PMC (Čeština)

Dr. Chris Forsmark je Vedoucí Oddělení Gastroenterologie, Hepatologie a Výživy na University of Florida (Gainesville, Florida, USA). Jeho klinické a klinické výzkumné zájmy jsou v onemocnění slinivky břišní, zejména chronické pankreatitidy a měření funkce pankreatu.,

PA: Můžete stručně přezkoumat historii pankreatické sekrece studie k posouzení funkce pankreatu?

CF: pro měření funkce pankreatu byla vyvinuta široká škála testů. Ty často začaly jako nástroje klinického výzkumu pro studium fyziologie pankreatu, ale následně se vyvinuly do diagnostických testů. Funkce pankreatu může být měřena mnoha různými způsoby., Často jsme se rozdělit tyto testy na ty, které přímo měřit pankreatické sekrece a ty, které měří funkci nepřímo tím, že posouzení vedlejší účinky vyplývající z nedostatku trávicích enzymů. Tyto testy byly také seskupeny do invazivních testů vyžadujících trubici nebo endoskop a neinvazivních testů. Hlavním přímým testem funkce pankreatu je test hormonální stimulace. V tomto testu se umístí oroduodenální trubice a použije se ke sběru sekrecí pankreatu., Podává se hormonální sekretagog (sekretin nebo cholecystokinin) a sekrece pankreatu se shromažďují trubicí a analyzují. Při podání CCK se měří pankreatický výstup lipázy; při podávání sekretinu se měří pankreatický výstup hydrogenuhličitanu. Tento typ testování není standardizován a každé z mála center, které test provádějí, muselo definovat protokol a normální rozsahy.

dalším přístupem k testování funkce pankreatu je měření účinku (nebo jeho nedostatku) působení pankreatických enzymů – nepřímého testu funkce pankreatu., Měření fekálního tuku je jedním z takových měření. Tam také byli doslova stovky variant těchto nepřímých testů s stejný přístup:

1. Spravovat substrát, který vyžaduje pankreatické enzymy pro trávení;

2. Měření metabolitů substrátu ve stolici, moči, krve nebo dechu; a

3. Stanovit rozsahy pro pacienty s chronickou pankreatitidou a bez.,

všechny tyto testy sdílejí jednu hlavní nevýhodu-obvykle nebudou pozitivní, dokud pankreas nevyvinul exokrinní nedostatečnost-proces, který trvá roky. Jsou proto pravděpodobně velmi nepřesné v raných nebo méně pokročilých stádiích onemocnění.

PA: jak užitečné jsou studie fekální elastázy?

CF: tento test měří koncentraci elastázy ve stolici. U pacientů s pokročilou chronickou pankreatitidou se sníží dodávka elastázy do dvanáctníku., Elastáza může procházet tenkým střevem a tlustým střevem, aniž by byla metabolizována nebo zničena, a může být měřena v tenkém střevě. Fekální hladiny elastázy menší než 100 µg/g stolice jsou přítomny u pacientů s pokročilou chronickou pankreatitidou. Test lze provést u pacientů, kteří jsou již na enzymové substituční terapii, protože se jedná obecně o produkty prasat a test měří lidskou elastázu. Test je obecně pozitivní u subjektů s pokročilým onemocněním(tj.,

PA: byl zaznamenán určitý zájem o měření metabolitů sloučenin kyseliny para-aminobenzoové (PABA) degradovaných pankreatickými enzymy.

CF: v současné době je tento test obecně pouze historického zájmu. Bentiromide byl podáván perorálně a může být metabolizován slinivky, chymotrypsin, který, podle pořadí, osvobozené PABA. PABA by mohla být absorbována a nakonec vyloučena močí. Nízké hladiny PABA zjištěné v moči znamenaly nízké hladiny pankreatického chymotrypsinu a tím i chronickou pankreatitidu., Test je nepřesný u méně pokročilého onemocnění a substrát již není k dispozici pro klinické použití.

PA: jak užitečné jsou zobrazovací studie pro odhad funkce pankreatu?

CF: existuje mnoho zobrazovacích testů, které mohou poskytnout užitečné informace o pankreatu a přítomnosti chronické pankreatitidy. Patří mezi ně počítačová tomografie (CT), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI)/MR cholangiopancreatography (MRCP), endoskopický ultrazvuk (EUS) a další., Jediným zobrazovacím testem, který se v současné době používá při pokusech o měření funkce pankreatu, je MRI s injekcí MRCP a sekretinu. V tomto testu se získá MRI a MRCP, poté se podává hormonální sekretagoga. Na sekvenční MRCP obrázky, tekutina vylučovaná pankreatického vývodu a žlučových cest může být zobrazen na MRI, a relativní množství tekutiny vyrobené mohou být odhadnuty. Podávání sekretinu činí pankreatický kanál viditelnější na MRCP, což zvyšuje jeho diagnostickou citlivost., K tomuto bodu však neexistují žádné údaje, které by podporovaly hypotézu, že odhad nebo kvantifikace výstupu tekutiny v MRCP je přesná jako diagnostický test, ačkoli několik center studuje techniku.

PA: můžete popsat endoskopický test funkce pankreatu?

