Odstavení Pacientů Z Ipp

Zavedena v roce 1970 pro použití ve snížení produkce žaludeční kyseliny inhibitory protonové pumpy (Ipp) jsou jedny z nejprodávanějších léků na světě; omeprazol se objeví na Světové Zdravotnické Organizace Model Seznamu Základních Léků. Používají se při léčbě stavů, jako je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), dyspepsie, refluxní ezofagitida, peptické vředové onemocnění (PUD) a hypersekreční stavy (např.,, Zollinger-Ellisson Syndrom), a jsou zahrnuty jako součást eradikační léčby Helicobacter pylori bakterie (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Vydání 11. Umění. Č. CD011969. doi: 10.1002/14651858.CD011969).

PPI se také běžně používají dlouhodobě k prevenci ezofagitidy způsobené laryngofaryngeálním refluxem (LPR). Ipp jsou účinné na snížení žaludeční kyseliny, ale vědci si všimli, potenciál pro poškození, která pochází z dlouhodobého předpis-úroveň použití, včetně zvýšené riziko zlomenin kostí nebyl nalezen s short-term, low-podání. USA., Food and Drug Administration obsahovala varování na PPI drog štítky v roce 2010, a upozorňuje, že dostupná data ukazují, že pacienti v nejvyšším riziku zlomenin obdrželi vysoké dávky předpis Ipp a/nebo používány PPI po dobu jednoho roku nebo více, ale rozhodl proti přidání varovný štítek k více než-the-counter verze.,

Spolu s nárůstem kostní zlomeniny riziko, dlouhodobé vysoké dávky Ipp nést další rizika, včetně možnosti zásahu do vstřebávání železa, vápníku, hořčíku a vitaminu B-12 z důvodu snížení odbourávání stopových prvků zveřejněných žaludeční kyseliny (Curr každý lékař Rep. 2010;12: 448-457). Dlouhodobé užívání bylo také spojeno se zvýšeným rizikem pneumonie a kolitidy Clostridium difficile, podle zprávy Cochrane.,

To vyvolává důležitou otázku pro lékaře, kteří vidí pacienty s LPR: Jak hodnotíte, zda pacient by měl být na Ipp na dlouhodobé bázi, a jak si odstavit je z léky, pokud je to nutné?

proč odstavit?

Jako PPI používání se stává stále více časté, je důležité poznamenat, že u některých pacientů nemusí potřebovat jako součást pravidelný režim—nedávná studie uvádí, že až 50% PPI uživatelé jsou nevhodně předepsané léky (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

Součástí problému je, že zatímco LPR příznaky se liší od GERD příznaky, které LPR nemá obvykle zahrnují pálení žáhy a regurgitace, příznaky, které jsou nejčastěji hlášeny v LPR (mírné chrapot a je třeba vyčistit hrdlo, globus, post-nosní kapání, chronický kašel, obtížné polykání, bolesti v krku a podrážděné, oteklé hrtanu) jsou nespecifické a mohou být způsobeny jinými faktory, jako jsou alergie, kouření, životního prostředí dráždivých látek, infekce, nebo vokální zneužívání (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Vědci, kteří studii provedli, uvedli v análech farmakoterapie, také poznamenali, že 22% až 70% pacientů, kterým je předepsána PPI, nemá pro ni vhodnou indikaci.

termín pro odstavení pacientů z léků je“ depresivní“, což je proces, který zahrnuje pomalé stažení a zastavení léků., „Bohužel, tam opravdu není moc informací, pokud jde o „zlatý standard“ na co odstavení protokoly jsou nejúčinnější,“ řekla Karla O ‚ dell, MD, odborný asistent klinické orl na University of Southern California Hlas Center v Los Angeles. „Z praxe si myslím, že většina používá de-eskalace přístup: je-Li pacient je na maximální dávku dvakrát denně, byste snížit dávku, a pak jít od dvakrát denně, aby se jednou denně. Někteří lékaři přecházejí pacienty z PPI na blokátor H2 a pak se úplně zastaví.,“

protože neexistuje žádná diagnostika pro LPR, někteří lékaři používají PPI jako druh diagnostického testu. Ale ne vždy přemýšlíme o tom, jak dostat pacienty zpět z PPI, pokud tento test selže. – Karla O ‚Dell, MD

několik studií zkoumalo způsoby, jak odstavit pacienty z léčby PPI., Clark Rosen, MD, profesor orl na University of Pittsburgh School of Medicine v Pittsburghu, a jeho kolegové představili retrospektivní hodnocení v roce 2016 Triological schůze Spolku v Kombinované Otorinolaryngologie Jarní Setkání (COSM) v Chicagu. Třicet sedm pacientů s podezřením LPR byli instruováni, aby odstavit z PPI pomocí standardizovaných odstavení protokolu po úspěšné léčbě jejich příznaky. Dvacet dva z 37 pacientů (59%) zůstalo po deprescripci bez příznaků. Patnáct pacientů (41%) mělo recidivu symptomů a 12 (32%) se muselo vrátit na PPI., Vědci také zjistili, že vysoký index tělesné hmotnosti předpovídá selhání odstavení léku.

