Sedimentace erytrocytů a C-Reaktivní Protein: Starý, Ale Užitečné Biomarkery pro Léčbu Bolesti

Od bolesti a zánětu jsou často propletené, tyto dva běžně nařídil krevní testy mohou být užitečné ukazatele, které bolesti a zánětu jsou přítomny.

sedimentace erytrocytů (ESR nebo sedimentace) a C-reaktivní protein (CRP) patří mezi nejstarší laboratorní testy ještě v použití.1-3 oba krevní testy se používají k detekci zánětu v těle.4-6 zánět může být buď akutní(tj., Více buněk se podílí na uvolňování zánětlivých mediátorů, které se kombinují a vytvářejí bolest kloubů, svalů, disků, vazů, šlach, fascie atd. Od bolesti a zánětu jsou často propletené, to je můj názor, že tyto dva testy mohou být ukazatele, že bolesti a zánětu jsou přítomny, stejně jako markery účinnosti léčby.7 U mých pacientů s nesnesitelnou bolestí jsem zjistil vysokou prevalenci zvýšených hladin ESR a CRP, které se obecně vrátí k normálu, pokud je zahájena nebo zvýšena vhodná léčba bolesti.,8 Podle mých zkušeností jsou testy ESR a CRP velmi levné a jsou v podstatě vždy pokryty pojistnými plány. Oba testy mohou být součástí kompletního krevního obrazu nebo objednány samostatně. K dispozici jsou některé sady testů v kanceláři. Tento článek byl inspirován skutečností, že zánětlivé biomarkery nejsou rutinní, ale měly by být v praxi bolesti, protože zánět a bolest jsou tak propletené. Tento článek přezkoumá základy ESR a CRP testů a jak mohou být užitečné pro zaneprázdněného lékaře bolesti.,

rychlost sedimentace erytrocytů

rychlost ESR se zvyšuje v důsledku jakékoli příčiny nebo zaměření zánětu. Když je přítomen zánětlivý proces, fibrinogen vstupuje do krve ve velkém množství a způsobuje, že se červené krvinky navzájem drží, což zvyšuje ESR.1 mírné zvýšení je běžné u aktivních zánětlivých onemocnění.1,6 Ale protože test je často normální u pacientů s nádory, onemocnění pojivové tkáně, infekce, normální ESR nelze použít k vyloučení těchto diagnostických možností., ESR byl hluboce užitečný například při diagnostice a monitorování polymyalgie rheumatica a temporální arteritidy,kde je nadmořská výška obvykle 3 až 4krát vyšší než normální.1

podle mého názoru mohou být ESRs také velmi užitečné při diagnostice a sledování pacientů s chronickou bolestí. Zjistil jsem, že asi 20% pacientů s chronickou bolestí uvedených pro lékařské ošetření zvýšilo ESRs. Po 3 měsících stabilizace opioidů však pouze asi 5% až 6% pacientů má stále zvýšený ESR.,8 Je třeba zdůraznit, že zvýšená ESR v bolesti pacienta představuje diagnostický problém, protože lékař pravděpodobně nebude vědět zaměření zánětu—je to v periferní bolest v místě, nebo v rámci centrální nervové soustavy (CNS, centrální senzibilizace)? Přestože mechanismus může být nejasný, u pacienta se zvýšeným ESR by se mělo předpokládat chronické zánětlivé zaměření. Měl by být proveden pokus o diagnostiku zaměření zánětu, který by měl být odstraněn jako součást režimu léčby bolesti.,

C-Reaktivní Protein

CRP je protein, který byl poprvé izolován z plazmy pacientů s pneumokokovou pneumonií v 1930.2 protein byl tak jmenován, protože se váže na C-polysacharid z pneumokoka. Později bylo zjištěno, že protein se objevil v plazmě během mnoha infekčních nebo zánětlivých stavů.3-6 CRP se syntetizuje v játrech. Jeho fyziologickým úkolem je vázat na fosfocholin exprimovány na povrchu mrtvých nebo umírajících (apoptózu) buněk, aby došlo k aktivaci komplementu/imunitní systém, což zvyšuje fagocytóza makrofágy., Úrovně CRP začínají stoupat do 2 hodin od urážky a mají poločas rozpadu asi 18 hodin. Rychlé působení CRP z něj činí účastníka akutní nebo první fáze zánětlivého procesu, a proto se často nazývá „protein akutní fáze.“3,4

rychlé, výrazné zvýšení CRP se vyskytuje u široké škály poruch včetně infekce, traumatu, nekrózy tkání, malignit a autoimunitních poruch.9-13 vzhledem k tomu, že velké množství nesourodých stavů může zvýšit produkci CRP, nelze ji použít k diagnostice specifického onemocnění, jako je revmatoidní artritida., CRP je pouze indikátorem nebo biomarkerem chorobného procesu, který způsobuje buněčnou smrt v důsledku zánětu.

