PMC (Čeština)
Diskuse
hodnocena mortalita u starších pacientů s distální stehenní kosti zlomeniny, určit existenci proměnné, které ovlivňují přežití, hodnotí význam chirurgické zpoždění na mortalitu, a ve srovnání úmrtnosti pacientů s distální stehenní kosti zlomeniny s uzavřeno kohortě pacientů s zlomenin kyčle.
naše studie měla několik omezení. Naše údaje o úmrtnosti byly získány pomocí SSDI namísto Národního registru smrti (NDR) ., NDR byla považována za zlatý standard pro údaje o úmrtnosti, jako podporované podle dřívější studie, které ukázaly, SSDI být přesné v 83% případů ve srovnání s 87% na 98% pro NDR . Nedávná studie Fillenbaum et al. kombinace čísla sociálního zabezpečení s datem a měsícem narození však ukázala, že shoda mezi NDR a SSDI byla získána v 94, 7% případů. Domníváme se, že pomocí těchto datových bodů, kromě první a poslední jméno a iniciálu pro každého pacienta zahrnuty v naší studii, uspokojivé úrovně přesnosti bylo dosaženo., SSDI má také tu výhodu, že je veřejně dostupný a zdarma. Navíc náš přísný odpovídající protokol nám umožnil mít podobné charakteristiky pacientů s distálními zlomeninami stehenní kosti a zlomeninami kyčle. Jako pacienti s zlomenin kyčle byly přizpůsobeny vlastnosti po sobě jdoucích nonperiprosthetic distální femur zlomenina kohorty, to může být navrženo, umělý pacient složení byl vytvořen, že není srovnatelný s průměrnou pacienta se zlomeninou kyčle., Jsme však přesvědčeni, že je důležité snížit počet možných zavádějících faktorech (věk, pohlaví, komorbidity), aby bylo možné přesně porovnat účinek zlomenina typu na úmrtnost. Kromě toho, tím, že pozná periprosthetic zlomeniny jako rizikový faktor pro zvýšení úmrtnosti pomocí vícenásobné regresní analýzy jsme byli schopni dále zlepšit skupiny srovnatelnost.
ze statistického hlediska byl náš vzorek nedostatečný pro stanovení podobnosti úmrtnosti mezi zlomeninami distálního stehenní kosti a kyčle., Podle analýzy post hoc by byla v každé skupině vyžadována velikost vzorku 92 zlomenin, aby se dosáhlo síly 80% pro srovnání úmrtnosti pomocí testu log-rank (Mantel-Cox). I když ve srovnání s celkovým distální femur skupiny s kontrolní skupinou s zlomenin kyčle zdálo statisticky adekvátní, velká část z periprosthetic zlomeniny distálního femuru, skupina by byla ohrožena klinické srovnatelnosti. Výsledky 30denní, 6měsíční a 1leté úmrtnosti byly podobné, ale silně podporovaly podobnost v přežití těchto dvou populací pacientů.,
pokud jde o vnější platnost našich výsledků, věříme, že naše skupiny pacientů jsou reprezentativní pro populaci pozorovanou v klinickém prostředí. Všichni pacienti podstoupili operativní ošetření, jako nefunkční, nech léčbě pouze zřídka je nutné pro nejvíce nemocné pacienty, což by představovalo klinické odlehlých hodnot . Přestože ve skupině zlomenin kyčle byly provedeny různé léčebné alternativy, Zahrnuli jsme pouze zlomeniny distální stehenní kosti spravované laterálním uzamčením., Přestože podobné výsledky byly zaznamenány pro tento způsob léčby a retrográdní hřebování, zamčené, oplechování je standardní léčba v naší instituci, jak to umožňuje fixaci ve velmi distální zlomeniny, umožňuje použití desky pro snížení výskytu fraktur, a podle našich zkušeností vede k spolehlivější zlomenina zarovnání .
během prvních 30 dnů po operaci zemřelo pět pacientů se zlomeninami distálního femuru, což představuje 14% z 35 pacientů, kteří zemřeli během celkového sledování. Z nich jeden pacient zemřel na pneumonii, respirační selhání a sepse., Ačkoliv příčiny smrti nebylo možné určit, u zbývajících pacientů, je pravděpodobné, že události spojené s chirurgickým zákrokem a akutní fyziologické stresu byly nejvíce pravděpodobné příčiny v průběhu časné pooperační fáze. Podle Deakina a kol. bronchopneumonie je zodpovědná za 39% úmrtí v nemocnici u pacientů s izolovanými zlomeninami končetin a pánve, po nichž následuje malignita u 11%, ischemická choroba srdeční u 11% a sepse u 7%. Málo je známo o příčinách úmrtí v pozdějších dobách během pooperačního průběhu pacientů se zlomeninami., Z 35 pacientů, kteří zemřeli během celého sledování, 29% (n = 10) zemřel během druhého až šestého měsíce a 26% (n = 9), zemřel během druhé poloviny první pooperační roku. Předpokládáme, že příčiny úmrtí s největší pravděpodobností souvisely s výchozími komorbiditami pacientů a pooperačními komplikacemi, které mohou být zhoršeny prodlouženou nehybností a sníženou ambulantní kapacitou. Roche et al. hlášená infekce hrudníku a srdeční selhání byly nejčastějšími pooperačními komplikacemi u starších pacientů se zlomeninami kyčle., Obě tyto stavy korelovaly se zvýšenou úmrtností po 1 roce po operaci.
