PulmCrit (EMCrit) (Čeština)
Úvod s dvou případech
#1
první případ steroid použití pro žárovzdorné hypoglykémie u Génius Obecné došlo před několika lety. Pacient vyvinul četné epizody hypoglykémie vyžadující velké objemy IV dextrózy. Ve snaze vyhnout se opakující se hypoglykémii bylo podáno 125 mg IV methylprednisolonu. Hypoglykémie okamžitě vyřešila, ale pacient následně vyvinul mírnou hyperglykémii v rozmezí 300-400 mg / dL (bez diabetické ketoacidózy)., Pacientka si vedla klinicky dobře. Tento případ však naznačuje, že steroid s kratším poločasem (např.
#2
60-rok-stará žena s typu diabetu II přivezli do nemocnice po pokusu o sebevraždu s inzulín glargin. Před příjezdem byl pacient při vědomí a léčen perorálním sacharidem. Zpočátku dostávala agresivní IV dextrózu (několik ampulí D50W plus infuze D10W při 200 ml / hod). Její glukóza však zůstala pod 30 mg / dl., Naštěstí zůstala jen mírně symptomatická s glukózou v rozmezí 20-30 mg / dL (možná kvůli odpovídající intracelulární glukóze).
na základě selhání IV dextrózy bylo zahájeno 100 mg IV hydrokortizonu Q6hr. Ihned po zahájení steroidu se její glukóza zvýšila na bezpečnou úroveň. Infuze D10W byla snížena z 200 ml/hod na 100 ml/hod. během následujících dvou dnů byly steroidní a d10w infuze postupně odstaveny. Její zotavení bylo nezanedbatelné, bez opakování hypoglykémie.,
dostala jednu dávku IV glukagonu spolu s první dávkou hydrokortizonu. To by mohlo trochu zablácet vody. Vzhledem k krátkému trvání glukagonu (obvykle trvajícímu 15-20 minut) je však velmi pochybné, že jediná dávka by mohla vysvětlit její trvalé zlepšení.
učebnicová léčba otravy inzulínem
závažné předávkování inzulínem se obvykle vyskytuje jako pokus o sebevraždu, ale může být také důsledkem chyby v léčbě. Konvenční terapie se zaměřuje na podávání tun intravenózní glukózy., To obecně funguje, ale může to být chaotické:
- v závažných případech je pro podávání infuze d20w nebo d50w nutné umístění centrální linky.
- může dojít k průlomové hypoglykémii s rizikem záchvatu a poranění mozku.
- Velký objem infuze a inzulin účinky, může způsobit přetížení hlasitosti a elektrolytů porucha (např. hypokalémie, hyponatrémie, hypomagnezémie, hypofosfatémie).může dojít k poškození jater, protože hepatocyty jsou přetíženy přílivem glukózy (Warriner 2012).,
Některé kazuistiky popsané chirurgicky vyříznout kůže kolem místa glargin injekce pro snížení doby trvání hypoglykémie. I když je to potenciálně účinné, vyžaduje to naléhavý chirurgický zákrok k odstranění normální tkáně.
teorie steroidní terapie
základní fyziologie
začněme zvážením pacienta CHOPN s hraniční glykemickou kontrolou, který je léčen prednisonem. Prednison způsobuje inzulínovou rezistenci a hyperglykémii, což zase vyžaduje inzulín., Celkově musí být inzulín vyvážen steroidem:
tato rovnováha je běžná u každého, kdo předepisuje steroid. Endokrinologové to dělají o krok dále a zkoumají, jak přesněji vyvážit steroid a inzulín. Například, farmakokinetika prednison je podobný farmakokinetice inzulinu NPH, jako že podávání obou současně může být rozumná strategie k udržení rovnováhy (Grommesh 2016).,
Užívání steroidů jako protijed na inzulín otravy zahrnuje použití stejný fyziologie v opačném směru:
Farmakokinetika
i když každé steroidů by práce pro tento scénář, krátkodobě působící IV steroid má nejlepší farmakokinetiku (např. hydrokortizon IV). To působí rychle, s biologickým účinkem zhruba 8-12 hodin. Rozumné počáteční dávka může být ~100 mg IV., s následnou dávku a interval titrován na efekt založený na glukózu trendy (např. steroidů by měla být odstavena mimo jako předávkování inzulínem řeší).,
příležitostní pacienti s hypoglykémií se zlepšují a poté odmítají přijetí do nemocnice. Suicidální pacienti mohou být drženi proti své vůli, ale pacienti s neúmyslným předávkováním inzulínem mohou odejít proti lékařské pomoci. Pro pacienta s mírné hypoglykémie opouštět proti lékařskou pomoc, déle působící steroid by mohly být užitečné (např. jednorázová dávka dexamethasonu by se snížila citlivost na inzulín přes den).
odhad rizikového přínosu
rizika nízkodávkového steroidu
nízkodávkový steroid je obecně poměrně bezpečná terapie (např., 100 mg hydrokortizonu q6hr, což odpovídá 100 mg prednisonu denně). Nejčastějším vedlejším účinkem steroidu je hyperglykémie, což zde není problém. Riziko zvýšené infekce v tomto dávkovém rozmezí neexistuje nebo je minimální, zejména u léčby trvající jen několik dní. Nejvýznamnějším vedlejším účinkem může být delirium, které zůstává vzácné.
