Testování síly v Hodnocení Bolesti

Případová Studie #2

Pan Y, 42-letý muž, podstoupil částečnou vlevo mediální meniskektomie. Rok po operaci si stěžoval na slabost levé nohy. Byl poslán na lékaře IME, který se domníval, že „rozdává slabost“ levé nohy, a na základě tabulky 64 průvodců Ama, čtvrtého vydání, přidělil 1% poškození dolní končetiny.2 byl poslán k jinému IME. Pomocí dynamometru tenzometru k vyhodnocení síly nohy pana Y bylo zjištěno, že síla generovaná jeho levým čtyřhlavým svalem byla 30 liber., Tato měření byla reprodukovatelná a variační koeficient byl menší než 10%. Pravý čtyřhlavý sval byl 50 liber. Na základě tabulky 39 (na straně 77) čtvrtého vydání mu bylo přiděleno 5% celé osoby.

Přehled literatury

metoda manuálního testování svalů byla původně navržena Lovett3 v roce 1912. MMT přiřadí číslo na pořadové stupnici, s odpovídajícím slovním deskriptorem jako mírou síly. Stupně MMT jsou následující: pět (5) je „normální“ nebo plný pohyb kloubu, na kterém sval zájmu působí s plným odporem., Čtyři (4) je „dobrý“ nebo plný pohyb kloubů proti gravitaci s částečným odporem. Tři (3) je“ spravedlivý“, nebo plný pohyb pouze proti gravitaci. Dva (2) jsou“ špatné “ nebo je možný plný pohyb, ale pouze pokud je gravitace eliminována testováním ve zcela horizontálním pohybu. Jeden (1) je „stopa nebo důkaz svalové kontrakce, ale bez detekovatelného pohybu. Nula (0) není detekovatelná svalová kontrakce. Stupně nula až tři jsou zcela objektivní, protože bodování vyžaduje pouze pozorování zkoušejícím bez aktivní účasti., Rozlišení mezi čtyřmi a pěti stupni je však zcela subjektivní. Při rutinním stanovení zdravotního postižení se primárně zabýváme pouze stupni čtyři a pět, a proto je míra subjektivity docela vlivná.

V roce 1939, Kendall a Kendall4 navrhuje přesnější číselné ekvivalenty z pěti sílu známky s hodnotami 0, 25, 50, 75, a 100% normální síly pro stupně nula až pět, v daném pořadí. Tento systém procent je stále používán v průvodcích AMA1 s nějakou modifikací., Vodítka hovoří o „procentním deficitu motoru“, kde se síla pohybuje od třídy 1 (normální) nebo 0% deficitu motoru až po třídu 6 (ekvivalent Kendall grade zero) nebo 100% motorického deficitu. Vodítka také umožňují rozsahy procent v každé třídě, takže třída 5 (ekvivalent stupně 4) může být zaznamenána kdekoli v rozmezí 1% až 25%. Průvodci poznamenávají, že stupeň 4 pokrývá širokou škálu minimální slabosti toho, co je obvykle považováno za těžkou slabost, kdy lze překonat pouze minimální odpor., Jediné vodítko, pokud jde o způsob bodování v každé třídě je „zkoušející musí použít klinický úsudek k odhadu příslušné procento …“1,

Ruční svalové testování bylo prokázáno, že být nespolehlivá metoda pro hodnocení pevnosti v několika klinických studiích. Beasley5 zjistil, že kvalifikovaní zkoušející provádějící MMT často hodnotili sílu jako normální u pacientů, kteří měli až 50 procentní ztrátu síly, měřeno kvantitativním testováním., Krebs6 zjistil, že manuální testování svalů nebylo schopno detekovat slabost spojenou s femorální neuropatií, když deficit síly byl při kvantitativním testování nižší než 50%. Frese et al.7 studoval interrater konzistence (rozsah, ve kterém dvě nebo více zkoušejících souhlasit) v MMT provádí na 110 pacientů, z nichž každý byl vyšetřen dva z jedenácti zúčastněných fyzioterapeutů. Zjistili, že ve čtyřech testovaných svalech se oba zkoušející dohodli na třídě přidělené pouze 28% až 47% času.

