Systematická kontrola na Chirurgické a Nechirurgický Léčby o Typ II Odontoid Zlomeniny u Starších pacientů

Abstrakt

Odontoid zlomeniny typu II podle Andersona a d’Alonzo nejsou neobvyklé u starších pacientů. Přesto, vzhledem k nedostatku důkazů zveřejněné pokyny pro léčbu nejsou zdaleka nejednoznačné. Tento systematický přehled se zaměřuje na zveřejněné výsledky typu II odontoid fracture léčby u starších pacientů s ohledem na přežití, pakloub, a komplikace. Po systematickém výzkumu literatury bylo zahrnuto 38 publikací., Kumulativní analýza 1284 publikovaných případů zjistila větší přežití, pokud starší pacienti s odontoidovými zlomeninami typu II podstoupili chirurgickou léčbu (RR = 0, 64). S ohledem na nonunion v 669 publikovaných případech primární zadní fúze měla nejlepší výsledky fúze. Systematický přehled literatury dospěl k následujícím závěrům. (1) chirurgická stabilizace zlomenin odontoidu typu II zlepšuje přežití u pacientů ve věku od 65 do 85 let ve srovnání s nechirurgickou léčbou. (2) Zadní atlantoaxiální fúze u zlomenin odontoidu typu II u starších osob má největší kostnatou jednotkovou míru., (3) odontoidní nonunion není spojen s horšími klinickými nebo funkčními výsledky u starších osob. (4) komplikace rychlost nonsurgical léčba je podobná komplikací chirurgické ošetření odontoid zlomeniny typu II u starších pacientů.

1. Pozadí,

Odontoid zlomeniny typu II podle Andersona a d“Alonzo jsou obvykle souvisejí buď velké trauma nebo osteoporotické kostní kvality ., Vzhledem k vlastnosti dva zranění mechanismy výskyt má dvojí vrchol rozdělení s zlomeniny týkající se velké trauma vyskytující se u mladších pacientů, zatímco osteoporotické zlomeniny se vyskytují nejčastěji u starších osob . Odontoid zlomenin starších lidí týkající se osteoporózy mají často neporušené C1-C2 společného kapsle, přední podélný vaz, a příslušenství vazy, které stabilizují osteoporotických typ II odontoid fracture vyráběny v low-energie mechanismu ., Odontoidní zlomeniny typu II u mladých a starších osob jsou tedy dvě různá zranění a mohou být nezbytné různé léčebné protokoly.

Zatímco noncomminute odontoid zlomenin typu II, spojené s krční high energy trauma jsou v mnoha případech léčit jednoduše tím, mas přední-šroub osteosyntéza a krční límec 6 týdnů , výběr léčby osteoporotických odontoid zlomeniny u starších pacientů je žádný konsensus a je spíše závislá na regionu, v nemocnici je pacient přijat na než na vědeckých důkazech ., V USA byl zjištěn trend směrem ke zvýšené chirurgické léčbě, zatímco ve Švédsku mají chirurgové tendenci upřednostňovat nechirurgickou léčbu zejména u starších osob (nepublikované údaje).

v roce 2013 byly publikovány čtyři nové retrospektivní kohortní studie a jedna prospektivní studie s celkem více než 400 případy léčby zlomenin odontoidů u starších osob . Je proto vhodné přezkoumat zveřejněné důkazy o léčbě zlomenin odontoidu u starších osob.,

cílem tohoto systematického přezkumu je představit současné důkazy o léčbě zlomenin typu II u starších pacientů s ohledem na následující klinicky důležité otázky.(1) zlepšuje chirurgická stabilizace zlomenin odontoidu typu II u starších pacientů přežití pacienta?(2) která stabilizační metoda má největší úspěch, pokud jde o hojení zlomenin typu II odontoid?(3) je odontoidní neunion spojen s horšími klinickými výsledky u starších osob?,(4) Jaká je míra komplikací nechirurgické léčby ve srovnání s chirurgickou léčbou zlomenin odontoidu typu II u starších osob?

2. Metody

komplexní systematický přehled literatury byla provedena pomocí Ok klíčová slova se hledaný text „odontoid A zlomeniny A seniory“ v NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline, ISI Web of Knowledge s následující kritéria pro zařazení a vyloučení.

