „Multidisciplinární diagnostická klinika lymfatických uzlin s rychlým přístupem: analýza 550 pacientů“. Br J Rakovina. svazek. 88. 2003 února 10. s. 354-61.
Richner, s, Laifer, G. „periferní lymfadenopatie u imuno-kompetentních dospělých“. Švýcarský Med Wkly. svazek. 140. 2010 února 20. s. 98-104.
Jeong, WJ, Park, MW, Park, SJ, Ahn, SH. „Počáteční práce na cervikální adenopatii: zpět k základům“. Eur Arch otorinolaryngol. svazek. 269. 2012 Říjen. s. 2255-63.
Monako, se, Khalbuss, my, Pantanowitz, L., „Benígní neinfekční příčiny lymfadenopatie: přehled cytomorfologie a diferenciální diagnostiky“. Diagn Cytopatol. svazek. 40. 2012 Říjen. s. 925-38.
Orsborne, C, Byers, R. „dopad profilování genové exprese v diagnostice a prognóze lymfomu“. Histopatologie.. svazek. 58. 2011 Leden. s. 106-27.
Iqbal, J.“Global microRNA expression profiling odhaluje molekulární markery pro klasifikaci a prognózu v agresivním B-buněčném lymfomu“. Krev. svazek. 125. 2015 února 12. s. 1137-45.
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Všechna práva vyhrazena.,
Žádný sponzor nebo inzerent se nezúčastnil, schválil nebo zaplatil za obsah poskytovaný podporou rozhodování v Medicine LLC. Licencovaný obsah je vlastnictvím a autorským právem DSM.