Při nastavení pro pohlaví, věku, přidružených onemocnění, a chirurgické zpoždění, naše výsledky ukazují, že pacienti s periprosthetic distální stehenní kosti zlomeniny mají kratší přežití ve srovnání s těmi, s nonperiprosthetic zlomeniny. Extrapolace těchto výsledků k porovnání mezi nonperiprosthetic distálního femuru a zlomenin kyčle, je možno odvodit, periprosthetic distální stehenní kosti zlomeniny pravděpodobně nesou vyšší riziko úmrtnosti než zlomenin kyčle. Bhattacharyya et al., podobná úmrtnost byla zjištěna u pacientů s zlomeninami kyčle a u pacientů s periprostetickými zlomeninami stehenní kosti kolem stonků THA. I když to na rozdíl od našich výsledků, jejich periprosthetic zlomenina kohorty 106 pacientů, pouze 32 bylo klasifikováno jako s Vancouver Typ C zlomenin, které v některých případech mohl být distální stehenní kosti zlomeniny. Proto může být možné, že periprostetické distální zlomeniny stehenní kosti nesou vyšší riziko úmrtnosti než periprostetické zlomeniny femorální hřídele kolem stonků THA.,
i když věk a komorbidity byly identifikovány jako izolované prediktory mortality po distální stehenní kosti zlomeniny, kombinace těchto proměnných, v podobě age-adjusted CCI, byl prediktor. Toto zjištění naznačuje, věk a komorbidity samy o sobě nezvyšují riziko úmrtnosti, ale spíše jednat v kombinaci, což vyžaduje zvýšené věk a komorbidity působit synergicky. Mohly by být stanoveny tři odlišné skupiny CCI přizpůsobené věku (obr. 2). Klinicky významné rozdíly v úmrtnosti mezi skupinami by mohly být stanoveny., Věříme, že je to důležité při diskusi o prognóze pacienta s distální zlomeninou stehenní kosti na základě věku pacienta a jeho komorbidit. Zvláštní prognostickou hodnotou jsou pacienti se srdečním selháním, demencí, pokročilým onemocněním ledvin a anamnézou maligního nádoru. Ačkoli může být obtížné změnit přirozenou historii demence a malignity, může být zapotřebí zvláštní zaměření na optimalizaci srdeční a renální funkce.
naše vícenásobná regresní analýza neukázala čas na operaci jako nezávislý prediktor úmrtnosti., Nicméně, jednorozměrné analýza ukázala, pacienti, kteří podstoupili operaci více než 4 dny po přijetí byl sedmkrát větší 6-měsíc a téměř osmkrát větší 1-leté riziko úmrtí ve srovnání s těmi, pacientů podstupujících chirurgický zákrok během prvních 48 hodin po přijetí. Průměrný věk pacientů byl podobný mezi skupinami, a zlomeniny léčeny více než 4 dny po přijetí byl periprosthetic v 36% případů, ve srovnání s 52% zlomenin léčených do 48 hodin. Ten může naznačovat, že účinek chirurgického zpoždění může kompenzovat účinek nižšího podílu periprotézních zlomenin., Nicméně, věk-upravena CCI byl 4.9 u pacientů podstupujících chirurgický zákrok během prvních 48 hodin od přijetí, 5.0 v těch léčených 48 až 96 hodin po přijetí, a 5,6 u pacientů léčených 4 dny po přijetí. Ačkoli to není významné, tyto rozdíly mohou naznačovat, že účinek zpoždění na chirurgický zákrok na úmrtnost může souviset se zvýšením CCI přizpůsobené věku. S věkem upraví CCI identifikována jako nezávislý rizikový faktor pro mortalitu, chirurgické zpoždění může být považována jako náhradní proměnné pro pacienta, zdravotní stav, a důsledkem je, spíše než jako příčinu snížené přežití., Chirurgické zpoždění po zlomeninách kyčle bylo rozsáhle studováno, ale stále je zdrojem debaty. Gdalevich et al. a Elliott et al. nalezené chirurgické zpoždění snížilo pravděpodobnost 1letého přežití. Byl však zjištěn také účinek již existující závažnosti onemocnění na úmrtnost. Jak již bylo zmíněno dříve, tyto nálezy naznačují, zpoždění chirurgie může být matoucí faktor týkající se závislé (úmrtnosti) a nezávislých proměnných (komorbidity), spíše než kauzální faktor úmrtnosti., Tato myšlenka je dále podporována studiemi, které ukazují, že po úpravě věku pacienta, pohlaví a komorbidit nevede chirurgické zpoždění delší než 1 den ke zvýšení úmrtnosti . Jiné studie však ukázaly, že i po úpravě komorbidit vedlo chirurgické zpoždění vyšší než 48 hodin ke zvýšení 30denní a 1leté úmrtnosti ., I přes protichůdné důkazy, podporujeme včasné chirurgické intervence u zdravých pacientů a u pacientů s menší fyziologické abnormality a pokusit se oddálit operaci pouze u pacientů, kteří vyžadují fyziologické stabilizace nebo další předoperační vyšetření .