2.1., Zařazení Kritéria

Pak se po zařazení kritéria byly použity:(i)akutní odontoid fracture typu II léčbu (nebo samostatné identifikovatelné údaje v rukopise),(ii)chirurgické a/nebo nechirurgický léčby,(iii)studium >10 případech (nonelderly v ceně),(iv)starší skupina (>60 nebo starší) analyzovány odděleně nebo identifikovatelné v rukopisu,(v)publikoval mezi lety 1985 a října 2013,(vi)radiologické a/nebo klinické výsledky a/nebo údaje o přežití.

2.2., Kritéria pro vyloučení

následující kritéria pro vyloučení byly použity:(i)žádná samostatná analýza typu II odontoid zlomenin možné,(ii)starší skupiny nebyly analyzovány samostatně, nebo není možné určit, v novinách,(iii)případ série <10 případech (nonelderly v ceně),(iv)recenze článků nebo experimentální studie.

všechny zahrnuté publikace byly shrnuty v tabulce 1 zobrazující věkovou definici starších osob a velikost vzorku léčebných skupin. Kvalita dostupných důkazů byla hodnocena podle kritérií stupně.

2.3., Statistics

statistický balíček pro sociální vědy (SPSS) verze 21.0 IBM (USA) byl použit k provedení statistické analýzy.

3. Výsledky

3.1. Začlenění

vyhledávání PubMed MEDLINE za následek 608 citací, vyhledávání v Ovid MEDLINE v 80 citací a vyhledávání v ISI Web of Knowledge ve 161 citace vztahující se k vyhledávání klíčová slova. Po abstraktní textové revizi jich zůstalo 88. Po vyloučení 50 článků v plném textu, recenze, 38 publikací splněna kritéria pro zařazení (Obrázek 1)., Všechny zahrnuté studie kromě jedné prospektivní následné studie byly retrospektivní kohortové studie (tabulka 1).

3.2. Analýza přežití

v plném textu zahrnutých údajů o úmrtnosti publikací byla identifikována a přidána do kumulativní databáze., V 29 článcích byly k dispozici údaje o úmrtnosti ze 1284 případů . Pokud byl k dispozici graf charakteristik pacienta, bylo přiděleno přežití, sledování, věk pacienta a přidělená léčba přímo do databáze pro každého pacienta. Pokud chyběly údaje specifické pro pacienta, byly do databáze zapsány průměrné hodnoty pro přežití a věk pacienta od publikace jako opakovaný záznam-tolikrát, kolikrát počet zahrnutých pacientů.

analýza Kaplan-Meier odhalila průměrné přežití 83 měsíců (95% CI: 78-88) (Tabulka 2). Křivka přežití je vykreslena na obrázku 2., Od několika zahrnuty studie, kde jen přežití pro určité pozorovací dobu byl k dispozici, měl koncový bod 24 měsíců, zřetelný krok je patrný v nonsurgical a chirurgické přežití křivky na 24 měsíců přežití, což naznačuje, umělé povaze této databáze. Křivka přežití odhaluje vysokou úmrtnost v nonsurgicky léčené skupině během prvních měsíců, která je udržována po dobu až tří let. Obecně byla chirurgická léčba spojena se zlepšeným přežitím ve srovnání s nechirurgickou léčbou (Cox regrese: chirurgická léčba RR 0.,64,; věk pacienta RR = 1, 11,).,

Treatment Mean survival ± SE 95% CI Nonsurgical 533 67 ± 3 months 62–72 Surgical 751 87 ± 4 months 80–95 Overall 1284 83 ± 3 months 78–88

3.3. Fusion Sazba

Údaje o fusion rychlost nonsurgical a chirurgické léčby 669 typu dva odontoid zlomenin byl k dispozici v 29 zahrnuty články ., Pro každou zahrnutou studii byl do databáze zapsán počet pacientů přidělených pro každou léčbu a počet neunionů, ke kterým došlo až do konečného sledování. Souhrnem zahrnutých případů a neunionů lze pro každou modalitu léčby vypočítat kolektivní míru neunionu (Tabulka 3). Nechirurgická léčba límcem nebo halo měla vysokou míru neunionu s 39% a 41%. Zdá se, že zadní fúze je lepší ve srovnání s osteosyntézou předního šroubu, pokud jde o kostní unii (11% versus 27% neunion).,v>

Treatment Nonunion Proportion Collar 154 60 39% Halo 73 30 41%

Anterior 293 79 27% Posterior 149 17 11%

3.4. Klinické Výsledky Pakloub

Pouze 2 součástí studie zaměřené na klinické výsledky odontoid pakloubu u starších pacientů . Podskupina analýza klinická a funkční výsledky nonsurgically léčených odontoid zlomenin u starších lidí AOSpine Severní Americe Geriatrické Odontoid Fracture (GOF), Studie (s) určila pakloubu u 11 pacientů . U indexu zdravotního postižení krku (NDI) nebo SF-36 (včetně subscore analýzy) nebyly zjištěny žádné významné rozdíly, pokud jde o neunion nebo unii. Molinari et al., představil funkční výsledek 26 starších pacientů s odontoidovými zlomeninami léčenými zadní fúzí. Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v NDI, pokud jde o radiografickou fúzi nebo nonunion.

