Rozlišování mezi Hemoragický Infarkt a Parenchymu Intracerebrální Krvácení

Abstrakt

Rozlišení hemoragický infarkt z parenchymu intracerebrální krvácení může být obtížné. Okamžité a dlouhodobé řízení obou podmínek je odlišné, a proto je důležité přesné diagnózy. Pomocí řady případů intracerebrálního krvácení prezentovaných naší jednotce mrtvice se snažíme zdůraznit stopy, které mohou být užitečné při rozlišování obou entit., Hlavní vodítko k přítomnosti hemoragický infarkt na ct je topografické rozložení tahu. Další zobrazovací metody jako je počítačová tomografie, rentgen, perfuze, a magnetická rezonance může poskytnout další informace v rozlišování hemoragický infarkt z primární krvácení.

1. Úvod

V akutní cévní mozkové příhody, diferenciální diagnostika krvácení zjištěna na počítačová tomografie (CT) se pohybuje od hemoragický infarkt (HI), primární intracerebrální krvácení (ICH) krvácení od žilního myokardu., Rozlišení mezi prvními dvěma podmínkami může být obtížné a v současné době neexistují žádná radiologická kritéria, která by v tomto ohledu pomohla. Není proto divu, že předchozí vyšetřovatelé našli špatnou shodu při stanovení diagnózy HI nebo ICH .

HI nebo hemoragická transformace infarktu se vyskytuje přibližně v jedné třetině případů ischemické mrtvice . Když je infarkt okamžitě následován výskytem petechiálního krvácení na stejném arteriálním území, diagnóza HI se snadno provede., Pokud je však zobrazování mozku zpožděno po nástupu příznaků mrtvice pacienta, může být provedena chybná diagnóza ICH, pokud se krvácení objeví na CT. Tato otázka misdiagnosing AHOJ byl nedávno zvýšen o další zájemce, a může být také částečně zodpovědný za nadhodnocení prevalence ICH . Správné přiřazení diagnózy je rozhodující pro vedení jak akutního, tak dlouhodobého řízení a také pro odhad prognózy. U pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou je větší pravděpodobnost výskytu recidivující ischemické cévní mozkové příhody než ICH., Antiagregace je hlavní léčbou této skupiny pacientů. Stejně tak zjištění HI a fibrilace síní naznačuje, že mechanismus mrtvice je kardioembolismus a je třeba zvážit antikoagulaci. Dále bylo také navrženo, že některé případy „ICH“ u pacientů s antikoagulancii mohou být ve skutečnosti HI, a tedy představují „selhání antikoagulace“ spíše než ICH vyvolané antikoagulancií .

2. Klinické faktory a mechanismus HI

HI se vyskytují častěji u starších pacientů a pacientů s většími infarkty ., U pacientů léčených trombolytickou terapií se vyskytuje častěji u pacientů s diabetem a hypertenzí . To byla také spojena s karotické endarterektomie a krční tepny stentu.

HI se obvykle vyskytuje během 1-2 týdnů po nástupu mrtvice, méně často (~9%) během prvních 24 hodin . Výskyt hustého hematomu komplikujícího HI může být ještě nižší u přibližně 3%. Mechanismus HI byl postulován kvůli rozpadu bazální laminy mikrovesselů souvisejících s aktivitou matricové metaloproteinázy ., To může být důsledkem prodloužené ischémie a zhoršené rekanalizací uzavřené tepny. Bylo navrženo, že tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) může tento proces zhoršit, ale spontánní intrainfarktový hematom se může objevit také v nepřítomnosti trombolýzy .

3. Rozpoznávání HI na CT skenech

klasifikace HI na základě topografie a intenzity krvácení na CT byla dříve navržena společností Moulin et al. v roce 1993: typ 1, multifokální nebo pethechiální hemoragický infarkt a typ 2, intrainfarktový hematom., Vzhled druhého může napodobit ICH na CT skenech. Pečlivé pozorování hlubokých struktur zapojených do léze mrtvice a topografie okolní hypodensity může pomoci při dosažení správné diagnózy.

