účinnost a bezpečnost odstranění Ureterického stentu s řetězci versus bez řetězců: což je lepší?

Abstrakt

cíl. Vyhodnotit aktuální důkazy o účinnosti a bezpečnosti odstranění ureterického stentu pomocí řetězců ve srovnání s konvenčními metodami. Materiály a metody. Elektronické databáze PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) a Cochrane Library byly systematicky prohledávány do března 2020., Dva recenzenti prohledávali literaturu, nezávisle extrahovali data a hodnotili kvalitu studií podle kritérií zařazení a vyloučení. Analýza dat byla provedena pomocí softwaru program Review Manager 5.3. Test. Na základě kritérií zařazení bylo do analýzy zahrnuto jedenáct studií s celkem 1809 pacienty. Naše meta-analýza ukázala, že vizuální analogové stupnice (VAS) se skóre byly významně nižší v řetězci skupinu, než v konvenční skupině (vážený průměrný rozdíl (ZHN) -2.63; 95% interval spolehlivosti (CI) -3.68, -1.58; )., Pokud jde o stent přebývat čas, řetězec, skupina měla výhodu (ZHN -9.53; 95% CI -14.20, -4.86; ). Kromě toho, žádné významné rozdíly ve výskytu infekce močových cest (UTI) (odds ratio (OR) 1.03; 95% CI, 0.62, 1.72; ), pohotovost (NEBO 0,99; 95% CI 0,59 usd, 1.67; ), nebo jiné komplikace () byly pozorovány mezi oběma skupinami. Uzavření. Naše zjištění naznačují, že extrakční řetězec je účinnou a bezpečnou metodou pro odstranění ureterických stentů., Tato metoda dává pacientům výhody snížené bolesti a zkrácené doby prodlevy stentu bez zvýšení rizika UTI. Tato zjištění by však měla být dále potvrzena velkoobjemovými, dobře navrženými prospektivními randomizovanými kontrolovanými zkouškami (RCT).

1. Úvod

S rozvojem vědy a techniky, řízení urologických onemocnění se postupně stávají méně invazivní; ureteric stents hrály důležitou roli v tomto zlepšení., Ureterické stenty se používají hlavně k úlevě od ureterální obstrukce, léčby ureterální píštěle a posttreatment ureterální intervence, mimo jiné účely . V současné době se při širokém použití ureteroskopie k odstranění kamenů horních močových cest a detekci onemocnění stalo umístění ureterického stentu rutinou. Podle zpráv 80% urologů umístí ureterální stenty po nekomplikované transuretrální litotripsii . Umístění ureterických stentů může usnadnit tok moči za účelem podpory vypouštění zbytkového kamene a snížení rizika ureterální stenózy ., Nicméně, ureterální stenty zůstávají volitelné doporučení po ureteroscopic litotrypse (URS) podle Americké Urologické Asociace (AUA) pokyny , a některé problémy ještě je třeba zvážit při uvádění ureteric stents. Zatímco ureterální stenty jsou na místě, pacienti cítí naléhavost a nepohodlí, a tam jsou některé související komplikace, jako jsou infekce a zatvrdnutí, které negativně ovlivňují kvalitu života ., Kromě toho, odstranění ureterální stent je obvykle provádí pomocí cystoskopie, a pacienti nejen nést vysoké náklady na operaci, ale také trpí bolesti během procesu .

pro vyřešení tohoto problému se na klinice aplikují některé stenty s extrakčními řetězci připevněnými na distální konec. Tento design umožňuje pacientům vytáhnout ureterální stent sami, což vede ke snížení retenční doby, stejně jako morbidity a relativních nákladů na zdravotní péči ., Některé potenciální nevýhody, jako jsou močové příznaky související s extrakcí, stejně jako zvýšené riziko infekce močových cest (UTI) a dislokace, však přitahovaly pozornost urologů . Nedávno byla provedena studie, která porovnala dva způsoby odstranění ureterálních stentů . Výsledky jsou stále kontroverzní. Studie však byly málo a měly malé velikosti vzorků, což mohlo způsobit určité zkreslení výsledků., Proto jsme provedli tento systematický přehled a meta-analýzu dostupné literatury s cílem zhodnotit účinnost a bezpečnost ureteric stent, odstranění pomocí struny. Doufáme, že tato práce poskytne urologům a pacientům odkaz na výběr optimální metody řízení.

