Postmenopauzálních Hluboké Infiltrující Endometriózy tlustého Střeva: Vzácné Umístění a nové Lékařské Terapie
Abstrakt
zpráva neobvyklé případě hluboké infiltrující endometriózy tlustého střeva, projevující se jako anémie z nedostatku železa devět let po hysterektomii s bilaterální salpingo-ooforektomie. Endometriální implantát byl nalezen v jaterní flexure, mimořádně vzácné místo pro invazi endometriózy bez případů zřetelně hlášených v literatuře., Navíc prezentace gastrointestinální endometriózy jako anémie s nedostatkem železa není v literatuře dobře zdokumentována. Namísto chirurgie, jsme předepsané román lékařský terapeutický přístup s použitím konjugované estrogeny-bazedoxifene znepřátelit proliferační účinky estrogenu na děložní tkáně. Po pěti měsících léčby a opakované kolonoskopii nezůstaly v jaterní flexi žádné důkazy o endometriální tkáni.
1. Úvod
endometrióza je běžná porucha u žen v reprodukčním věku, která se vyskytuje u 8-10%., Endometrióza však nebyla významně studována u postmenopauzálních žen. Vývoj endometriózy po menopauze je vzácným jevem a často byl hlášen v nastavení hormonální substituční terapie (HRT) a léčby tamoxifenem . Zatímco postmenopauzální endometrióza je neobvyklá, hluboká infiltrace endometriózy zahrnující tlusté střevo u postmenopauzálních žen byla zaznamenána pouze v literatuře kazuistiky., Popisujeme případ postmenopauzální ženy s anémií s nedostatkem železa v důsledku infiltrace tlustého endometria a Nového terapeutického přístupu.
2. Případě, že Zpráva
60-rok-starý Běloch, žena byla postoupena na oddělení gastroenterologie z důvodu tři roky přetrvávající anémie z nedostatku železa (IDA) rezistentními na perorální suplementaci železem s pacientem hlášeny krev ve stolici., Její historie byla významná pro endometriózu v raných reprodukčních letech a děložní fibroidy léčené hysterektomií bilaterální salpingo-ooforektomií devět let před její současnou prezentací. V rámci hormonální substituční terapie (HRT) jí byla podána perorální estradiolová terapie. Ona podstoupila ezofagogastroduodenoskopie (EGD), který byl z normální výsledek a kolonoskopii, které odhalily středně těžká divertikulóza a tvárné ulcerované léze na jaterní ohybu (Obrázek 1), který byl částečně odstraněn tím, že horké snare poleptání (Obrázek 2)., Nebyla to úplná resekce a umožnila lepší odběr tkáně. Uzlík se objevil hlouběji, než to, co bylo možné vizualizovat endoskopií, a byl biopsied vícekrát. India ink byl použit k tetování umístění uzlíku pro následné vyšetření.
Histologická analýza biopsií poznamenal, nástěnná malba endometrióza a adenomatózní tkáň v endometriální tkáni a v okolní sliznici (Obrázek 3). Endometriální tkáň infiltrovala celou tloušťku vzorku biopsie, která se protáhla submukózou., Přítomnost endometriální tkáně hloubkou biopsie, zasahující do sliznice, svědčí o úplné penetraci tloušťky stěny tlustého střeva. Ačkoli pacient nezažil žádné další příznaky endometriózy, hluboká infiltrace endometriózy byla pravděpodobným vysvětlením její IDA. Byla konzultována gynekologie a léčba estradiolem pacienta byla přerušena. Vzhledem k tomu, že subjekt měl málo fyzických příznaků její nemoci, ale dříve trpěl vazomotorickými příznaky menopauzy, lékařské ošetření bylo vhodným přístupem pro její stav., Místo chirurgického zákroku byl vybrán průběh konjugovaného estrogenu–bazedoxifenu (CE/BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, New York, NY). CE / BZA se běžně používá u žen s dělohou, které touží po HRT, protože brání estrogenu ve stimulaci endometriálních tkání pomocí selektivního modulátoru estrogenového receptoru bazedoxifenu.,
(a)
(b)
(a)
(b)
Přibližně tři měsíce poté, co její původní návštěvu gastroenterologie oddělení a po konzultaci s hematology, pacient obdržel dvě intravenózní železo infuze v rozmezí jednoho týdne ve spojení s průběhu CE/BZA terapie. Následná kolonoskopie, osm měsíců po počáteční kolonoskopii a pět měsíců léčby CE / BZA, prokázala zjizvení z počátečního postupu a žádný zbytkový uzlík v jaterní flexi (obrázek 4)., Biopsie byly identifikovány fragmenty tubulárního adenomu bez jakéhokoli důkazu o zbývající endometrióze, což naznačuje úplnou regresi. Následné laboratoře odhalily normalizaci studií železa, anémii a mikrocytózu. Infuze železa a úplná regrese endometriální tkáně a obrácení menší ztráty krve z přidružené ulcerace jsou předpokládaným vysvětlením řešení anémie z nedostatku železa tohoto pacienta.,
3. Diskuse
Hluboké endometriózy (také se nazývá hluboká infiltrující endometrióza) je forma endometriózy, že napadne všechny životně důležité struktury, jako jsou střev, močovodů, či močového měchýře . Odhaduje se, že intestinální postižení endometriózy existuje mezi 3.,8% a 37% pacientů s diagnózou endometriózy . Nejčastější místa střevní endometriózy jsou konečníku, ileum, slepé střevo, slepé střevo od nejvíce k nejméně převládající, zatímco některé případy žaludku a příčného tračníku zapojení byly hlášeny . Endometrióza je často obtížně diagnostikována kvůli generalizované povaze příznaků: pánevní bolest, dysmenorea, dyspareunie a dysurie/dyschezie ., Příznaky spojené s střevní endometriózy jsou bolesti břicha, ulevilo se zběhnutí, změna frekvence a vzhled stolice, a abnormální krvácení z konečníku, ale většina z těchto příznaků jsou pozorovány pouze v případech, slizniční zapojení . Navíc je obtížné diagnostikovat endometriózu střev i při kolonoskopii, protože většina případů se infiltruje za sérosu a jen velmi málo infiltruje sliznici ., S širokou škálu prezentací a často asymptomatické onemocnění, samozřejmě, až to výrazně pokročila, hluboké infiltrující endometriózy je složité onemocnění diagnostikovat a léčit.