ICH zahrnující nucleus caudatus je méně časté (obrázky 1 a 2) a zapojení obou nucleus caudatus a putamen může navrhnout embolie ovlivňující lenticulostriate tepen a myokardu, hemoragické z striatocapsular regionu (Obrázky 3, 4 a 5)., Petechiální krvácení po intravenózní trombolýze je snadno rozpoznatelné vzhledem k tomu, že před trombolýzou je vždy provedeno základní CT vyšetření. Počáteční CT vyšetření může také vykazovat koexistující příznaky ischémie, jako je znaménko hyperdense middle cerebral arterie (MCA) a ztráta Insula ribbon (obrázek 6).,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

75-rok-stará žena prezentovány s hemiparéza vlevo a bolest hlavy. (a) axiální neinvancované CT snímky ukazují hluboké pravé thalamické krvácení (šipka) šetřící jádro kaudátu. (b) obrazy průtoku krve mozkem ukazují oblast sníženého průtoku odpovídající oblasti hematomu. Neexistují žádné základní rysy, které by naznačovaly, že se jedná o hemoragický infarkt.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

67-letý muž prezentovány s levostrannou hemiparézou. (a) Axiální nativní CT snímků 2 hodiny po mrtvici show hematom boční vpravo lentiform jádra s minimální okolní hypodensity (šipka). Jádro kaudátu je ušetřeno., (b) podobně jako na obrázku 1 je v oblasti hematomu oblast sníženého průtoku krve mozkem. Celkový obraz je v souladu s intracerebrálním krvácením.,

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., (b) 12 hodin po počátečních příznacích se u ní vyvinula recidivující pravá hemiparéza a afázie. Opakovaná axiální-nativní CT snímky ukazují, zatemnění a ztráty šedá bílá diferenciace v levém lentiform jádra (silná šipka) a hustou levé střední mozkové tepny (tenká šipka). (c) axiální neinvancované CT snímky 24 hodin po mrtvici ukazují velký levý parenchymální hematom ve striatokapsulární oblasti. Důležité je, že i při absenci předchozích studií CT zapojení hlavy kaudátu do poslední série CT snímků zvyšuje možnost hemoragického infarktu., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., b) axiální obraz DW-MR o 2 hodiny později potvrzuje velký infarkt ve striatokapsulární oblasti, včetně pravé kaudátové hlavy. (c) axiální neinvancovaná CT o 12 hodin později ukazuje velké krvácení parenchymu v oblasti klínovitého tvaru infarktu, které je v souladu s hemoragickou transformací. Případ ukazuje dvě vlastnosti typické pro hemoragický infarkt: zapojení caudatus hlavu a distribuce otok okolní mozkové mrtvice léze následujících postižené arteriální území. Etapa IIH d2 .,

Obrázek 5

69-rok-starý muž s fibrilací síní na warfarin, on prezentovány s 2-denní historie o levé hemiparéza a zanedbávání. (a) Počáteční axiální nativní CT snímky ukazují, krvácení v pravém bazální ganglia, zahrnující právo caudatus hlavy, neobvyklé pro ICH. Etapa IIH d1 . Warfarin byl zastaven a antikoagulace byla obrácena. (b) axiální neinvancované CT snímky o 10 dní později ukazují další rozšíření hematomu s okolní hypodenzitou sahající až do kůry., (c) axiální neinvancované CT snímky 1 měsíc po mrtvici ukazují rozsáhlou oblast hypoattenuace na pravém území MCA. Tam je také oblast nízkého útlumu naopak více (tenká šipka), není patrný na předchozí CT a oddělené od původní cévní mozkové příhody, zvýšení možnosti nového subakutní infarkt od první mrtvice. (d) axiální T2 vážené MR snímky 3 měsíce po mrtvici ukazují zadní temporální infarkt, který je patrný na posledním CT vyšetření jasněji, což naznačuje nevýrazný infarkt v této oblasti., Zastavení warfarinu po první mrtvici pravděpodobně přispělo k této kardioembolické mrtvici. (e) při kontrole počátečních CT obrazů je na koronálním pohledu (ale ne axiálním) přítomen hustý pravý střed cerebrální tepna, což dále naznačuje, že první mrtvice je spíše hemoragický infarkt než hemoragická mrtvice.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) Axiální nativní CT snímků 2 hodiny po mrtvici ukázat hyperdense pravé MCA (silná šipka) a ztráta ostrovní stuhou (tenká šipka). Pacient dostal intravenózní trombolýzu po CT. (b) Axiální nativní CT snímků 3 dny později ukázat, petechiální krvácení v striatocapsular oblasti a hematom v pravém lentiform jádra, v souladu s hemoragickou transformaci po trombolýze. Etapa HI d1 . (c) CT perfuzní obraz ukazuje velkou plochu opožděného průměrného tranzitního času vpravo., (d) CT angiogram ukazuje zkrácení středního segmentu M1 pravé střední mozkové tepny (šipka).