jako subjektivní hodnocení závislé na zkoušejícím je MMT plné problémů., Existuje více než jeden způsob provedení MMT. Terapeuti mohou používat buď standardní techniky Daniels a Wortham8 nebo techniky Kendall a McCreary.9 existují testy“ make „a testy“ break“. V testu“ make “ zkoušející aplikuje odpor na testovaný sval, který je stejný nebo téměř rovný síle generované subjektem, začínající brzy nebo uprostřed rozsahu pohybu kloubu působícího příslušným svalem. Zkoušející instruuje předmět ,aby “ tlačil proti mně tak tvrdě, jak jen můžete.,“Zkoušející pak na základě svých klinických zkušeností provede subjektivní úsudek o požadovaném množství rezistence vzhledem k „plné rezistenci“ k zastavení nebo zpomalení společného pohybu. Zkoušející používá interní základ pro porovnání výsledků testů, přizpůsobení věku, pohlaví a konkrétního testovaného svalu. Tento rozsudek může být poměrně variabilní. V „rozbít“ test zkoušející místech kloubů ve výchozí poloze, pak se pokyn vztahuje „drž, Drž, drž mě pevně tě“, zatímco použití síly, která překonává („přestávky“) síle generované téma., Poté se provede subjektivní úsudek o tom, zda je množství síly potřebné k přerušení normální nebo menší, než je obvyklé. Tento test se obvykle provádí se společnou polohou buď na neutrální nebo na konci svého rozsahu pohybu. Tato reakce subjektu byla nazvána “ rozdat.“10 je ironické, že tento stejný termín se běžně používá s zcela odlišnou konotací. Kdykoli je zkoušející konfrontován s pacientem s nějakým pochybným stupněm slabosti, existuje tendence konstatovat, že existuje takzvaná „rozdávat slabost“, což znamená, že žadatel nějak předstírá., Veškerá slabost-ať už předstíraná nebo ne—však může být definována „rozdávat slabost“, když je slabost hodnocena testem přerušení.

Nicholas et al.11 ukázaly, že zkoušející nevědomky interpretovat svalové síly více založen na celkové množství úsilí, které vyvíjejí (což je ovlivněn délkou doby, po kterou síla působí), spíše než na skutečném vrcholu sil. Dalším zdrojem chyb je variabilita síly mezi různými zkoušejícími., Zkoušející s relativně slabými horními končetinami často nebudou schopni překonat kontrakce svalových skupin v dolní končetině subjektu, zatímco ostatní zkoušející mohou tuto sílu zlomit. V této situaci bude subjekt považován za subjekt s 0% motorickým deficitem, pokud ve skutečnosti může existovat skutečná slabost. Další chyba může nastat, pokud zkoušející použije sílu příliš rychle. V této situaci se subjekt může „zlomit“, ale stejná síla, aplikovaná pomaleji, by předmět nepřekonala. To by vedlo k podcenění síly. Wakim et al.,12 poznamenal, že stupeň stabilizace pacienta je důležitým faktorem. Pokud není sval dostatečně stabilizován, nebude schopen generovat maximální sílu kontrakce. Síla nedostatečně stabilizovaných svalů tak bude v této situaci podceňována. Stabilizace může být negativně ovlivněna polohou objektu, schopnost předmětu je přispět ke stabilitě pomocí stabilizační svaly, pevnost povrchu, na kterém pacient sedí nebo kterým, a úsilí zkoušející., Například extenzory kolen nemohou generovat tolik síly, když je předmět usazen na měkkém polštáři. Alternativně může nedostatečná fixace kmene také způsobit nadhodnocení síly, protože silnější proximální svaly mohou během testu nahradit slabší distální svaly. Poloha kloubu na začátku testu může mít také významný dopad na odhad síly, protože svalová síla se při změně polohy kloubů výrazně mění., Různé společné postoje má za následek změny v mechanickou výhodu kosterního pákový systém, a také změny délky svalu, čímž se mění jeho postavení v délka-napětí vztah. Problémy s používáním MMT vedly Sapega ke stavu: „pravděpodobně není přehnané srovnávat manuální svalové testování svalové síly s auskultací srdce bez stetoskopu.,“13

v ruční dynamometrii je maximální izometrická síla generovaná subjektem přenášena elektronickým nebo mechanickým převodníkem a poté je kvantifikována v digitálním nebo analogovém displeji. Příklady jsou Nicholas Manual Muscle Tester, pomocí elektronického převodníku, a Jamar dynamometr, pomocí mechanického, hydraulický převodník. V počítačové izokinetické dynamometrii se maximální izometrická rotační síla generovaná subjektem měří v celém rozsahu pohybu kloubu, spíše než ve standardním úhlu. Úhel kloubu se mění při pevné rychlosti., Výsledky počítačové izokinetické dynamometrie jsou grafické, spíše než jediné číslo.

