MEDSAFE (Čeština)
Vydáno: září 2012
PML: Vzácné, ale Závažné Onemocnění
Aktualizovat předepisujícího Lékaře 33(3): 21-23
září 2012
Souběžně připravuje Medsafe a Australian Therapeutic Goods Administration.
Imunomodulační léky se objevily jako třída léků spojena s rozvojem progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML).
povědomí o rizikových faktorech a včasné rozpoznání příznaků je důležité, protože včasná diagnóza pravděpodobně zlepší prognosis1.
co je PML?,
PML je vzácné, ale často fatální demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému (CNS). PML je způsobena lytickou infekcí oligodendrocytů a astrocytů, což má za následek více oblastí demyelinace v CNS.
PML léze jsou typicky asymetrické demyelinated deska oblastech s nepravidelnými hranicemi, obklopené makrofágy a nepravidelné astrocyty s velkými, více nuclei2. Při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) léze obvykle nevykazují edém, mass effect nebo gadolinium enhancement, které jsou běžné u roztroušené sklerózy2.,
pacienti s PML mohou mít různé příznaky včetně svalové slabosti, smyslového deficitu, kognitivní dysfunkce, poruchy jazyka a/nebo koordinace a potíží s chůzí3.
co způsobuje PML?
PML je způsoben lidským polyomavirem, virem JC. Virus byl pojmenován po pacientovi, od kterého byl virus původně kultivován, John Cunningham. Přibližně 50% světové populace je infikováno virem v době, kdy dosáhnou věku 20 let, ačkoli většina zůstává asymptomatická4., Po počáteční virové infekci zůstává virus klidový v ledvinách, kostní dřeni a lymfatické tkáni3.
u imunokompromitovaných jedinců může klidový virus reaktivovat, vstoupit do krevního oběhu a poté získat vstup do CNS, kde infikuje oligodendrocyty a astrocyty. Infekce těchto buněk vede k buněčné smrti a výsledná demyelinace produkuje neurologické příznaky a příznaky PML5.,
Viry izolované z mozku jedinců s PML mají genomické uspořádání v regulační oblasti, která není nalezen v kmeny odpovědné za počáteční infection4, 5.
jaké jsou rizikové faktory?
u pacientů, kteří jsou imunosupresivní nebo mají poruchu imunitního systému, je vyšší riziko vzniku PML. Poruchy imunity zprostředkované buňkami jsou hlavními imunologickými poruchami, které předurčují jedince k rozvoji PML4.,
PML případů byly hlášeny u pacientů s HIV, lymfoproliferativní poruchy malignity, pacienti na imunosupresivní terapie po pevné transplantace orgánů a u revmatických onemocnění, jako je systémový lupus erythematosus6, 7.
Imunosupresivní léky, které byly spojeny s PML patří cyklofosfamid, kortikoidy, mykofenolát mofetil a monoklonálních protilátek včetně natalizumabu (Tysabri), rituximab (Mabthera) a alemtuzumab (MabCampath)8.
jak je diagnostikována PML?,
diagnóza by měla být zvážena u každého pacienta s rizikovými faktory, který vykazuje progresivní neurologické příznaky nebo příznaky a má MRI důkaz o více charakteristických lézích. Časné příznaky PML jsou často spojeny s kognitivní dysfunkcí, projevující se jako mentální pomalost, dezorientace a změny chování2. Motorické a smyslové poruchy, charakterizované nedostatečnou koordinací, poruchami chůze, ataxií, hemiparézou nebo zrakovými deficity, mohou být také nalezeny v době prezentace2. Záchvaty, jazykové potíže a bolesti hlavy mohou nastat, ale jsou méně časté., Tyto příznaky a příznaky postupují v průběhu několika týdnů a smrt může nastat týdny až měsíce po diagnóze.
diagnózu lze potvrdit detekcí DNA nebo proteinů viru JC in situ hybridizací nebo imunohistochemií na vzorku mozkové biopsie nebo detekcí DNA viru JC v CSF kvantitativním PCR3. Negativní výsledek PCR však nevylučuje diagnózu PML, zejména na počátku onemocnění.