léčba endometriózy se primárně zaměřila na zmírnění příznaků a obnovení plodnosti u žen v reprodukčním věku, ale do tohoto okamžiku neexistuje žádná léčebná terapie. K dnešnímu dni se výzkum primárně zaměřil na chirurgickou léčbu hluboké endometriózy s menším počtem zdrojů věnovaných porozumění lékařské léčbě onemocnění., Konkrétně výzkum postmenopauzální endometriózy naznačuje nutnost resekce kvůli riziku malignity . Opakování onemocnění je však možné i při chirurgickém zákroku a existuje riziko významných komplikací v důsledku chirurgické resekce, zejména u endometriózy střev . Tam byl nárůst invazivní resekci střeva pro léčbu kolorektálního endometriózy v posledních letech, a někteří autoři začali zpochybňovat účinnost těchto praktik ve prospěch méně invazivní zásahy, jako je ablace nebo zdravotní správy ., Kompletní excize endometriózy střev, více než ablace, bylo prokázáno, že snížit některé příznaky, jako je dyspareunie, ale celkové příznaky jsou sníženy téměř shodně s ablaci nebo excizi . Obtížnost zcela eliminuje endometrióza střeva a trvale snižuje příznaky je preferenční asociace endometrióza tkáně s enterický nervový systém, který rovněž představuje soubor příznaků vidět v hluboké infiltrující endometriózy střeva ., Navíc, macronodules endometriózy může být snadno viditelné během operace, ale micronodules jsou uvedeny v histologii dělat kompletní excize endometriózy nepravděpodobné . Jak je zde diskutováno, mnoho komplikujících faktorů je spojeno s chirurgickým zákrokem při hluboké infiltraci endometriózy u postmenopauzální populace. Přístup orientovaný na pacienta hodnotí specifické faktory pacienta, jako v tomto případě, což demonstruje méně invazivní metodu,tj.,
lékařské řízení endometriózy a zejména postmenopauzální endometriózy se vyvíjí. Aktuálně postulovaných mechanismů premenopauzálních endometriózy patří retrográdní menstruace, coelomic metaplazie, imunitní nedostatky, a Mullerian zbytky, ale tyto nejsou dostatečně účet pro všechny případy u žen v reprodukčním věku . Po menopauze, endometrióza nemůže být plně vysvětlena postulovaných mechanismů, ale vysoké hladiny ektopické produkce estrogenu z nonovarian tkáně může aktivovat děložní tkáně ., Bylo prokázáno, že aromatáza hraje roli v patogenezi endometriózy a je již dlouho navrhovaným cílem léčby . Bylo hlášeno několik případů léčby postmenopauzální endometriózy inhibitory aromatázy (AI); naznačují však, že u AIs je možné významné snížení symptomů . Jeden případ dokonce zaznamenává pozitivní účinky AIs na endometriózu břicha a naznačuje potenciální roli AIs při léčbě postmenopauzální hluboké infiltrace endometriózy ., Přestože existují články prokazující užitečnost AIs u postmenopauzální endometriózy, empirický výzkum chybí.
CE/BZA byl schválen v roce 2013 k léčbě vazomotorických příznaků spojených s menopauzou, stejně jako při léčbě postmenopauzální osteoporózy tím, že non-hormonální substituční terapie/menopauzální hormonální terapie mechanismus . CE / BZA je kombinace konjugovaného estrogenu a bazedoxifenu, selektivního modulátoru estrogenových receptorů (SERM), který indukuje degradaci estrogenových receptorů v prsní a endometriální tkáni ., Původní klinických studiích ověřena účinnost CE/BZA ve snížení menopauzální vazomotorické příznaky a ochranu proti osteoporóze, při prokázání ochranné účinky bazedoxifene na prsu a endometriální tkáně v přítomnosti estrogenu . Výzkum také ukázal, že CE / BZA může způsobit regresi endometriózy v modelu myší ., Bylo to tím, že tento mechanismus předpokládal, že CE/BZA by být ideální volbou pro lékařské řízení v této postmenopauzálních pacienta a tím navození regrese z endometriální tkáně, a zároveň poskytuje ochranný kostní účinky estrogenu a brání vazomotorických symptomů menopauzy.,
Na závěr, tento případ ukazuje neobvyklou prezentaci anémie z nedostatku železa kvůli vzácné tlustého střeva umístění hluboká infiltrující endometrióza v menopauze, žena úspěšně léčeny s nové a méně invazivní přístup (CE/BZA), který poskytuje mechanismy, jak pro kontrolu příznaků a onemocnění regrese.
Souhlas
Informovaný souhlas byl získán od pacienta projednán v tomto případě zpráva.