2. Materiály a metody

2.1. Strategie vyhledávání

do března 2020 jsme provedli systematické komplexní literární vyhledávání PubMed, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) a Cochrane Library., Pro vyhledávání článků byla použita klíčová slova „stenty“, „ureterický stent“, „řetězec“, „ledvinový kámen“ a „cystoskopie“. Tyto vyhledávací termíny byly použity jednotlivě a v kombinaci. V procesu vyhledávání nebyla žádná jazyková omezení. Navíc jsme ručně prohledali odkazy a citační seznamy všech relevantních recenzí. Pro výběr studií jsme použili vyhledávací strategii, která odpovídala preferovaným položkám hlášení pro systematické recenze a pokyny pro metaanalýzu (PRISMA).

2.2.,usion Kritéria

následující zařazení kritéria byly použity: (1) typ studie byla randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) nebo case-control studie (Cct); (2) studie hodnotila účinnost a bezpečnost ureteric stent, odstranění pomocí řetězce ve srovnání s cystoskopie; (3) účastníci byli dospělí s indwelling ureteric stents; (4) žádný statisticky významný rozdíl byl nalezen v základních charakteristikách účastníků; a (5) alespoň jeden z následujících výsledků bylo hlásil: vizuální analogové škály (VAS) se skóre, infekce močových cest (UTI), a pooperační komplikace.,

Studie byly vyloučeny, pokud jsou splněny jakékoliv z následujících kritérií: (1) zahrnutí kritéria nebyla splněna; (2) publikace byla neúplného typu, jako jsou konference, abstraktní, dopis, komentář, nebo hodnocení; (3) ureteric stents byly odstraněny jinými způsoby, než extrakce řetězců nebo cystoskopie; (4) pacientů mělo renální abnormality (podkovy ledvin nebo solitární ledviny) nebo existující infekce močových cest.

2.3. Extrakce dat a hodnocení kvality

výběr literatury byl proveden na základě kritérií pro zařazení a vyloučení. Dva recenzenti (z. L. A B. J.,) nezávisle extrahoval data a hodnotil jak kvalitu, tak obsah. Údaje získané pro analýzu zahrnovaly prvního autora, Rok vydání, země, návrh studie, intervence, velikost vzorku, VAS, výskyt UTI, doba prodlevy stentu, návštěvy pohotovosti a celkové komplikace. Jakékoli neshody byly vyřešeny diskusemi mezi všemi autory.

hodnotili jsme úroveň důkazů (LE) pro každou zahrnutou studii podle kritérií Oxfordského Centra pro medicínu založenou na důkazech ., Pro metodické hodnocení kvality, jsme použili Jadad stupnice pro posouzení kvality Rct a Newcastle-Ottawa Měřítku (NOS) vyhodnotit kvalitu Cct.

2.4. Statistická analýza

softwarový program Review Manager 5.3 byl použit k provádění všech statistických analýz. Vážený průměrný rozdíl (ZHN) a odds ratio (OR) byly použity k porovnání kontinuální a dichotomické proměnné. Všechny výsledky byly hlášeny s 95% intervaly spolehlivosti (CIs). Testy a (byly považovány za podstatnou heterogenitu) byly použity k posouzení heterogenity studijních údajů., Modely s pevnými efekty byly vybrány pro metaanalýzy, pokud byla heterogenita považována za nízkou. V opačném případě byl použit model náhodných efektů ke snížení účinku statistické heterogenity. Souhrnné účinky byly stanoveny testem a hodnota < 0.05 byla považována za statisticky významnou. Lesní pozemky se používají k vyjádření výsledků metaanalýzy.

