Varlat samovyšetření testikulární rakoviny: cost‐utility analýza
Diskuse
rakovina Varlat zůstává nejčastější solidní malignity u mladých mužů. Zpoždění diagnózy může výrazně ovlivnit přežití s 5‐rok medián relativní, které přežily svržení z 99% na rakovinu omezen na varle až 74% pro metastatické onemocnění 1. Moul et al. prokázala pokles přežití nádorů zárodečných buněk s větším než 16 týdnů zpoždění v diagnostice 15., Diagnostické zpoždění jsou dobře uznávaným zdrojem morbidity s těžším zatížením léčby a zvýšeným rizikem pozdějšího kardiovaskulárního onemocnění, plicní toxicity a neplodnosti.
S nedostatkem důkazů zkoumá problematiku screeningu rakoviny varlat, cílem naší studie bylo zjistit potenciální daňové důsledky, TSE se provádí správně, nesprávně nebo vůbec a prezentace s lokalizované a pokročilé rakoviny varlat. Vytvořili jsme praktické klinické scénáře, které se běžně vyskytují u každého poskytovatele provádějícího scrotal zkoušku., Protože většina mužů má rakovinu varlat jen jednou v životě době, kdy se zdá vhodné porovnat účinnost fiskální pro klinické hodnocení abnormální TSE do celoživotní riziko, které je 1 260 mužů. Na základě falešně pozitivních nebo negativních návštěv klinického hodnocení 313-330 u jednoho pokročilého seminomu a NSGCT naznačuje, že screening může být nákladově efektivní vzhledem k prezentaci rakoviny jako pokročilého onemocnění., To nebylo vidět s poměrem 125 a 168 negativních návštěv v kanceláři k nákladům na léčbu jedné časné / lokalizované a potenciálně brzy zjištěné rakoviny.
studie představovala možnost, že by klinický lékař byl defenzivní nebo nejistý / nezkušený s nálezem testikulárního fyzického vyšetření, jak je uvedeno ve scénáři B. Bosl et al. ukázalo se, že nejdelší doba diagnostického zpoždění byla skutečně způsobena lékaři ve dvou třetinách případů 5., Scrotal ultrazvuk zlepšuje chybovost detekce rakoviny ve srovnání s Tse nebo samotným klinickým vyšetřením s citlivostí a specificitou 98% a 66,7%, respektive 16. Ukázali jsme, že 180-190 návštěv s ultrazvukem scrotal stojí stejně jako detekce, léčba a sledování jednoho pokročilého karcinomu varlat. Nedostatek specifičnosti ultrazvukem byl zvažován ve scénářích C A D., Jsme zařadili možnost neurčitou nalezení na sériové ultrazvuky a/nebo následnou operaci pro výsledek, který byl benigní, a proto falešně pozitivního nálezu rakoviny varlat. Navzdory falešně pozitivní a invazivní povaze scénářů C A D bylo 79-83 hodnocení a 6-7 operací za cenu jedné pozdní prezentace rakoviny varlat. Tyto dva scénáře jsou příklady přecenění a léčby s přidruženým časem a psychologickými důsledky., Hmatatelné testikulární a intratestikulární hmoty, které zůstávají neurčité, budou vždy vyžadovat monitorování a příležitostně chirurgický průzkum. Neměli jsme v úvahu pro scénář, kde tříselné průzkum s peroperační ultrazvuk k identifikaci intratestikulárního léze a následné zmrazené oddíl byl benigní a varle šetřící, protože jsme chtěli, aby zvážila nejčastější scénáře, které představují, a to zejména u mužů s dvě varlata. Řízení mužů se samovazbou varlat a varlat bylo nad rámec našeho modelování., Taky, v současné době neexistuje žádná databáze, která by nám umožnila určit počet mužů, kteří spadají do těchto skupin na národní úrovni. Nejlepší, co můžeme udělat, je extrapolovat z omezených studií. Carmignani et al. ukázalo se, že 98% ultrazvuků pro intrastikulární léze bylo benigních/falešně pozitivních 10. Je důležité si uvědomit, že TSE je volná a některé falešně pozitivní nálezy mají možný význam, například varikokéla s atrofií varlat, neplodností a/nebo bolestí.
ukázali jsme, že léčba jednoho časného nebo regionálního karcinomu varlat je polovina nákladů na pokročilý případ., Také jsme odhadli, že celkové náklady na léčbu rakoviny varlat v roce 2013 činily 201 milionů dolarů. Z toho přibližně 48 milionů dolarů by bylo na léčbu pokročilého metastatického onemocnění a 153 milionů dolarů na lokalizovanou a/nebo regionální léčbu. To je významný rozdíl nebo nárůst z odhadu zveřejněného v roce 2000 13, 14. 12% výskyt pokročilého karcinomu v roce 2013 představovalo 24% celkových nákladů na veškerou péči o rakovinu varlat.
