Šestého hlavového nervu obrna v imunokompetentních dospělých pacientů s plané neštovice | Neurología (anglické Vydání)

Varicella-zoster virus (VZV) je všudypřítomné DNA virus, který patří do rodiny Herpesviridae a příčiny 2 různých klinických poruch: varicella a herpes zoster (HZ).1 Varicella je primární infekce způsobená VZV a projevuje se jako vysoce nakažlivý, pruriginózní vezikulární exantém doprovázený horečkou. Varicella je častější v dětství a příznaky jsou obvykle benigní a sebeomezující.,1,2 viscerální komplikace, zejména pneumonitida, jsou častější u dospělých.1,2 HZ je způsobeno reaktivací latentního VZV v páteřních a kraniálních senzorických gangliích po primární infekci a je častější u starších nebo imunokompromitovaných dospělých.2,3 projevuje se jako bolestivá vezikulární erupce s dermatomální distribucí.2,3 Oční projevy (hlavně zánět spojivek a keratitida) jsou pozorovány při první větve trojklanného nervu se podílí; tento stav je známý jako herpes zoster ophthalmicus (HZO) (až 50% případů).,2,3

náš pacient byl 59letý muž, který navštívil naše oddělení kvůli 2denní historii diplopie. Byl diagnostikován s varicellou o 3 dny dříve kvůli výskytu vezikulopapulární vyrážky umístěné hlavně na obličeji a kufru, s odstředivým prodloužením, doprovázené horečkou (obr. 1). Jeho osobní historie zahrnovala pouze hypertenzi léčenou ramiprilem. Tři týdny předtím jeho 21letá Dcera představila varicella, která se zcela vyřešila bez komplikací., Oftalmologické vyšetření odhalila výrazně narušena addukce levého oka (ne překročení středové čáry) s homonymní diplopie v důsledku incomitant šilhání při pohledu doleva (Obr. 2). Zbývající nálezy byly normální. Nebyly pozorovány žádné další související neurologické fokální příznaky. Žádné relevantní výsledky, byly nalezeny v následující testy: sedimentace erytrocytů; Mantoux test, sérologických testů na syfilis, hepatitidy B a C a HIV, a rentgen hrudníku., Nálezy mozkové a orbitální MRI byly normální; lumbální punkce odhalila mononukleární pleocytózu s normální hladinou bílkovin a glukózy. Test polymerázové řetězové reakce (PCR) byl pozitivní na VZV. Pacient byl diagnostikován s levou šestého hlavového nervu obrny a meningoencefalitidy sekundární VZV infekci a zahájena léčba s intravenózním acyklovirem dávkované na 10 mg/kg/8 h po dobu 10 dnů. Všechny kožní léze vymizely během jednoho měsíce,ale diplopie přetrvávala bez snížení úhlu odchylky po 3 měsících po nástupu., Botulotoxin a (5 IU) byl injikován do levého mediálního rekta, což vyvolalo exotropii s hypertrofií levého oka. Žádné výrazné oční torze nebo nystagmus byl pozorován v obou očí, ani pacient displej torticollis. Čtyři měsíce po injekci, pacient zobrazí ortotropní oči bez diplopie na daleko nebo blízko diagnostické pozice.

Několik oční projevy byly popsány v souvislosti s planým neštovicím: blefaritida, skleritida, zánět spojivek, keratitida, přední uveitida, glaukom, akutní retinální nekróza, retinální vaskulitida, chorioretinitis, zánět očního nervu, neuroretinitis, a interní a externí oftalmoplegie.1,4 většina těchto projevů je však spojena s varicellou v dětství, 1 protože se jedná o velmi vzácný stav u dospělých.,4 nejčastější z těchto komplikací je oční kožní léze spojené s zánět spojivek, následuje přední uveitida a keratitida.1 časový interval mezi exantémem a nástupem těchto komplikací se pohybuje od několika dnů do několika týdnů.4 Izolovaná paréza kraniálních nervů byla popsána jako příčina vnější oftalmoplegie sekundární k infekci VZV, obvykle v souvislosti s HZ.3 takové další poruchy,jako je internukleární oftalmoplegie, 5 orbitální apexový syndrom a orbitální myositida6, jsou méně často pozorovány., Obecně jsou známé klinické charakteristiky parézy kraniálního nervu sekundární k infekci VZV způsobeny HZ.4 Velmi málo případech byly hlášeny z hlavových nervů ochrnutí jako komplikace planých neštovic (s případy, sedmé, šesté a třetí hlavových nervů zapojení, v pořadí četnosti)7; neoficiální případy orbitální myozitida, jsou uvedeny také. V tomto případě se objevila extraokulární paréza svalů několik dní po vyrážce, což může být způsobeno přímým cytopatickým účinkem viru.,3,8 přítomnost lymfocytů v intratekálním prostoru a pozitivní nálezy PCR naznačují VZV infekci centrálního nervového systému. V jiných hlášených případech více opožděný nástup (týdny po exantému) a/nebo intratekální produkci imunoglobulinů IgG a IgM naznačují imunitní patogenezi nebo okluzivní vaskulitidu indukovanou VZV.

léčba spočívá v podávání antivirových látek schopných překročit hematoencefalickou bariéru (aciklovir, valaciklovir nebo famciklovir).2,3 souběžná léčba kortikosteroidy může být také přínosná pro oftalmoparézu., Prognóza oftalmoparézy V HZ je příznivá (zotavení po jednom roce v 87, 5% případů).3 v několika málo hlášených případech spojených s varicelou (u dětí) se zdá, že klinický průběh není horší.8

v tomto případě přetrvávala paréza a léčba botulotoxinem byla léčebná i přes počáteční komplikace. Závěrem lze říci, že varicella v dospělosti může být komplikována šestou obrnou kraniálního nervu. Prognóza byla příznivá po antivirové léčbě a injekci botulotoxinu.

---