3.5. Míra komplikací

pro správný odhad míry komplikací léčby je perspektivní návrh studie povinný. Tento požadavek splňuje pouze soud AOSpine NA GOF . Došlo k nesmyslnému trendu směrem k většímu podílu subjektů s jakoukoli komplikací v nonsurgické skupině (36% versus 30%; )., Chirurgicky léčených pacientů měl větší podíl dysfagie ve srovnání s nonsurgically léčených pacientů (11% oproti 5%; = n. s.). Protože žádná analýza podskupin chirurgické léčby alokace byla provedena v této studii, předpokládaný asociace přední šroub fixace a pooperační dysfagie, zůstává hypotetické.

4. Diskuse

4.1., Kvalita Zahrnutých Studií

i Přes velký počet publikací s ohledem na léčbu typ II odontoid zlomenin u starších lidí, většinou zahrnuty pouze studie splňuje požadavky na „nízká“ nebo „velmi nízká“ kvalita důkazů . Pouze studie AOSpine NA GOF by mohla poskytnout „mírné“ důkazy kvality .

je třeba předpokládat zkreslení výběru u více nechirurgických pacientů ztracených při sledování, protože na rozdíl od nechirurgických pacientů se sledování přirozeně vyskytuje v chirurgické skupině pro kontrolu stability implantátu., Další možné výběrové zkreslení je (anesteziolog-driven) tendence preferovat nonsurgical ošetření ve více morbidní pacienta, zatímco ve zdravější pacienti rozhodnutí pro chirurgickou léčbu je jednodušší, což předsudky nemocnosti a úmrtnosti data. Zajímavé je potenciální část Severní Ameriky AOSpine GOF studii nebyly zjištěny žádné významné základní rozdíly mezi nonsurgically a chirurgicky léčených pacientů .,

kromě toho nelze vyloučit zkreslení hlášení ve prospěch nového vývoje chirurgických technik a nedostatečné sledování výsledků nechirurgické léčby. Přesto dostupnost velkého počtu případů v literatuře umožňuje kumulativní odhad úmrtnosti a kostní míry unie.

4.2. Zlepšuje chirurgická stabilizace zlomenin Odontoidů u starších pacientů přežití pacientů?

zlomeniny Odontoidů u starších pacientů se zjevně liší od zlomenin odontoidů u mladších pacientů., Vzhledem k menšímu dopadu způsobujícímu zlomeninu odontoidu u starších pacientů jsou související poranění vazů, která mohou vést k další dislokaci, relativně vzácná. Tak by se dalo důvodu, že chirurgická stabilizace odontoid zlomeniny je zbytečné léčby u starších pacientů. Vzhledem k tomu, krční znehybnění v halo-vest nebo límec je spojena se zvýšenou mírou zápal plic, plicní embolie a hluboké žilní trombózy, jiní se obávají, místo toho zvýšená nemocnost a úmrtnost spojená s nonsurgical léčby ., Oba postoje k léčbě zlomenin odontoidu u starších osob jsou v lékařské komunitě dobře zastoupeny.

během posledních desetiletí byly shromážděny rostoucí důkazy, které naznačují vyšší úmrtnost u nonsurgicky léčených pacientů. Kumulativní přežití údaje uvedené v tomto přehledu, včetně 1284 starších pacientů s odontoid zlomeniny typu II odhalila 20 měsíců déle, tím přežití, pokud byli pacienti léčeni chirurgicky., Bohužel tato data mohla být upravena pouze pro věk, jak je to možné, ale ne pro pohlaví, související zranění, neurologický stav a komorbiditu.