3. Výsledky

3.1. Charakteristiky vybraných studií

172 studií byly zahrnuty podle vyhledávací strategie., Po promítání abstraktního a plného textu jsme nakonec zahrnuli jedenáct studií . Proces výběru literatury je uveden ve vývojovém diagramu (Obrázek 1). Vybrané studie zahrnovaly 7 RCT a 4 Cct, s celkem 717 případy řetězců a 1092 případy cystoskopie v této metaanalýze. Základní charakteristiky a hodnocení kvality zahrnutých studií jsou shrnuty v tabulce (Tabulka 1).

Obrázek 1

PRISMA vývojový diagram.,

3.2. Vizuální analogová stupnice bolesti

3.3. Doba prodlevy stentu

S odkazem na dobu prodlevy stentu splnilo kritéria zařazení celkem šest studií, které zahrnovaly 989 účastníků. Souhrnná výsledek random-effects model () prokázala, že řetězec skupiny vzniklé kratší přebývající čas, než cystoskopie skupiny (ZHN -9.53; 95% CI -14.20, -4.86; ) (viz Obrázek 3(a)).

3.4., UTI

výsledek UTI byl hlášen v devíti studiích s celkem 68 událostmi u 1535 účastníků. Bez heterogenity () byl vybrán model s pevnými efekty. Výsledky ukázaly, že rozdíly mezi oběma skupinami nebyly statisticky významné (NEBO 1,03; 95% CI, 0.62, 1.72; ) (viz Obrázek 3(b)).

3.5. Návštěva pohotovosti

3.6. Komplikace

analyzovali jsme výskyt komplikací, včetně vykloubení stentu, časného tahání, hematurie a symptomů dolních močových cest (LUTS)., Celkové výsledky neprokázaly žádný významný rozdíl mezi oběma skupinami, pokud jde o výskyt těchto komplikací (). Výsledky jsou uvedeny na obrázku 4.

3.7. Analýza citlivosti a Publikační Bias

snížit účinek vysoké heterogenity, provedli jsme analýzu citlivosti podle podskupin Rct; výsledky jsou uvedeny v Tabulce 2. Kromě toho, že stent prodlevy byla výrazně odlišná, další výsledky neprokázaly žádnou změnu ve významu ve srovnání s původní analýzy, což naznačuje, že výsledky naší meta-analýzy byly stabilní., V této metaanalýze jsme také provedli trychtýřové grafy, abychom zjistili zkreslení publikace. Bez zjevné asymetrie výsledky nevykazovaly žádné zjevné zkreslení publikace (obrázek 5).

Obrázek 5

Funnel plot UTI pro publikační bias.

4. Diskuse

pro každého urologa jsou ureterické stenty běžně používaným vnitřním drenážním zařízením; ureterický stent však nemá dlouhou historii. Zimskind et al., nejprve provedl ureterální katetrizaci pod cystoskopií v roce 1967, aby zmírnil obstrukci močových cest . Vzhledem k omezením podmínek v té době byly katétry snadno přemístěny a prodlouženy, což nebylo obecně přijato. Od zavedení double J trubice na kliniku Finney v roce 1978, výzkum a aplikace ureteric stent, který učinil velký pokrok v oblasti urologie. S funkcí vnitřní drenáže a podpory močovodu byla jeho aplikace klinicky potvrzena., V současné době je nejčastěji používaným klinickým materiálem ureterických stentů polyuretanový materiál, který může být ponechán v těle po dobu 6 měsíců . Nicméně, jako cizí tělesa, komplikace indwelling katétry se postupně zvyšují s dobou prodlevy. Vliv kvality života (QoL) na pacienty během umístění trubice je také zřejmý. Distální konec ureterického stentu nepřetržitě stimuluje trojúhelník močového měchýře, zejména během období močení a prestorage, což ukazuje pocit moči, naléhavost a dysurie., To bylo hlásil, že po double J trubice, kvalita života 80% pacientů je postiženo 58% pacientů, snížení intenzity práce vzhledem k nepohodlí trubice, a téměř polovina pacientů vyžaduje lékařský zásah ke zmírnění trubice-související příznaky . Proto, aniž by to ovlivnilo účinek ureterického stentu, je nejlepší volbou pro pacienty co nejvíce zkrátit retenční dobu. Bohužel, ve většině případů, urolog rozhodne těžbu datum, a pacienti potřebují k cestě do nemocnice, podstoupit odstranění postup, cystoskopie., Strach z bolesti během procesu odstranění nebo komplexní jmenování obvodu mohou mít vliv na pacienta extrakce ureteric stent na čas, který rozšířil přebývající čas. Na rozdíl od konvenční metody extrakce, extrakce řetězců připojených k měchýře konci ureteric stent umístěn v otvor močové trubice, pacienti a pacienti mohou odstranit stent sami. Účinnost a bezpečnost těchto dvou metod postupně získala klinickou pozornost.