hypodenzní oblast edému obklopující hematom v ICH obvykle vyzařuje centripetálně a nesleduje topografii arteriálního území. Podobný vzorec edému je pozorován u krvácení vyplývajícího z žilního infarktu (obrázky 7 a 8). U pacientů s HI mohou oblasti hypodense obklopující hematom dosáhnout kortikálního povrchu a šířit se daleko od středu hematomu (obrázky 9, 10 a 11)., Topografie této oblasti hypodense obvykle sleduje postižené cévní území. Mapy MCA a zadní mozkové tepny (PCA) infarktové území byly nedávno zveřejněny a mohou být použity na pomoc přiřazení teritoriálního členství v mrtvici. Centrum hematomu v případech HI se zdá, že odpovídá regionům s nejvyšším rizikem infarktu na mapě infarktu. Například na území MCA je ohroženým regionem striatokapsulární oblast a na území PCA mediální temporální a okcipitální laloky.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 7

43-rok-stará žena prezentovány s akutní zmatenost s žádnou historií trauma. (a) axiální neinvancované CT snímky ukazují velké krvácení soustředěné v levém temporálním laloku. Jemná hyperdenzita v levém sigmoidním sinu naznačuje trombus (šipka)., Topografie léze není to, co bychom očekávali od hemoragický infarkt zahrnující nižší divize střední mozkové tepny, to znamená, že okolní hypodensity nedosáhne kortikální povrchu. (b) pan venogram ukazuje okluzi levé příčné a sigmoidní dutiny, což potvrzuje, že krvácení je sekundární k žilnímu infarktu.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Na rozdíl od typické časové umístění naznačuje, to může být žilní krvácení, tam je také vysoký útlum v levém sigmoid sinus (šipky), vlevo příčné sinus (tenká šipka), a rovnou sinus (tlusté šipky). Pan venogram potvrzuje okluzi těchto dutin (není zobrazen).,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 9

78-letý muž prezentovány s dobře hemiparéza a dysfázie. (a) Axiální nativní CT snímků 5 hodin po mrtvici ukázat oblast nízkého útlumu v levém lentiform jádra. (b) opakované axiální neinvancované CT snímky o 3 dny později ukazují parenchymální hematom v oblasti infarktu. Etapa HI d2 ., Dokonce i když počáteční CT snímky nejsou k dispozici, topografie mrtvice je podezřelá pro hemoragický infarkt. Střed hematomu je ve striatokapsulární oblasti s okolní hypodenzitou probíhající superiorly, po topografii střední mozkové tepny.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 10

75-letý muž prezentovány s nezřetelná řeč. (a) axiální neinvancované CT snímky ukazují akutní levé parietální krvácení. Oblast hypodense kolem krvácení dosahuje superiorly a ven na kortikální povrch, po území střední mozkové tepny. Fáze Ahoj c2 ., (b) Axiální tekutiny oslabené inverze využití PANE sekvence potvrďte oblasti myokardu dosažení povrchu kortexu, což naznačuje, že mozková mrtvice je hemoragický infarkt.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 11

83-rok-starý muž s fibrilací síní, on prezentovány s left-sided slabost a zanedbávání., (a) axiální neinvancované CT snímky do 3 hodin od nástupu příznaků nevykazují žádné akutní změny. (b) axiální neinvancované CT snímky 10 dní po mrtvici ukazují krvácení do klínovitého infarktu v pravém zadním parietálním laloku. Okolní hypodense prostoru navazuje na topografii střední mozkové tepny, oslovit kůry a dokonale, v souladu s hemoragický infarkt. Fáze Ahoj c2 .