CF: pacienti jsou sedováni standardním způsobem. Syntetický lidský sekretin se podává intravenózně jako bolus v dávce 0,2 µg / kg tělesné hmotnosti. Endoskopie se provádí standardním způsobem, přičemž pozornost je věnována odsávání veškeré existující tekutiny ze žaludku a dvanáctníku., Endoskop je umístěn v dvanáctníku, naproti hlavní papile. Alikvoty duodenální tekutiny se shromažďují po 15 min, 30 min, 45 min a 60 min po injekci sekretinu. Tyto vzorky jsou odeslány do nemocniční laboratoře k měření koncentrace hydrogenuhličitanu. Nejvyšší hodnota ze čtyř vzorků se považuje za maximální koncentraci hydrogenuhličitanu. Maximální hladina hydrogenuhličitanu nižší než 80 mEq / L je považována za abnormální. Tento test má velmi vysokou citlivost, ale nízkou specificitu. To je nejužitečnější pro vyloučení nemoci., Jinými slovy, negativní test v podstatě vylučuje chronickou pankreatitidu, zatímco pozitivní test vyžaduje potvrzení (obvykle s EUS).

Tyto techniky byly vyvinuty a standardizovány podle Darwina Conwell, Cleveland Clinic a Brigham a Ženské Nemocnice (USA). Výhodou hormonálních stimulačních testů je to, že měří pokles maximální stimulované sekreční kapacity, která začíná klesat před rozsáhlým poškozením pankreatu., Jinými slovy, výsledky těchto testů se stal abnormální před dalšími testy, které detekují vlastnosti pokročilejší poškození slinivky břišní se stal abnormální (jako je CT nebo endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie).

PA: jak dávkujete pankreatické enzymy?

CF: Pankreatické enzymy mohou být použity k léčbě pankreatické bolesti nebo k léčbě exokrinní insuficience s maldigestion., Využití enzymů k léčbě bolesti, je založen na skutečnosti, že u některých pacientů s chronickou pankreatitidou se zdá, mají velmi vysoké hladiny CCK v krvi, který produkuje nadměrné stimulační jízdy na slinivce. Dodávání serinových proteáz (z enzymů) může interferovat s uvolňováním CCK tím, že zničí uvolňující faktor produkovaný v dvanáctníku a sníží tuto hyperstimulaci. To vyžaduje použití enzymové formulace, která může tyto proteázy dodat do zpětné vazby citlivé části tenkého střeva (duodenum a nejvíce proximální jejunum)., To mohou dosáhnout pouze přípravky s neenterickým povlakem. Přípravky s enterickým povlakem uvolňují své výrobky dále po proudu. Přípravky s neenterickým povlakem mohou být zničeny žaludeční kyselinou; v důsledku toho musí být pacienti léčeni antagonistou receptoru H2 nebo inhibitorem protonové pumpy. Typická dávka pro léčbu bolesti je ekvivalent čtyři pancrelipase tablety (Viokase-16, Axcan Pharma Inc., USA) s jídlem a v noci, spolu s kyselinou potlačení., Tato terapie je nejúčinnější u pacientů s méně pokročilou chronickou pankreatitidou(tj.

řízení exokrinní nedostatečnosti obvykle používá entericky potažené přípravky, ale neentericky potažené látky fungují stejně dobře. Odhaduje se, že přibližně 30 000 IU lipázy se dodává s každým jídlem, aby se snížila steatorrhea na nevýznamné hladiny. Nezapomeňte, že většina přípravků ve Spojených státech a Kanadě je dávkována v jednotkách farmakopeie Spojených států (USP), které jsou menší než IU (1 IU = 3 USP)., U dospělých s chronickou pankreatitidou, není obvykle snaží zcela eliminovat steatorrhea; proto, dávky 30.000 USP do 60.000 USP jsou obvykle dostatečné, i když někteří pacienti mohou potřebovat více. To se promítá do ekvivalentu tři pancrelipase kapsle (Creon 20, Solvay Pharmaceuticals, USA) s jídlem a jeden až dva s občerstvením, i když někteří pacienti vyžadují vyšší dávky. Tyto přípravky s enterickým povlakem nevyžadují potlačení kyselin. Pokud průjem zmizí a pacienti si udržují svou váhu, pravidelně nekontroluji hladiny fekálního tuku, abych zhodnotil účinnost., Zvláštní pozornost věnuji osteoporóze, která je u těchto pacientů běžná, a všechny je dávám na doplnění vápníku a vitamínu D. Pokud enzymová terapie není účinná, je rozumné hledat alternativní vysvětlení. Mezi alternativní vysvětlení je nejčastější přemnožení bakterií tenkého střeva.

PA: proč je důležité měřit exokrinní funkci pankreatu?

CF: mnoho pacientů s chronickou pankreatitidou je snadno diagnostikováno široce dostupnými testy, jako je CT, EUS nebo MRI. Tito pacienti mají obvykle poměrně dlouhodobé a pokročilé onemocnění., Další skupina pacientů představuje lékařskou pomoc pro hodnocení syndromu chronické bolesti břicha. U mnoha z těchto pacientů jsou testy, jako je CT nebo MRI, normální. I přes to, že pacient je diagnostikována s chronickou pankreatitidou (často nazývané ‚malé-potrubí „nebo“ minimální-změna‘ chronická pankreatitida) na základě charakteristik bolesti, nebo skutečnost, že sérové amylázy nebo lipázy může být zvýšené v určitém okamžiku během nemoci. Tito pacienti mohou mít chronickou pankreatitidu, ale často mají jiné stavy, včetně poruch motility a viscerální hyperalgezie., Často jsem viděl mnoho takových pacientů v mé ambulanci, a, bohužel, často byli léčeni vysokými dávkami narkotik a podstoupili riskantní a invazivní vyšetření (například endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie nebo celiakální pleteně blok). Měření funkce pankreatu pomocí tradičního nebo endoskopického přímého testu pankreatické funkce je nejlepším způsobem, jak zjistit, zda skutečně mají chronickou pankreatitidu s minimální změnou., U mnoha z těchto pacientů je test normální, což mi umožňuje odstranit štítek „chronické pankreatitidy“ a pomoci jim vyhnout se invazivním testům a rizikovým terapiím v budoucnu.

---