jak bylo uvedeno výše, bolest během extrakčního procesu je pro pacienty výzvou., Naše metaanalýza ukazuje, že ve srovnání s konvenční metodou přinese extrakční řetězec pacientům méně bolesti. Výsledek je v souladu s dříve publikovanou literaturou . Ve většině případů se cystoskopie používá k odstranění ureterického stentu jako konvenční metody, ale u pacientů s obtížemi extubace je také vybrán ureteroscope. Tyto faktory však zvyšují bolest pacienta a riziko poranění sliznice močové trubice ., Naproti tomu u extrakčních řetězců mohou pacienti ovládat sílu, aby pomalu vytáhli stent, což zmírňuje bolest a snižuje stimulaci systému, zejména u starších pacientů. Z naší zahrnuté studie, pouze Barnes et al. (2013) nezaznamenal žádný rozdíl v bolesti mezi oběma metodami extrakce . Zjistili jsme, že používají intrauretrální lidokainové želé pro odstranění stentu, což může snížit bolest spojenou s extrakcí stentu., Kromě toho může být bolest v konvenčních metodách spojena s klinickými zkušenostmi chirurga, typem cystoskopie a použitím jakýchkoli pomocných léků nebo lokální anestezie . Nicméně, na rozdíl od žen, muži mají delší močovou trubici. I při použití lokálních anestetik může většina pacientů stále pociťovat silnou bolest způsobenou vložením cystoskopie . Naše výsledky také ukázaly, že rozdíl v pocitu bolesti mezi muži a ženami a skóre bolesti u mužů byl vyšší než u žen pomocí struny., Proto u mužských pacientů mohou být při extrakci strun použity některé lokální anestetika k úlevě od bolesti. Pouze tři studie uvádějí, že VAS závisí na pohlaví podskupiny, s různými detaily procesu, což může způsobit zkreslení výsledku. Doufáme, že další studie s podrobným skóre bolesti závisí na různých kritériích, jako je pohlaví, umístění a čas, pro získání spolehlivějších výsledků.

doba prodlevy stentu je také klíčovým dopadem na QoL pacienta. Delší doba prodlevy stentu byla hlášena jako rizikový faktor pro více symptomů souvisejících se stentem ., Pro pacienty po retrográdní intrarenal operaci, delší přebývající čas ureteric čas nebude přispívat k vyšší stone-free rate, ale zvýší výskyt relativní komplikace. V současné době stále existují spory týkající se doby uchovávání stentů. V důsledku toho by měl být ureterický stent ponechán s krátkou dobou potřebnou. Levý čas stentu však závisí na zkušenostech chirurga a mezi další stanovené nelékařské faktory patří klinický plán. Proto může být doba prodlevy stentu delší než jednotlivé plány ., Pacienti v řetězcové skupině mohou odstranit stent doma, aby zajistili vhodný čas, bez plýtvání časem při jmenování a cestování do nemocnice. Výsledky této metaanalýzy to také potvrzují a zjistili jsme, že celková doba prodlevy stentu byla kratší u pacientů se stenty odstraněnými pomocí extrakčních řetězců. V naší studii, relativní detail nebyly údaje uvedeny v některých zahrnuty studie, jako je nedostatek směrodatná odchylka nebo zastoupeny v grafické, tak by neměly být přidávány do meta-analýzy., Kromě toho stanovili jazyková omezení a snížili zahrnutí dostupné literatury, což také přispělo k rozdílu v závěrech. Vzhledem k zahrnutým CCTs bude stanovení doby prodlevy stentu vyžadovat kvalitnější RCT.