Zejména u pacientů s typu I, diabetes, přes agresivní používání steroidů by teoreticky mohla srážet diabetická ketoacidóza (od skládkování rovnováhu příliš daleko)., To by mohlo být zabráněno pomocí následujících opatření:
- DKA by se očekávat, že dojít, pokud dostatečně vysoká dávka steroidů byla použita tak, že intravenózní dextróza by mohl být zastaven úplně (což naznačuje absenci biologické aktivitě inzulínu). Aby se zabránilo DKA, steroidní monoterapie se nedoporučuje. Cílem steroidu není, aby se zabránilo IV glukózy úplně, ale spíše ke snížení množství IV glukózy, která je nutná ke zvládnutelné množství., Například steroid může umožnit snížení dávky IV glukózy na ~100 ml / hod D10W, což je množství, které lze snadno podat pomocí periferního IV bez velkého rizika přetížení objemu.
- u pacientů s diabetem typu I musí být léčba inzulínem obnovena, jakmile se předávkování inzulínem vyřeší (to platí bez ohledu na to, zda se používá steroid).
přínos nízkodávkového steroidu
vzhledem k tomu, že steroid způsobuje inzulinovou rezistenci, má schopnost fungovat jako skutečné antidotum. Steroid má největší potenciální přínos pro pacienty, kteří špatně reagují na IV glukózu (např., při refrakterní hypoglykémii nebo požadavku na masivní množství glukózy). U těchto pacientů, steroidy nabízí:
- Zamezení třeba umístit centrální linie vyluhovat D20W nebo D50W.
- Zamezení přetížení tekutinami díky velkoobjemové infuze dextrózy.
- vyhýbání se opakovaným hypoglykemickým epizodám, které mohou způsobit záchvaty a poranění mozku.
významné množství literatury podporuje použití oktreotidu pro hypoglykemii vyvolanou sulfonylmočovinou., Ačkoli oktreotid je jasně první linie činidlo v této situaci, steroid by mohl být použit, pokud oktreotid není k dispozici. Jednou z výhod steroidů je, že je všeobecně dostupné a rychle dostupné v každém zdravotním středisku.
Přehled literatury
existuje pouze jedna zpráva o užívání steroidů pro otravu inzulínem (Tariq 2018). Tito autoři popisují ženu, která předložila po předávkování téměř 10 000 jednotek inzulínu glarginu. Navzdory přijetí JIP a IV dextróze spolu s glukagonem a oktreotidem pokračovala v epizodách hypoglykémie (1)., Steroid byl zahájen na JIP den #2 a zdálo se, že koreluje se zlepšením:
stejně Jako mnoho toxikologie předměty, žáruvzdorné inzulínu otravy je mimořádně vzácné. Většina předávkování inzulínem bude dobře reagovat na konvenční léčbu intravenózní dextrózou. Je tedy nepravděpodobné, že v blízké budoucnosti se objeví silný důkazový základ pro steroid v žáruvzdorné otravě inzulínem.
koncepční rámec
níže je obecný koncept, jak přistupovat k otravě inzulínem., Neexistuje téměř žádný přímý důkaz, který by to podpořil, takže je to jen obecná představa o tom, jak by se k tomu mohlo přistupovat. To bude samozřejmě nutné upravit podle pacienta. Nicméně, tento rámec může být užitečné, pokud jste přijímání několik pacientů současně a potřebují rychlý plán (2).
- Silné inzulínu otrava je vzácná toxologic prezentaci následující pokus o sebevraždu nebo dávkování inzulínu chyba.,
- většina případů otravy inzulínem bude reagovat na konvenční léčbu IV dextrózou, ale závažné případy mohou být refrakterní.
- Steroid snižuje citlivost na inzulín. Potřeba vyvážit steroidní dávku versus dávku inzulínu je široce uznávána při podávání vysokodávkových steroidů.
- IV hydrokortison může být užitečným antidotem pro těžkou otravu inzulínem, která je refrakterní na IV dextrózu nebo vyžaduje těžkopádné množství IV dextrózy.,
- cílem steroidů v této souvislosti není, aby se zabránilo IV dextrózu úplně, ale pouze ke snížení množství dextrózy, která je nutná pro zvládnutelné množství.
poznámky
- oktreotid se příležitostně používá v případech předávkování glarginem. Koncept spočívá v tom, že hyperglykémie způsobená podáním IV dextrózy může stimulovat endogenní uvolňování inzulínu, což zvyšuje riziko rebound hypoglykémie. Oktreotid je zde určen k narušení endogenního uvolňování inzulínu. Zda to funguje, je diskutabilní. V tomto případě to nebylo.,
- jak by řekl Louis Pasteur, šance upřednostňuje připravenou mysl. Považuji za užitečné vytvořit léčebné algoritmy v klidném nedělním odpoledni s hrncem kávy. O několik let později, když jsem se dojde k této situaci ve středu velmi rušné JIP s více shazovat pacientů, mám šablonu. To mě kognitivně uvolňuje a umožňuje stabilizaci několika pacientů současně. Jakmile se věci usadí, mohu pacienta přehodnotit a provést úpravy.,
Obrázek Kreditů: Houpačka
- Autora
- Poslední Příspěvky
- PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl nebo fentanyl pro sedace u mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s sepse – 2. února 2021
- PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studie odhalují statistické šikanování – 26. ledna 2021
- IBCC – Zdokonalený COVID kapitola se zaměřuje na JIP & stepdown řízení – 25. ledna 2021