dnes test CRP s vysokou citlivostí, obvykle označovaný jako hs-CRP, měří nízké hladiny CRP pomocí laserové nefelometrie.3,4 několik studií naznačuje, že zvýšená hs-CRP je prediktivní pro ischemickou chorobu srdeční.14,15 arteriální poškození je důsledkem invaze bílých krvinek a zánětu ve stěnách koronárních tepen. 14 vysoký hs-CRP je tedy hrubým proxy pro kardiovaskulární riziko., Rozšířené používání a publicita obklopující sdružení hs-CRP s onemocněním srdce, může mít skryté jeho diagnostické roli v bolesti a jiné non-srdeční podmínek.6,9-13, Pokud pacient má zvýšenou hs-CRP, to prostě znamená, že je aktivní zaměření zánětu—být to v centru, CNS, nebo jinde v těle—a je třeba vyvinout úsilí k jejímu odstranění.

základní rozdíly mezi ESR a CRP

zatímco oba jsou biomarkery pro zánět, ESR a CRP by měly být interpretovány odlišně., Vzhledem k tomuto základnímu fyziologickému rozdílu je CRP citlivějším a přesnějším odrazem akutní fáze zánětu než ESR. Poločas rozpadu CRP je konstantní, takže zvýšená hladina je určena hlavně rychlostí výroby a tím i závažností srážecí příčiny. Během prvních 24 hodin procesu onemocnění může být ESR normální a CRP zvýšená. CRP se vrátí do normálu, během jednoho dne nebo tak, pokud je eliminováno zaměření zánětu. ESR zůstane zvýšené po dobu několika dnů, dokud se ze séra neodstraní přebytečný fibrinogen (Tabulka 1).,

není jasné, zda chronická bolest může existovat bez nějakého zánětu. Učiním toto prohlášení, protože ESR a CRP nemusí být dostatečně citlivé na detekci malého množství zánětu, ke kterému může dojít při neuropatické bolesti. Ve skutečnosti jsou hladiny ESR a CRP normální ve většině případů chronické bolesti zad.5,6 naproti tomu akutní ischias je spojen s vysokými hladinami CRP.12 u pacientů s osteoartrózou je ESR obvykle normální, ale CRP může být zvýšena.6 ve skutečnosti může být hladina CRP u osteoartrózy prediktivním biomarkerem pro závažnost a trvání onemocnění.,9-11 Pamatujte si, že přítomnost zvýšená SEDIMENTACE erytrocytů a hladiny CRP může také naznačovat přítomnost infekce, takže ani test může být použit jako definitivní diagnostický nástroj pro bolest nebo zánět.

Když Nařídit Krevní Testy

doporučuje se, aby všichni pacienti, kteří mají natolik závažné, chronické bolesti vyžadovat denní kontrolu bolesti léky— antidepresiva, neuropatické činidla, protizánětlivá činidla, nebo opiáty—být vyšetřeni na FW a CRP., Důvodem je, že vysoké procento pacientů s chronickou bolestí projeví zvýšení a toto zjištění může být v průběhu času dobrým ukazatelem úspěchu léčby. Jakmile jsou zjištěny vysoké hladiny ESR nebo CRP, měly by se tyto testy opakovat každých 1 až 3 měsíce, aby se zjistilo, zda režim bolesti eliminuje zánět.

klinická studie ESR

mnoho klinických zpráv podrobně popisuje vysoké hladiny ESR v různých klinických podmínkách. 1 Po přezkoumání literatury jsem nemohl najít žádné předchozí pokusy ukázat, zda léčba bolesti sama o sobě sníží zvýšené ESR., Za tímto účelem jsem provedl studii hladin ESR u 50 po sobě jdoucích pacientů s bolestí, které jejich poskytovatelé primární péče odkazovali na moji kliniku bolesti.8 všichni pacienti měli chronické bolestivé stavy, které nebyly dostatečně kontrolovány denní dávkou ekvivalentu morfinu 20 až 40 mg. Příčiny bolesti u těchto pacientů byly onemocnění páteře (60% ); neuropatie (24% ); bolesti hlavy (4% ); a různé (12% ). Žádný z nich neměl revmatoidní artritidu, temporální arteritidu nebo akutní infekci, o které je dobře známo, že zvyšuje ESR., Opioidy podávané v době postoupení zahrnovaly nízké dávky hydrokodonu, kodeinu nebo oxykodonu. Deset z 50 pacientů (20%) mělo ESRs >20 mm/h (normální: muži, 3 mm/h; ženy, 7 mm/h). Léčba v prvních 90 dnech bylo jednoduše zvýšit dávky opioidů na úroveň, která kontrolovala bolest pacienta a umožnila jim fungovat a nesmí být vázána na lůžko nebo dům. S v podstatě žádnou jinou léčbou než zvýšenou úlevu od bolesti opioidy se 7 z 10 pacientů (70%) se zvýšenou ESR vrátilo na normální úroveň. Průměrný ESR byl snížen z 33,9 mm / h (SD 10.,3) až 10,5 mm/h (SD 7,4) (P<0,01). Nebyl zřejmý důvod, proč zbývající 3 pacienti nadále měli zvýšený ESR. Nebyl učiněn žádný pokus zjistit, zda jedna nebo více chronických, nerevmatologických poruch bolesti mělo častější nebo vyšší ESR.