pokud Jde největší obavy urologů, naše sdílená data indikován žádný rozdíl v četnosti výskytu UTI mezi řetězci skupiny a konvenční skupiny. Neexistuje žádný jednoznačný důkaz, že umístění řetězce zvýší rychlost UTI., Někteří lékaři mohou mít pocit, že řetězec zavede bakterie do těla a zvýší rychlost pooperační UTI a bakteriurie, zejména u žen kvůli jejich relativně krátké močové trubici . V naší zahrnuté studii nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v UTI. Kromě toho, ve srovnání s invazivní konvenční metody, extrakce řetězec vně trubice je neinvazivní operace, která přináší menší riziko zasahování do vnitřního prostředí těla a způsobuje infekce exogenní patogenní mikroorganismy ., Vzhledem k užívání antibiotik a důraz na infekce, rychlost UTI není zřejmé, v obou extubaci metody, s výjimkou těch, u pacientů s velmi dlouhou přebývající krát. Proto doporučujeme, aby urologové zvážili umístění ureterického stentu extrakčními řetězci bez rizika UTI.

během umístění stentu mohou někteří pacienti jít na pohotovost o pomoc kvůli možným neočekávaným událostem, jako je silná bolest a zlomení stentu. Shrnuli jsme to jako návštěvu ER a nenalezli žádný rozdíl ve dvou metodách týkajících se výskytu ER návštěv., Podle všech studií jsme dospěli k závěru, že dislokace stentu, časný tah, hematurie a LUTS jsou komplikace analýzy. Výsledky ukázaly, že mezi skupinami nebyly žádné významné rozdíly. Za zmínku stojí, že pro dislokaci stentu byla hlášena vysoká incidence (15,1%) v řetězcové skupině . Dále Althaus et al. ukázal, že ženy s stent řetězec zkušený stent dislodgment ve srovnání s muži (24.4% vs. 5.3%; )., Vyšší dislokační rychlost u žen může být spojena s relativně krátkou močovou trubicí nebo neúmyslným taháním na extrakční řetězec při koupání nebo po vyprazdňování. Nicméně, ve studii Inoue et al., hlásili, že v žádné skupině se neobjevil žádný stent dislodgment . Zmínili, že pacientům vysvětlili podrobnosti a nutnost stentového řetězce a svázali nový uzel, aby zabránili náhodnému dotyku. Proto předpokládáme, že dislokace stentu souvisí s podrobným informováním a sebeovládání pacientů., Pro lepší snížení rychlosti dislokace stentu by urolog měl umístit kratší extrakční řetězec mimo močovou trubici a pevně ji opravit. Současně je také nezbytné informovat o důležitosti a opatrnosti extrakčních řetězců pacientům. Vzhledem k omezenému počtu studií a relativně malé velikosti vzorku pozorovat relativní komplikace, další studie jsou nutné k ověření bezpečnosti řetězce v ureteric odstranění stentu.,

podle přehledu literatury způsobují ureterální stenty různé příznaky močových cest, bolest související se stentem a další problémy . Během umístění stentu bude ovlivněno fyzické a psychosociální zdraví pacientů a bude mít negativní dopad na funkční kapacitu a pracovní výkon. Pro lepší vyhodnocení vlivu ureterických stentů, Joshi et al. popsal dotazník symptomů ureterálního stentu (USSQ). Vzhledem ke složitosti USSQ pouze dvě zahrnuté studie uváděly relativní výsledek., Výsledky ukazují, že skóre obecné domény na USSQ se mezi oběma skupinami nelišilo. Doufáme, že USSQ by mohl být zjednodušen, aby se uplatnil pohodlněji, a USSQ se doporučuje v souvisejících studiích, aby byly výsledky v budoucnu srovnatelnější.