variační koeficient (CV) opakovaných testů u jednoho subjektu byl použit k posouzení spolehlivosti intenzity subjektu, tj. zda je úsilí upřímné nebo předstírané. Obecně platí, že CVs pro skutečné maximální úsilí bývají nižší než CVs, pokud je předstíraná slabost. Dvir14 však ukázal, že CVs nelze použít k detekci malingeringu, protože nelze identifikovat žádný mezní bod pro CV, který odděluje skutečné maximální úsilí od předstíraného úsilí., Dvě distribuce hodnot CV pro předstírané a maximální úsilí mají příliš velký stupeň překrytí. Kromě toho Simonsen15 zjistil, že průměrné životopisy v upřímném úsilí se lišily mezi diagnózami. Nicméně velmi nízké hodnoty CV mohou vyloučit malingering.

Dynamometry bylo prokázáno, že jsou spolehlivé, a to jak při porovnání více měření z jednoho zkoušejícího, a také při porovnání více měření u různých zkoušejících. Bylo prokázáno, že je spolehlivá jak u zdravých jedinců, tak u osob se zdravotním postižením., Ukázalo se také, že je spolehlivý při použití testů nebo testů přerušení. Scott et al.16 studoval spolehlivost dynamometrů při posuzování síly kyčle při použití přestávkových testů. Našli spolehlivost pro flexi, únos a rozšíření. Dále zjistili, že dynamometr ukotvený pro stabilitu byl spolehlivější než ruční dynamometr (HHD) při posuzování prodloužení kyčle. Agre, et al.17 prokázala spolehlivost HHD při hodnocení horních končetin, včetně flexe a prodloužení loktů a flexe ramen, pomocí testů., Hsieh a Phillips18 prokázaly spolehlivost HHD pro vnitřní rotaci ramen, flexi kyčle a vnější rotaci kyčle. Zatímco výše uvedené tři studie byly provedeny na zdravých subjektech, Bohannon a Andrews19 studovali pacienty s lékařskými poruchami ovlivňujícími sílu-především cerebrovaskulární nehody. Zjistili, že testování HHD tří svalových skupin v horních i dolních končetinách bylo spolehlivé. Wang, et al.20 zjistil, že HHD byl spolehlivý pro testování dolních končetin u starších fallerů s různými diagnózami. Ottenbacher a kol.,21 ukázalo, že HHD byla spolehlivá pro testování pevnosti horních a dolních končetin, když byla prováděna vyškolenými neterapeutickými laickými zkoušejícími. Počítačová izokinetická dynamometrie se také ukázala jako spolehlivá u pacientů s mrtvicí.22

Diskuse

V případě Paní X, pět různých lékařů—v průběhu řady let—rozhodl, že tam byl platný sílu deficit přítomen v levé ruce. Hodnocení funkční kapacity navíc určilo, že může dělat pouze sedavou a lehkou práci., Proč tedy neurolog IME zjistil, že v levé paži není nedostatek síly? Zatímco je zřejmé, že ve finančním zájmu dopravce, aby zjistili, že tam je žádné poškození—proto není třeba pro peněžní náhrady— to je doufal, že jen velmi málo nečestní lékaři by vydávat stanoviska zaujatá ve prospěch zájmů referenční zdroj. Pravděpodobnější příčinou hlášení síly paní X jako normální je touha vyšetřujícího lékaře, jako je tento neurolog, být přesný a nehlásit abnormalitu, kde neexistují žádné přesvědčivé důkazy., V lékařské praxi běžně pozorujeme, že zkoušející vědomě nebo nevědomě používá pro hlášení abnormality přibližně prahovou hodnotu pravděpodobnosti 95%. Jinými slovy, nenahlásí abnormalitu, pokud není alespoň 95% jistý, že je skutečně přítomen. Zatímco na druhé straně je v občanskoprávních sporech nutné, aby existovala pouze minimální pravděpodobnost 51%, že návrh je pravdivý, aby byl považován za pravdivý.,