kolik případů bylo hlášeno?
vyhledávání australských a novozélandských databází nežádoucích účinků nalezlo 27 zpráv o PML (Tabulka 1)., Mnoho z těchto zpráv, měli více rizikových faktorů, včetně předchozí nebo současné imunosupresivní léčby, základní onemocnění a chemoterapie. Většina zpráv byla spojena s monoklonálními protilátkami, rituximabem a natalizumabem. To však může být způsobeno větším vědomím PML ve spojení s těmito konkrétními léky.
Tabulka 1: australské a novozélandské zprávy o PML spojené s imunomodulačními léky do června 2012
| lék | no., of reports | |
|---|---|---|
| Rituximab* | 13 | |
| Natalizumab | 12 | |
| Alemtuzumab | 1 | |
| Cyclophosphamide* | 1 | |
| Prednisolone* | 1 | |
| Mycophenolate mofetil# | 1 | |
| Tacrolimus# | 1 | |
| Dexamethasone# | 1 |
*Co-suspect medicines in one report
#Co-suspect medicines in one report
How is PML treated?,
lepší šance na přežití je spojena s včasnou diagnózou, mladším věkem při diagnóze a pokud je onemocnění omezeno na jeden lalok mozku1.
současná léčba PML je omezená a má obecně podpůrnou povahu. Současná strategie léčby PML u HIV negativních pacientů je obnovit adaptivní imunitní odpověď hostitele zastavením nebo snížením imunosupresi3. V současné době neexistují žádné specifické antivirové léky pro virus JC.
zotavení imunitního systému může vyvolat imunitní rekonstituci zánětlivý syndrom (IRIS)., U HIV negativních pacientů s PML-IRIS je současná léčba kortikosteroidy ke snížení zánětlivé reakce3.
klíčové zprávy
- PML je vzácné, ale potenciálně smrtelné onemocnění.
- pacienti s oslabeným imunitním systémem způsobeným imunomodulačními léky nebo onemocněním jsou vystaveni riziku vzniku PML.
- diagnóza PML by měla být zvážena u každého pacienta s rizikovými faktory, který vykazuje progresivní neurologické příznaky nebo příznaky.
- včasná diagnóza je spojena se zlepšenou šancí na přežití.,
- Vermersch P, Kappos L, Gold R, et al. 2011. Klinické výsledky progresivní multifokální leukoencefalopatie související s natalizumabem.Neurologie 76: 1697-704.
- Major EO. 2010. Progresivní multifokální leukoencefalopatie u pacientů s imunomodulačními terapiemi. Roční přehled medicíny 61: 35-47.
- Tan CS, Koralnik IJ. 2010. Progresivní multifokální leukoencefalopatie a další poruchy způsobené virem JC: klinické rysy a patogeneze.Lanceta 9: 425-37.
- Berger JR, Khalili k. 2011., Patogeneze progresivní multifokální leukoencefalopatie. Discovery Medicine 12: 495-503.
- Tyler kl. 2010. Progresivní multifokální leukoencefalopatie: můžeme snížit riziko u pacientů užívajících biologické imunomodulační terapie? Anály neurologie 68: 271-4.
- Molloy ES, Calabrese LH. 2009. Progresivní multifokální leukoencefalopatie: národní odhad frekvence u systémového lupus erythematodes a dalších revmatických onemocnění. Artritida a revmatismus 60: 3761-5.
- Holman RC, Torok TJ, Belay ED, et al. 1998., Progresivní multifokální leukoencefalopatie ve Spojených státech, 1979-1994: zvýšená úmrtnost spojená s infekcí HIV. Neuroepidemiologie 17: 303-9.
- Piccinni C, Sacripanti C, Poluzzi E, et al. 2010. Silnější asociace progresivní multifokální leukoencefalopatie indukované léky (PML) s biologickými imunomodulačními činidly. Evropský žurnál klinické farmakologie 66: 199-206.