vzhledem k tomu, že se zabrání použití souvisejících zdravotnických prostředků a léků, náklady na extrakční řetězec stentu jsou velmi nízké. Vzhledem k tomu, že různé měny se používají ze studií v různých zemích, nemohli jsme provést metaanalýzu k posouzení nákladů., Podle popisu v některých studiích je však snadné vidět zřejmý rozdíl v nákladech. Liu et al. uvádí se, že náklady na odstranění ureterálního stentu u pacientů s extrakčními řetězci byly nižší ( vs. CNY; ). Ve studii Lynch et al. jejich oddělení ušetřilo 23,790 během 7-měsíční studijní období vzhledem k úspěšné odstranění 61 stenty s těžbou řetězce . Pro tuto výhodu několik studií identifikovalo použití řetězce pro vlastní odstranění stentů po URS jako úsporné opatření ., Navzdory tomu se v důsledku kulturních rozdílů v různých regionech liší postoje chirurgů a pacientů k používání řetězců extrakce stentu na základě zemí. Podle Loh-Doyle et al.studie, nejčastější použití extrakčních řetězců je v Kanadě (25,6%), následované Spojenými státy (12,6%). U pacientů často vadí metoda odstranění stentu. Barnes et al.studie zmínila 202 potenciálních kandidátů, kteří se odmítli zúčastnit, protože nechtěli odstranit své stenty sami ., Ve skutečnosti, v Číně, většina urologů zvolit cystoskop odstranit stenty, a pacienti jsou rádi, že to. Proto není snadné říci, které metody jsou nejlepší a nejvhodnější volba by měla záviset na vlastním stavu pacienta a lidských faktorech.

v naší metaanalýze existuje několik omezení. Za prvé, některé zahrnuté RCTs nepodařilo popsat oslepující metody a detailní randomizace utajení, což může způsobit závěr zaujatost. Ačkoli analýza citlivosti ukázala, že výsledky byly relativně stabilní, potenciální zkreslení zahrnutými CCTs bylo nevyhnutelné., Kromě toho bylo zjištěno, že heterogenita některých výsledků mezi studiemi je vysoká, včetně VAS, stentu a některých komplikací. Vysoká heterogenita může být vysvětlena rozdílem v chirurgických zkušenostech, pooperačním řízení a definicích a měřeních výsledků. Konečně, rozdíl v modelu stentu a cíl umístění stentu (urolitiáza nebo hydronefróza) může vést k zaujatosti. Při interpretaci těchto výsledků je třeba vzít v úvahu zjištěná omezení., Doufáme, že větší objem a vysoce kvalitní RCT budou navrženy tak, aby ověřily naše zjištění.

5. Závěr

tato metaanalýza naznačuje, že extrakční řetězec je účinnou a bezpečnou metodou pro odstranění ureterických stentů. Ve srovnání s konvenční metodou je odstranění řetězcem spojeno se sníženou bolestí a zkrácenou dobou prodlevy stentu bez zvýšení rizika UTI. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v jiných komplikacích, jako je dislokace stentu, hematurie nebo LUTS., Ačkoli pacienti mohou těžit z těchto výhod, použití extrakčních řetězců musí být stále založeno na klinických rozhodnutích a ochotě pacienta.

dostupnost dat

datové sady použité a/nebo analyzované během současné studie jsou k dispozici od příslušného autora na přiměřenou žádost.

zveřejnění

Zhenkai Luo a Binbin Jiao jsou považováni za spoluautory.

střety zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.,

příspěvky autorů

Zhenkai Luo a Binbin Jiao přispěly k koncepci a návrhu získávání dat. Tao Huang a Lin Geng se podíleli na její kritické revizi. Zhenkai Luo, Binbin Jiao, Guan Zhang a Hang Zhao analyzovali a interpretovali údaje o pacientech. Zhenkai Luo a Binbin Jiao provedli analýzy dat a napsali rukopis. Guan Zhang pomohl provést analýzu konstruktivními diskusemi. Tao Huang a Lin Geng přispěli analytickými nástroji. Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis., Zhenkai Luo a Binbin Jiao přispěli k práci stejně.