ačkoli specifické zaměření zánětu u těchto pacientů nebylo známo, pravděpodobně to bylo v CNS – alespoň u některých pacientů. Další místa zánětu mohla být mimo jiné v zubních strukturách a játrech.,

klinická studie CRP

při přípravě tohoto článku jsem přezkoumal výsledky CRP u posledních 115 pacientů uvedených na mé klinice. Všichni tito pacienti měli těžkou, nesnesitelnou bolest; všichni už užívali opioidní léky, ale jejich bolest byla špatně kontrolována. Celkem 32 pacientů (27, 8%) mělo zvýšené hladiny CRP. Dvacet pět z těchto 32 pacientů (78%) mělo při zvýšené léčbě opioidy návrat k normálu, zatímco 7 pacientů (22%) pokračovalo ve zvýšeném testu CRP. Zatímco menšina pacientů měla zvýšenou CRP, 27, 8% je významné procento., Pacienti, kteří byli testováni, již dostávali léčbu bolesti opioidy a jinými farmaceutickými látkami, takže léčba v době testování měla nepochybně pozitivní vliv na snížení CRP. Je také možné a pravděpodobné, že někteří pacienti měli vysokou CRP v důsledku těžkého neuroinflamace. Dvě případové zprávy ilustrují, jak jsem interpretoval výsledky.

příklad případu #1
50letá žena s těžkou degenerací páteře byla odkázána na moji kliniku bolesti. Dvě operace zad se jí nepodařilo zmírnit., Pacient měl silnou bolest více než 10 let a během 2 let před testováním se intenzivně zhoršil. Byla testována na genetické abnormality a bylo zjištěno, že má 2 defekty cytochromu P450, což vysvětlovalo, proč špatně reagovala na oxykodon a hydrokodon. Na doporučení krevní test pacienta odhalil vysokou hladinu hs-CRP 6, 4 mg/L (normální <1, 0 mg/L). Byla předepsána hydromorfon obejít cytochrom systém a její bolest výrazně snížena. Když se její krevní test opakoval, její hladina hs-CRP se vrátila do normálu během 90 dnů.,

příklad případu #2
49letá žena s těžkou fibromyalgií po dobu delší než 20 let byla pozorována na mé klinice bolesti. Její bolest byla přiměřeně dobře kontrolována denním ekvivalentem perorálního morfinu asi 400 mg denně. Během 2 let rutinně prokázala na 6 různých krevních testech zvýšené hladiny ESR a CRP, které byly 3 až 5krát vyšší než normální hladiny. Nebylo zjištěno žádné specifické zaměření zánětu. Tato pacientka popsala její bolest jako typickou fibromyalgii v tom,že byla “ všude.,“Obdržela řadu neopioidních léčiv včetně duloxetinu, pregabalinu, milnacipranu a gabapentinu. Hodnotila ji řada lékařů včetně revmatologů. Ačkoli bylo možné rozumně kontrolovat její bolest opioidy, žádná terapie nezmenšila její CRP a ESR. Jen to, proč má stále zvýšené ESR nebo CRP, není známo a nemusí to souviset s její bolestí. Lékaři, kteří testují zánětlivé markery, musí být připraveni, že nelze nalézt příčinu ani úspěšnou protizánětlivou léčbu.,

zvýšené hladiny CRP navzdory snahám o kontrolu bolesti mohou hladiny ESR a/nebo CRP zůstat zvýšené. Jedná se o matoucí a náročný výskyt, který může naznačovat, že aktivní zánět je někde v těle. Bohužel, zaměření zánětu může být v CNS, což může naznačovat, že nervová tkáň v mozku je postupně ničena. Bez kontroly by to mohlo vést k rozvoji komorbidní deprese, nespavosti a úzkosti.16,17 ještě horší, dostatečná destrukce tkáně může vést ke zhoršení kognitivních schopností a dokonce i demence.,

může být další příčinou zvýšené hladiny ESR a CRP v krvi. Během probíhající léčby bolesti jsem zjistil, že zvýšené hladiny ESR a CRP mohou pomoci identifikovat nově vyvinutý klinický problém. Tento případ je ilustrativní:

příklad případu #3
60letá žena měla bilaterální náhradu kyčelního kloubu za vrozenou dysplázii. Její bolest byla dobře kontrolována a rutinně měla normální hladiny ESR a CRP. Spíše akutně se u ní vyvinula silná bolest v jednom kyčli. Její hladina ESR a CRP stoupla na 1,5 až 2.,0 krát normální a zůstal tak, dokud nebyla odstraněna jedna z původních náhrad kyčle a druhá umístěna.