naše studie měla svá omezení. Rozhodli jsme se používat Medicare, protože je to jediný národní nákladový standard v USA., Byli jsme si vědomi toho, že většina mužů ve věkové skupině s nejvyšším výskytem nebude pokryta Medicare, ale to byla nejpraktičtější metoda standardizace úhrady. Úhrada není správně představují skutečné náklady ale neměli jsme přístup k těmto důvěrným údajům z naší instituce, která se liší mezi regiony na základě smluv s dodavateli a pojišťoven. Vzhledem k nesrovnalostem v seznamech hlavních poplatků v nemocnici a skutečným nákladům byla úhrada společností Medicare považována za nejlepší standard., Projekt nákladů a využití zdravotní péče (HCUP) nezahrnuje předložené scénáře. Spolupracovali jsme s naším regionálním systémem plateb Medicare, ale jsme si vědomi regionálních variací a možných vyšších úhrad podle indexu nákladů geografické praxe (GPCI). Neměli jsme průměrné náklady v USA, protože rozdíl se necítil být dostatečně významný, aby tuto dodatečnou analýzu zaručil. Úhrady Medicare jsou často o 20-40% nižší než soukromé pojištění a jako takové můžeme podceňovat naši analýzu nákladů. Také jsme nezohlednili budoucí inflaci nákladů., Úhrada Medicare je náchylná k nejmenšímu stupni variability přesčasů. Na základě prezentace jednomu poskytovateli, ať už onkologovi, urologovi nebo poskytovateli primární péče, jsme se zaměřili pouze na jednu novou návštěvu pacienta. Přidání dalšího jednoho nebo dvou konzultací by významně nezměnilo celkové náklady ani poměry. Také jsme nepočítali náklady na všechny možné scénáře s přidruženými jemnostmi nákladů. Uvažovali jsme pouze o nejběžnějších prezentacích., Nebyli jsme schopni zařazovat do naší analýzy nákladů spojených se ztrátou práce a ztratil nebo snížená plodnost vyplývající z jakékoliv léčby, zvláště u pokročilého onemocnění, s rozsáhlými chemoterapie a lůžkovou pooperační péče po vyřazení RPLND. Navíc vzhledem k mladému věku populace by analýza ztracených životních let upravených kvalitou prokázala vyšší náklady. Úzkost z over vyšetřování je zmíněn jako jeden z USPSTF obavy s TSE jako screeningový nástroj., Nezohlednili jsme náklady na úzkost vyvolanou buď řízením falešně pozitivní TSE, nebo diagnózou lokalizované / metastatické rakoviny. Jedná se o relativně nehmotné náklady, pokud nesouvisí s pracovní dobou nebo návštěvami duševního zdraví.
Další omezení modelu bylo, že jsme museli učinit několik předpokladů: lidé ve skutečnosti provádí TSE; našli abnormalita správně nebo nesprávně, s nebo bez předčasné nebo pozdní příznaky; a oni si vyžádala lékařské vyšetření., Museli jsme předpokládat, že muži budou mít abnormální Tse nebo ústavní příznaky metastatického onemocnění a budou detekováni na rakovinu, brzy nebo pozdě. I když se jedná o předpoklady, jsou ve skutečnosti přesně tak, jak se pacienti stejně prezentují. Nemohli jsme přímo účet pro intratestikulárního masy prezentaci s metastatickým onemocněním, ale regionální nebo pokročilé onemocnění scénáře vyzvednout tuto možnost, protože to je, jak se nakonec bude prezentovat.
ačkoli samotné náklady se nerovná screeningu, slouží jako prostředek k určení, kolik mužů lze vidět., Rakovině varlat nelze předejít a může být velmi léčitelná, jak ukazuje USPSTF, ale má významnou morbiditu a úmrtnost navzdory tomu, pokud je zjištěna pozdě. Péče o pokročilá onemocnění bude vždy stát lékařsky, psychologicky a finančně než lokalizované onemocnění a je důležité snížit tyto náklady, morbiditu a úmrtnost včasnou detekcí a léčbou. Jak toho je dosaženo, je obtížné určit bez vědomí pacienta a pokračujícího výzkumu založeného na důkazech, aby bylo možné ověřit včasné hodnocení a detekci, i když screening ještě není prokázán.