vzhledem k tomu, že distální zlomeniny stehenní kosti mají nejvyšší výskyt u starších pacientů, je léčba často zpochybňována přítomností lékařských komorbidit. Podle Nieves et al., 11% žen s distální femur zlomenina mají osteoporózu, 21% pacientů má diabetes, více než 32% mají kardiovaskulární onemocnění, a podstatná část pacientů má alespoň jeden lék na předpis. V důsledku toho nejsou lékařské komplikace neobvyklé a byla hlášena úmrtnost podobná úmrtnosti pacientů se zlomeninami kyčle . Zadek a kol. hlášena 30denní úmrtnost 7% u 42 starších pacientů léčených pro distální zlomeniny stehenní kosti (10% po operační léčbě a 5% po neoperační léčbě)., Dunlop a Brenkel hlášena úmrtnost o 17% na 6 měsíců a 30% na 1 rok po intramedulární hřebování 31 vysídlených distální stehenní kosti zlomeniny. Přestože došli k závěru, že jejich výsledky paralelně ty publikované v literatuře pro zlomeniny kyčle, žádné studie k dnešnímu dni přímo srovnávat úmrtnost na tyto dvě zlomeniny. Naše výsledky ukázaly téměř totožnou úmrtnost ve dnech 30, 6 měsíců a 1 rok po operaci., Podobnost v úmrtnosti mezi distální a proximální stehenní kosti zlomeniny hlášeny v literatuře a našli v naší studii naznačují, zlomeniny metafýzy femuru mají podobný vliv na přežití pacienta. Zda to platí pro jiné metafyzické zlomeniny dolních končetin, je třeba vyhodnotit v budoucích studiích., I když zlomenin proximální a distální tibie mohou být považovány za lodě představující nižší fyziologické zátěže na pacienta než zlomeniny kyčle nebo distální femur, efekt funkční omezení, což vede ke snížení chůze může být dostatečné, aby vliv pacient úmrtnosti.
zajímavým zjištěním byla přítomnost většího BMI u pacientů s distálními zlomeninami stehenní kosti. Mezi několika faktory byla stanovena snížená tělesná hmotnost, aby se zvýšilo riziko zlomenin kyčle., To bylo částečně přičítáno skutečnosti, že snížená tuková tkáň obklopující trochanterickou oblast vede ke zvýšení rozptylu energie v měkkých tkáních během pádu. U pacientů se zvýšenou tukovou tkání, jak naznačují naše výsledky, může být proximální stehenní kost chráněna před zraněním a přenášet energii zlomeniny na distální stehenní kost.
zlomeniny distálního femuru nesou riziko úmrtnosti srovnatelné s rizikem zlomenin kyčle., Pacienti s periprostetickými zlomeninami a pacienti s demencí, srdečním selháním, pokročilým onemocněním ledvin a metastázami mají kratší přežití, což lze předvídat s věkem upraveným CCI. Přestože údaje o chirurgickém zpoždění jsou neprůkazné, výsledky naznačují zpoždění větší než 4 dny po přijetí zvyšuje riziko 6měsíční a 1leté úmrtnosti. Multidisciplinární přístup k řešení komorbidit pacientů a umožnění včasné operace proto může být indikován u této populace pacientů, jak se obhajuje u pacientů s zlomeninami kyčle., Další studie jsou nutné k posouzení, zda jiné metafyzické a intraartikulární zlomeniny dolních končetin mají podobný účinek na úmrtnost.