4. MR zobrazovací funkce Hi

zobrazovací funkce magnetické rezonance (MR) Hi na sekvenci difúze váženého zobrazování (DWI) mají smíšený vzhled., V hemoragické oblasti je vzhled mezi HI a ICH nerozlišitelný. Přítomnost ischemického procesu však může být doložena diskrétními oblastmi omezené difúze vzdálené od hemoragické oblasti (obrázky 12-14). Tyto léze dále posilují možnost, že primární léze je HI.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 12

60-letý muž prezentovány s dysfázie a zmatek na 2 dny. (a) Axiální nativní CT snímky ukazují, levý čelní hematom s okolní hypodensity šíří od centra, dosažení dokonale a do kortikálního povrchu., Tvar a topografie léze naznačují, že primární událostí je infarkt se sekundární hemoragickou transformací. Fáze Ahoj c2 . b) axiální difúzní hmotnost MR obrazy ukazují 2 malé diskrétní léze uvnitř levého parietálního a temporálního laloku, což naznačuje souběžné infarkty na stejném arteriálním území. To dále podporuje, že počáteční léze je hemoragický infarkt, pravděpodobně embolický.,b“>

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Obrázek 14

24-rok-stará žena prezentovány s hustou právo hemiparéza a zabavení. a) počáteční axiální difúzní vážené MR obrazy ukazují rozsáhlou oblast difúzního omezení v levé bazální ganglii a insulární kůře., K dispozici je také malá oblast omezené difúze v levé koroně vyzařovat (šipka). Staphylococcus byla pěstována z její kultury periferní krve a byla léčena bakteriální endokarditidou. (b) Axiální nativní CT snímků 3 týdny později ukázat, rozsáhlé krvácení v oblasti počátečního myokardu. Etapa IIH d2 . (c) angiogram MR ukazuje okluzi levé střední mozkové tepny, která je v souladu s hemoragickou transformací počáteční mrtvice.,

Time-of-flight MR angiografie může ukázat přítomnost okluzivní nitrolební onemocnění, a proto pomáhá při potvrzení diagnózy HI (Obrázky 13-14). Ačkoli není široce dostupný, Mr perfuzní zobrazování může pomoci při diagnostice HI, pokud ukazuje přítomnost perfuzního deficitu přesahujícího oblast hematomu. V ICH regióne perfúzní deficit nepřekračuje ICH .,

přítomnost „microbleeds“ na gradient-echo (GRE), nebo citlivost váženého zobrazování (SWI) sekvence naznačuje přítomnost krve produkt, ale nemusí nutně znamenat, že léze je HI nebo ICH . U starších pacientů bylo zjištěno, že někteří pacienti s ischemickou cévní mozkovou příhodou mohou mít také důkazy o tichých mikrobleedech. Lobární ICH mají tendenci být umístěn posteriorně, odpovídající rozdělení microbleeds a umístění vazba amyloid tracer v PET studie .

5., Role CT angiografie a perfuze

CT angiografie (CTA) se často používá jako screeningový nástroj k vyloučení možnosti aneuryzmatického krvácení. Může být také použit k souběžnému vyhodnocení možnosti arteriální okluze a potenciální intraarteriální terapie. Vzhledem k dodatečné riziko vystavení záření a jodové kontrastní činidla, další studie jsou potřebné k posouzení užitečnosti této modality pro stanovení arteriální okluze u pacientů s izolovanou putaminal nebo talamické krvácení.,

CT perfúze (CTP) se průtok krve mozkem, mozkovou objem krve, a tím tranzitní čas je obvykle provádí ve stejnou dobu jako CTA v terciárním mrtvice centra. Pokud je to k dispozici, může pomoci s diferenciací mezi HI a ICH. Na rozdíl od ischemické cévní mozkové příhody nebyla dosud hlášena velká perfuzní vada kolem ICH. Přítomnost takového nesouladu může poukazovat na možnost HI.

6. Závěr

rozlišování HI od ICH může být obtížné., Pečlivé vyšetření topografie zdvihu na počátečním CT v různých částech může rozlišit dvě podmínky. Je třeba aktivně hledat známky kompatibilní s infarktem, jako je hustá tepna a ostrovní páska. Pokročilé zobrazovací techniky, jako CTA, CTP, a mri může být užitečná zejména v obtížných případech, hledá pro perfúzní deficit, arteriální okluze, a difúzní omezení vzdálené od místa krvácení. Rozlišování HI od ICH je důležité vzhledem k rozdílu v akutním a dlouhodobém řízení.