někteří lékaři se domnívají, že pokud neexistují jak pozitivní nálezy EMG, tak abnormální nálezy na MRI vyšetření, které jsou v souladu s těmito nálezy EMG, neměla by být diagnostikována radikulopatie. To je omyl. Ve skutečnosti, radikulopatie je často přítomen v nepřítomnosti abnormální EMG. Radikulopatie může být diagnostikována klinicky na základě přítomnosti charakteristických nálezů ve pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření sám. Zambelis et al.23 zjištěno, že pozitivní ostré vlny a/nebo fibrillations byly nalezeny v pouze 21,2% pacientů se známou chronickou lumbosakrální radikulopatie., Předpokládá se, že fyziologickým základem možného deficitu síly paní X je možná cervikální radikulopatie. Z toho vyplývá, že pokud neurolog cítí, že radikulopatii nelze diagnostikovat kvůli negativním studiím EMG, vede to k závěru, že neexistuje žádný základ pro deficit síly. Pokud se zdá, že neexistuje žádné lékařské vysvětlení pro deficit síly, může být zkoušející zaujatý proti nalezení jednoho. Domnělá příčina slabosti by však neměla být faktorem při určování poškození motoru. Slabost je slabost., Jediným jistým způsobem, jak zajistit nepřítomnost zkreslení, je použití zcela objektivních prostředků měření síly, jako je dynamometr. Další příčinou nedostatečného deficitu síly při nezávislých lékařských prohlídkách je obecný předsudek v lékařské komunitě týkající se žadatelů o zdravotní postižení. Bez konečných výsledků testů existuje tendence věřit, že stížnosti na slabost jsou „funkční“ a označit žadatele za malingerer., Pokud by byla použita objektivní měření síly, jako je dynamometr nebo jiný podobný nástroj, pak je pravděpodobné, že závěr neurologa o paní X by byl jiný.

praktické aspekty

Jak lze přesněji měřit sílu končetin? Obrázek 1 představuje diagram měření síly ve svalu bicepsu brachii, který je běžně popsán v učebnicích neurologie. Je možné získat dobrou představu o tom, svalová slabost, problémy s testováním biceps brachii (C5,C6), triceps (C7,C8), čtyřhlavý sval (L2,3,4), a gastrocnemius (L5,S1)., Obecně řečeno, silné stránky těchto svalů by měly být stejné.

jak je uvedeno na obrázku 1, umístění ruky na předloktí je způsob, jakým většina lékařů hodnotí sílu motoru. Umístění dynamometru místo toho v této poloze by poskytlo číselné čtení maximální síly. To by výrazně zlepšilo přesnost měření. Délka ramene páky mezi upevňovacím bodem svalu a převodníkem na předloktí musí být stejná mezi opakováními., Je důležité, aby výchozí bod pro lámání akce je ve stejné rozsahu pohybu pozice pro každý test a opakování. To je zapotřebí kvůli širokým změnám v síle, které mohou svaly vyvíjet, závisí na výchozím bodě zlomení. Odpor by měl být vybudován hladce ,dokud nedosáhne bodu zlomu (více než 2 – 3 sekundy).24

ještě lepší metodou by bylo použití počítačového zařízení, které by poskytovalo křivku času síly namísto pouhého čtení maximální síly. Příklad tohoto trasování je uveden na obrázku 2., Při provádění těchto testů je důležité, aby byly provedeny alespoň tři hodnoty. Koeficienty variability lze vypočítat, aby pomohly určit spolehlivost.

závěr

pacienti s bolestí si často stěžují na slabost končetin. Výběr techniky hodnocení pevnosti, která se provádí u žadatele, může mít významný dopad na konečné hodnocení poškození. Zatímco průvodci AMA doporučují používat manuální testování svalů při určování deficitu síly, je to docela problematické, zejména pokud je deficit 25% nebo méně., Výzkumné studie ukázaly, že toto testování může chybět 50% ztráta pevnosti. Jako takový mohou být pacienti označeni jako „rozdávat slabost“, což znamená sladění. Objektivní metody, které používají různé typy zařízení, byly nedávno vyvinuty a měly by být použity místo toho. Stejně jako inlinometrie nahradila vizuální hodnocení pro lepší stanovení rozsahu pohybových deficitů, kvantitativní měřicí techniky—například dynamometr—jsou indikovány pro přesnější vyhodnocení síly (viz obrázek 3)., Tyto objektivnější metody by měly být použity přednostně před ručním testováním svalů, zejména proto, že diagnostické přístroje pro testování svalové síly nemusí být nutně drahé.