největší retrospektivní kohorty dosud publikované na odontoid zlomeniny u starších pacientů je AOSpine Severní Americe Geriatrické Odontoid Fracture Úmrtnosti Studie s 322 zahrnovala pacienty . Po očištění o dopady pacienta věk, pohlaví, komorbidity, chirurgicky léčených pacientů () měl výrazně lepší 30-denní přežití ve srovnání s nonsurgically léčených pacientů () (RR = 3.0; 95% CI: 1.51–5.,94; ), a tento účinek trval do finále follow-up (RR = 1.35; 95% CI: 0.97–1.89; ).

i Schoenfeld et al. nalezeno v jejich retrospektivní kohortě 156 pacientů zvýšilo 3měsíční a 1letou úmrtnost v nechirurgické skupině bez dosažení statistické významnosti (obojí ). Autoři pak rozdělili svou kohortu do tří věkových skupin. Zajímavé je lepší přežití s chirurgickou léčbou byl nejvíce působivé ve skupině mezi 65 a 74 let (RR = 0.4; 95% CI: 0.1–1.5) a menší ve skupině mezi 75 a 84 let (RR = 0.8; 95% CI: 0.3–2.3)., U pacientů ve věku nad 85, místo toho mají možná větší úmrtnost-li léčena chirurgicky (RR = 1.9; 95% CI: 0.6–6.1).

zdá se, že pro přežití pacienta hrají větší roli jiné faktory než modalita léčby. Patel et al. našli v jejich šetření z 20 starších pacientů s typem II odontoid zlomeniny spojené s neurologický deficit vyšší mortality (RR = 4.7; 95% CI: 1.4–16.6) než u neurologicky intaktní pacientů (); u pacientů s kompletní tetraparesis () riziko ještě vyšší (RR = 9.3; 95% CI: 1.2–uvádělo 73, 0).,

pokud jde o přežití, zdá se, že chirurgická léčba je příznivá oproti nechirurgické léčbě u pacientů ve věku od 65 do 85 let. Kvalita důkazů: mírná.

existují protichůdné důkazy o tom, že chirurgická léčba pacientů starších 85 let je spojena s větší úmrtností než nechirurgická léčba. Kvalita důkazů: velmi nízká.

4. 3. Která stabilizační metoda má největší úspěch, pokud jde o hojení zlomenin?

Většina studií publikovaných v roce 1980 a 1990 se zaměřením na radiographical výsledky odontoid fracture léčby., Na jedné straně je to způsobeno větší dostupností radiografických snímků v nemocničních archivech ve srovnání s klinickými a funkčními výsledky, které dosud nebyly široce používány. Na druhé straně existuje silná (ortopedická) víra, že radiografické hojení je spojeno s dobrými klinickými výsledky . Míra kostní unie různých způsobů léčby zlomenin odontoidů je proto na rozdíl od klinických a funkčních výsledků dobře zdokumentována., Radiografické výsledky sledování u 669 pacientů s odontoidovými zlomeninami mohly být získány z přiložených článků a výsledky byly jednoznačně ve prospěch chirurgických metod (Tabulka 3). Je zřejmé, že primární zadní fúze vede k největší rychlosti hojení a tím k největší stabilitě zlomenin odontoidů u starších osob. Bohužel jen málo studií používá počítačová tomografie vyhodnotit pakloub rychlost, a většina studií se spolehnout na stabilitu v dynamické flexe-rozšíření rentgenové snímky., Proto je třeba předpokládat, že míra nespojitosti je podhodnocena, což naznačuje významný zdroj zaujatosti.

pokud jde o kostní spojení odontoidních zlomenin, zadní fúze je lepší než osteosyntéza předního šroubu, což je lepší než léčba Límcem, což je lepší než léčba halo-vesta. Kvalita důkazů: nízká.

4.4. Je Odontoidní Neunion spojen s horšími klinickými výsledky u starších osob?,

po přezkoumání publikovaných poměrů kostní unie různých způsobů léčby bude nyní zpochybněn klinický význam kostní unie zlomenin odontoidu u starších osob. V tomto ohledu bylo zveřejněno jen málo a až donedávna byly k dispozici pouze neoficiální kazuistiky o klinických výsledcích radiografického odontoidového nonunionu. S ohledem na krční fúze jedné retrospektivní kohortní studie na přední krční pakloub uvádí, že 33% pacientů s přední pakloub byly asymptomatické ., Stále dobré výsledky revizní chirurgie u cervikální neunionu naznačují alespoň některé biomechanické složky v přetrvávající pooperační bolesti přední cervikální fúze .