tento případ ilustruje bod, že nové vzplanutí bolesti nebo neúspěch během probíhající léčby lze vyhodnotit a diagnostikovat objednáním krevních testů ESR a CRP.

souhrn

ESR a CRP jsou velmi staré biomarkery zánětu. Zvýšené hladiny pouze naznačují, že někde v těle je ohnisko zánětu, ale testy nemohou určit přesné umístění zánětu., Zvýšené hladiny ESR a CRP u pacienta s bolestí se obvykle při odpovídající léčbě bolesti vrátí k normálu. Dokud biomarkery specifické pro zánět jsou vyvinuty a k dispozici, domnívám se, že SEDIMENTACE erytrocytů a CRP může být použit jako běžné pomocníky pro detekci zánětu a monitorovat účinnost léčby. Před testováním se poraďte s pojišťovacím dopravcem svého pacienta, abyste se ujistili, že je takové testování pokryto. Podle mých zkušeností jsou téměř vždy pokryty, protože jsou levné., Jakmile jsou zjištěny vysoké hladiny, pacient by měl mít opakované testy každých 1 až 3 měsíce, aby pomohl určit, zda je léčba úspěšná při snižování zánětu. K potvrzení hodnoty ESR a CPR jako biomarkerů bolesti a účinnosti léčby budou zapotřebí další studie.

1. Vajpayee N, Graham SS, bem s. sedimentace erytrocytů. V: McPherson RA, Pincus pan eds. Henryho klinická diagnostika a Řízenílaboratorními metodami. Dne 22. Philadelphia, Pa: Elsevier/Saunders; 2011: 519-522.
2. Tillett WS, Francis T., Sérologické reakce vpneumonie s neproteinovou somatickou frakcípneumokok. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. C-reaktivní protein.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: kritická aktualizace. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Park CH, Lee SH. Vyšetření vysoké senzibilizacekreaktivní protein a sedimentace erytrocytů u pacientů s nízkou bolestí zad. Korejec J.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., C-reaktivní protein, ale noterythrocyt sedimentace je spojens klinickou závažností u pacientů sosteoartritidou kolena nebo kyčle. J Revmatol.1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery m. základní mechanizmy, které jsou základem příčin a účinkůbolesti. In: McCaffery M, Pasero C, eds. Bolest: Klinická Příručka. 2.ed. St. Louis, Mo: Mosby;1999: 15-34.
8. Tennant F, Hermann L. pomocí biologických markerů identifikujte legitimní chronickou bolest. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu v osteoarthritis.Br J Revmatol. 1997;36(1):140-141.
10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Nízká úroveňzvyšuje sérový C-reaktivní protein jsoupřítomný v časné osteoartróze kolena apředikt progresivní onemocnění. Artritida Rheum.1997;40(4):723-727.
11. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Závažnost a rozsah osteoartrózy a nízkého systémového zánětu, jak je hodnocenovysoká citlivost, C-reaktivní protein. Ann Rheumatisová. 2004:63(2):200-205.
12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Bolest a citlivost C-reaktivního proteinu u pacientů rozpoznat nízké bolesti zad a akutní sedacího bolest.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Této dráze vysoce citlivý C-reaktivní protein v correlationwith bolesti a klinické funkce v patientswith akutní bederní sedacího bolest a chronická bolest zad-6 měsíc prospektivní longitudinální studie.Eur J Bolest. 2006;10(8):711-719.
14. Lloyd-Jones DM, Liu k, Tian L, Grónsko P.narativní recenze: hodnocení predikce rizika C-reaktivního proteininu pro kardiovaskulární onemocnění.Ann Stážistka Med., 2006;145(1):35-42.
15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-reaktivní protein a další oběhymarkery zánětu v predikci koronárních onemocnění srdce. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
16. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B,Birklein F. Kortikální reorganizace během recoveryfrom syndrom komplexní regionální bolesti. Neurologie.2004;63(4):693-701.
17. Bonati RB, Cagnin A, Brooks DJ, et al. Dlouhodobé-synaptické gliové reakce v humanthalamu po poranění periferního nervu. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

---