Otestujte si své znalosti

1. Výzkumné studie odhalily, že manuální testování svalů může v končetinách chybět ztráta síly___%.
a. 10%
b. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Které nervy jsou hodnoceny při testování tricepsového svalu?
a. C5, C6
b. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
e. žádný z výše uvedených

3., Nervy zapojené do testování svalů quadriceps:
a. L2, L3, L4
b.L3, L4
C. L5, S1
D. žádný z výše uvedených

4. Výzkumné studie ukázaly, že 2 zkoušející se shodují nanejvýš na stupni přiděleném pro manuální testování svalové síly, které procento času?
a. 91%
b. 74%
C. 60%
D. 54%
e.47%

5. Pravda, prohlášení(y), pokud jde o koeficient variability:
A. velmi nízké hodnoty mohou vyloučit simulace
B. je tam jen malý přesah v CV hodnoty pro
předstíraný a maximální úsilí,
C., se rovná součtu hodnot dělených
odmocninou součtu hodnot
D. všechna tato tvrzení jsou pravdivá

6. Pravda, prohlášení(y) týkající se ruční dynamometry:
a. je zjištěno, že být efektivní v obou zdravých jedinců a
těch s poškozením
B. spolehlivé v obou zlomit a udělat testy
C dynamometru ukotvena na stabilitu spolehlivější
než ruční dynamometr
D. všechny výše uvedené

7. V rámci občanského soudního sporu je nutné, aby existovala pouze minimální pravděpodobnost, že návrh je pravdivý, aby byl považován za pravdivý.
A. 51%
b., 61%
C, 71%
D. 81%
E. 91%

Odpovědi: 1-E, 2-C, 3 -, 4-E, 5 -, 6-D, 7-

Zdroje

• 1. Cochiarella L A Andersson GBJ. Průvodce hodnocením trvalého poškození, vydání 5. Americká Lékařská Asociace. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: průvodce hodnocením trvalého poškození, vydání 4. Americká Lékařská Asociace. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW a Martin EG. Některé aspekty infantilní paralýzy s popisem metody testování svalů. Jamo. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO a Kendall FP. Péče během období zotavení při paralytické poliomyelitidě. Bulletin Veřejného Zdraví Č. 242. Tiskový Úřad vlády USA. Washington. 1939.
• 5. Beasley WC. Vliv metody na odhady normální extenzní síly kolena u normálních a postpoliových dětí. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs DE. Isokinetické, elektrofyziologické a klinické funkční vztahy po artrotomii kolenního kloubu podporovaného turniketem. Phys Ther Rev. 1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brown M a Norton BJ., Klinická spolehlivost manuálního testování svalů: střední trapezius a gluteus medius svaly. Fyzikální Terapie. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L A Worthingham C. svalové testování: techniky manuálního vyšetření, vydání 4. WB Saunders Co. Philadelphia, tati. 1980.
• 9. Kendall FP a McCreary EK. Svaly: testování a funkce, vydání 3. Williams a Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E, a Graeson JM. Srovnání svalového testu shodných a nesourodých sebereferenciálních výroků. Percepční Motorika 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Mikuláš, JA, Sapega A, Kraus, H a Webb JN. Faktory ovlivňující manuální svalové testy ve fyzikální terapii. Použitá velikost a trvání síly. J Kostní Kloub Surg. 1978. 60A:186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EC, a Martin GM. Objektivní záznam svalové síly. Arch. Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Hodnocení svalové výkonnosti v ortopedické praxi. J Kostní Kloub Surg. 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir z. variační koeficient v maximálním a předstíraném statickém a dynamickém uchopení. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Variační koeficient jako měřítko intenzity předmětu. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA, a Nadler SF. Intra-a interrater spolehlivost posouzení síly kyčelního svalu pomocí kapesní versus přenosné dynamometr kotevní stanice. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R a Stradel L. pevnostní testování s přenosným dynamometrem: spolehlivost pro horní a dolní končetiny. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C a Phillips RC: spolehlivost manuálního testování svalů pomocí počítačového dynamometru. J Manip Physiolap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW a Andrews AW. Spolehlivost Interrater ruční dynamometrie. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL, a Protas EJ. Spolehlivost pevnosti Test-retest: ruční dynamometrie v komunitních obydlích starších fallerů. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, pobočka LG, Ray L, Gonzales VA, Peek MK, a Hinman Mr., Spolehlivost testování síly horní a dolní končetiny v komunitním průzkumu starších dospělých. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu, Tang P, a Jan M. Test-retest spolehlivost izokinetické svalové síly dolních končetin u pacientů s mrtvicí. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P, a Karandreas N Síní potenciály v paraspinální svaly při chronické lumbosakrální radikulopatie. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Uživatelská příručka, Tracker série M.E. J Tech Medical Industries., Alpine, Utah. 1996.

---