Jeden se obával komplikací odontoid pakloub je rozvoj myelopatie vzhledem k odontoid dislokace. Crockard et al. představila sérii 16 případů s opožděným prezentace myelopatie vzhledem k odontoid pakloub a centrální spinální stenóza způsobené odontoid dislokace fragmentu. Zajímavé je, že zjistili, že myelopatie se často vyskytuje několik let po počátečním traumatu., Stále jen 2 pacienti v jejich případě série byli starší než 60 let, což znamená, že myelopatie nemusí být tak časté u starších lidí, jak v mladých pacientů s odontoid fracture pakloub. V případě série Paradis a Janes všech 29 pacientů s odontoid pakloub obdržel chirurgické léčby, z nichž žádný nebyl starší než 70 let. Hart et al. následovalo 5 starších pacientů s odontoidovým neunionem bez myelopatie (průměrné sledování 4, 6 roku). Žádný z těchto pacientů nevyvinul myelopatii nebo vyžadoval chirurgickou léčbu.,

nedávno byly publikovány dvě studie zkoumající vliv nonunionu na klinický a funkční výsledek pacientů. Nonsurgical analýza podskupiny prospektivní severoamerické aospine Gof studie Smith et al. našel velmi podobné klinické a funkční výsledky u pacientů, kteří dosáhli kostnaté unie () a ty se pakloub (). Dokonce i retrospektivní studie Molinari et al., nalezen žádný statisticky významný rozdíl ve funkčním výsledku mezi starší pacienti s odontoid pakloub () a pacientů, kteří dosáhli odontoid hojení zlomeniny () po zadní atlantoaxiální fixací ().

zjevně odontoidní (vláknitá) neunion u starších pacientů není spojen s horším klinickým výsledkem. Přesto, že se neoficiální zprávy o zpoždění myelopatie u starších pacientů s odontoid pakloub naznačují menší riziko pro další odontoid dislokace, která musí být posuzována individuálně. Kvalita důkazů: nízká.

4.5., Je Chirurgická Léčba Spojena s Více Komplikacemi ve Srovnání s Nonsurgical Ošetření Odontoid Zlomeniny Typu II u Starších lidí?

navzdory vysokému významu této otázky současné důkazy nepodporují žádnou léčebnou modalitu u zlomenin odontoidu typu II u starších osob. Jediná prospektivní studie v tomto ohledu zjistila trend směrem k dalším komplikacím v nonsurgical skupině, která nedosáhla významu .

samozřejmě existují komplikace související s metodami, které jsou dobře zdokumentovány v retrospektivních případových sériích., Cervikální imobilizace v límci je spojena s 10% tlakovými vředy . Imobilizace Halo-vesta může být komplikována u 4% infekcí v místě pin a u 6% tlakovými vředy . Bylo zjištěno, že fixace předního šroubu je spojena s dysfagií u 17% až 35% a pneumonií u 14% -19%, zatímco zadní fúze byla spojena s pooperačními infekcemi u 33% a pneumonií u 17%.,

S ohledem na zvýšenou úmrtnost pacientů, kteří dostávali nonsurgical léčba, komplikace vyskytující se v průběhu a po nonsurgical léčba musí samozřejmě být více fatální, než ty, které nastanou po chirurgické léčbě. Jediná publikovaná prospektivní studie tuto hypotézu nepodporovala, což může být způsobeno statistickou chybou typu II.

žádný z dostupných způsobů léčby zlomenin odontoidů u starších pacientů nebyl s ohledem na komplikace lepší. Kvalita důkazů: nízká.

5., Závěry

systematický přehled publikovaných důkazů o léčbě zlomenin odontoidů u starších osob umožňuje následující závěry.(i)Chirurgická stabilizace odontoid zlomeniny typu II zlepšuje přežití u pacientů mezi 65 a 85 let věku ve srovnání s nonsurgical léčby (kvalita důkazu: střední).ii) primární zadní fúze u zlomenin odontoidu typu II u starších pacientů má nejvyšší míru kostní unie (kvalita důkazů: nízká).iii) odontoidní nonunion není spojen s horšími klinickými nebo funkčními výsledky u starších osob (kvalita důkazů: nízká).,(iv)komplikace rychlost nonsurgical léčba je podobná komplikací chirurgické ošetření odontoid zlomeniny typu II u starších pacientů (kvalita důkazů: nízká).

střet zájmů

autoři prohlašují, že ohledně zveřejnění tohoto článku nedochází ke střetu zájmů.

---