nedávno publikované retrospektivní kohorty zkoumané 188 pacientů léčených pro LPR mezi 1. dubna 2011 a 30. dubna 2014, v Queens Hospital Center Orl Klinice v New York City (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., Na klinice byl zaveden standardizovaný klinický protokol LPR pro diagnostiku a řízení v roce 2012, zahrnující diagnózu pomocí klinického úsudku řídí Reflux Symptom Index a Reflux Finding Score, léčby s Ipp, a odstavení terapie po příznakem rozlišení. To umožnilo vědcům rozlišovat mezi pacienty, kteří byli léčeni protokolem, a těmi, kteří neměli. Primárním výsledným opatřením byla úplná odpověď na léčbu a sekundárními opatřeními výsledku byla jakákoli odpověď (úplná nebo částečná) a úspěšné odstavení PPI terapie.,

pacienti, kteří byli léčeni protokol LPR měl vyšší míry úplné odpovědi, ačkoli tam byl žádný statisticky významný rozdíl v četnosti odpovědi (úplné nebo částečné) mezi oběma skupinami, a jsou více pravděpodobné, že bude úspěšně odstavena mimo PPI terapie, než ti, kteří nebyli léčeni podle protokolu. 12měsíční míra odstavení byla 52% u pacientů léčených protokolem oproti 23% u pacientů léčených bez.,

cílem prospektivní studii publikované v roce 2015 bylo posoudit proveditelnost pacienta-střed deprescribing procesu v populaci dospělých s komplexní polypragmazie (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Pacient-střed deprescribing proces se skládal z pěti kroků:

1. Sběr komplexní léky historie;
2. Identifikace potenciálně nevhodné léky;
3. Určení, zda lék může být přerušena;
4. Plánování odstoupení režimu, zužující se, kde je to nutné; a
5. Poskytuje monitorování, podporu a dokumentaci.

bylo přijato padesát sedm uživatelů PPI; účastníci byli 70 (±14) let a užívali 14 (±6) léků., Indikace pro použití byla ověřena ve 43 účastníků a souzen jako potenciálně nevhodné ve 19; osm z nich byly vhodné pro hodnocení odstoupení od smlouvy, a šest souhlasil. Všech šest úspěšně ukončilo nebo snížilo používání PPI, které bylo udržováno po šesti měsících u čtyř účastníků.

Překážky Deprescribing

i když deprescribing byl úspěšný v mnoha studiích, existují nějaké překážky pro úspěšné provádění této strategie v klinické praxi., Někteří lékaři dávají přednost, aby i nadále předepisování Ipp, bez ohledu na skutečné označení, a mnoho pacientů, kteří by mohli dělat dobře i bez Ipp tlak na lékaře, aby jejich předepisování. Nedostatek jasných pokynů pro odstavení a strach z abstinenčních příznaků nebo rebound příznaků jsou klíčovými obavami pro oba. (Hypersekrece Rebound acid po přerušení PPI může vést ke zvýšené produkci žaludeční kyseliny a znovu zahájit cyklus.,)

Reeve a kolegové zjistili, že i když účastníci přijali odstavení protokolu, čas potřebný pro přístup k kompletní anamnézy a posouzení následných podmínkách proces obtížně zvládají během pravidelné lékařské konzultace.

výběr životního stylu pacienta představuje jednu bariéru deprescription. „Změny životního stylu pacienta mohou ovlivnit příznaky LPR-například jíst pozdě v noci a spotřebu kávy. Ale přijetí změn životního stylu je obtížné, „řekl Dr. O‘ Dell. „Tyto úpravy se stávají problémem v tom, jak úspěšné bude odstavení., Myslím, že více pacientů by bylo schopno vyjít z léků, pokud by byli schopni provést a udržet změny životního stylu.“navíc jako lékaři se můžeme dostat do vzorce, kdy pokud se pacientům daří dobře, předepisujeme stejné léky bez ohledu na skutečnou potřebu; nevíme, že LPR skutečně potřebuje celoživotní léčbu,“ dodala. „Vzhledem k tomu, že neexistuje žádná diagnostika pro LPR, někteří lékaři používají PPI jako druh diagnostického testu. Ale ne vždy přemýšlíme o tom, jak dostat pacienty zpět z PPI, pokud tento test selže., Myslím, že je asi užitečné pokusit se je odstavit a zjistit, zda PPI skutečně pomáhají zlepšit jejich příznaky.“

spodní řádek může být k léčbě pacientů s LPR s stejný přístup nyní doporučuje u pacientů s chronickým zánět vedlejších nosních dutin a antibiotika: Posouzení situace, zda je třeba léky, předepsat, když příznaky skutečně povolení, a stanovit koncový bod, kde je možné po odeznění příznaků.

celkově jsou PPI považovány za velmi bezpečné léky, “ řekl Dr., O ‚Dell,“ ale kvůli těmto potenciálním vedlejším účinkům si myslím, že pokud pacienti nemusí být dlouhodobě léčeni, je lepší je z toho odstavit.“

Amy e. Hamaker je nezávislý lékařský spisovatel se sídlem v Kalifornii.,

---