Velamentous vložení

Velamentous úponu pupečníku

Klinické funkce a výskyt

Velamentous úponu pupečníku se odkazuje na vložení kabelu do membrány, spíše než přímo do placenty. Fetální cévy pak volně procházejí membránami, nechráněnými Whartonovou želé nebo placentární tkání, aby se vložily do placenty (Obrázek 1). Když velamentózní cévy překrývají děložní čípek, stav je známý jako vasa previa., U vasa previa nese spontánní nebo umělé prasknutí membrán extrémně vysoké riziko exsanguinace plodu a smrti.

Obrázek 1.

Když velamentous vložení vyskytuje daleko od děložního čípku (tj., pokud neexistuje žádná vasa previa), většina těhotenství pokračuje normálně bez komplikací. Příležitostně však může dojít k intrauterinnímu omezení růstu. Také zřídka mohou velamentózní cévy, které nejsou v dolním segmentu dělohy, spontánně prasknout, což vede k úmrtí plodu. To je však mimořádně neobvyklé.

Když velamentous kabel vložení je přítomen v monochoriálních těhotenství, může být nerovné placentární sdílení s riziky omezení růstu a smrti v twin, jehož kabel vloží do membrány., Také vkládání velamentózní šňůry v monochorionickém dvojčlenném těhotenství zvyšuje riziko syndromu transfúze dvojčat. Velamentózní vložení šňůry může také existovat ve spojení s chromozomálními abnormalitami a syndromy a ve spojení s anomáliemi plodu.

velamentózní vkládání se vyskytuje přibližně u 1% všech těhotenství. Velamentous kabel vložení je více běžné mezi multi-plodu během těhotenství, a odhaduje se, že se vyskytují až u 10% dvojčat, s rostoucí incidence se zvyšujícím se počtem plodů v multifetal těhotenství.,

Diagnóza a diferenciální diagnóza

Stanovení diagnózy

zlatý standard pro diagnózu velamentous vložení kabelu je založeno na kontrolu placenty a pupečníkové po porodu. Když je vložení šňůry specificky hledáno pomocí prenatálního ultrazvuku, může být velamentózní vložení diagnostikováno prenatálně. Při absenci prenatálního ultrazvuku není možné provést diagnózu před porodem placenty., Velamentózní vložení by mělo být také podezřelé, když šňůra snadno avulsuje z placenty ve třetí fázi práce s malou trakcí.

ultrazvukový vzhled velamentózního vložení je šňůry, která se nevkládá centrálně do placenty. Obecně platí, že umístění vložení kabelu do placentárního těla je možné pomocí prenatálního ultrazvuku, zejména pokud se používá barevný nebo napájecí Doppler. Nerozpoznání tohoto vysoce naznačuje velamentózní vložení., Pomocí kombinace ultrazvuku šedé stupnice a barvy, síly a pulzní vlny Doppler lze určit, že šňůra se vkládá přímo do membrán.

vzhled ultrazvuku v šedé škále je echolucentních lineárních struktur běžících podél stěny dělohy a končících na okraji placenty. Barva a výkon Doppler odhalí tok těmito strukturami. Pulzní vlnový Doppler prokáže fetální pupeční arteriální nebo žilní signál prostřednictvím těchto struktur, což potvrzuje plodové cévy.,

diferenciální diagnostika

diferenciální diagnostika zahrnuje vložení mezního kabelu. V tomto případě se šňůra vloží do okraje placenty do placentární tkáně a ne do membrán. Marginální vložení kabelu není spojeno se zvýšenými riziky. Kromě toho může být chorioamniotické oddělení nebo subchorionické krvácení zaměněno za velamentózní vložení. V těchto případech Doppler obvykle neodhalí žádný tok echolucentními strukturami. Dokonce i když existuje tok, neměl by mít pupeční arteriální nebo žilní průběh při pulsním Dopplerově vyšetření.,

Management

Antepartum

při absenci vasa previa nese velamentózní vložení minimální riziko. Podrobná sonografie by měla být provedena přibližně za 20 týdnů, aby se vyloučily související anomálie plodu. Vzhledem k riziku souvisejícího omezení růstu by měly být ultrazvuk sériového růstu prováděny každé 4 týdny počínaje přibližně 28 týdny těhotenství. Pokud existuje velamentózní vložení v monochorionickém dvojčlenném těhotenství, je třeba pravidelně vyhodnocovat plody pro nerovnoměrné sdílení placenty.,

pacient by měl neprodleně hlásit by se měla zkušenosti snížený pohyb plodu nebo vaginální krvácení. Zda by pacienti s velamentózním vložením měli mít týdenní sledování plodu (biofyzikální profil nebo nestresové testy), je sporné. V případech spojených s omezením růstu plodu by mělo být použito testování plodu. V opačném případě by měla být porodnická péče prováděna rutinně, s výjimkou případů, kdy velamentózní vložení překračuje děložní čípek (tj., V takových případech, pacient by měl být přijat do nemocnice na zhruba 32 týdnů, s doručením do elektivní císařský řez naplánován na 35 týdnů, nebo ihned membrány prasknutí, krvácení nebo práce následovat.

Intrapartum

je-li známo, že velamentózní vložení je přítomno před nástupem porodu, mělo by se při porodu provádět pečlivé nepřetržité elektronické monitorování srdeční frekvence plodu. Za přítomnosti kategorie 3 nebo přetrvávající kategorie 2 sledování srdeční frekvence plodu je třeba zvážit císařský řez.,

Postpartum

pokud je známo, že před porodem existuje vkládání velamentous šňůry, je třeba dbát na to, aby se minimalizovalo riziko avulze šňůry. Každý pokus by měl být proveden, aby se zabránilo nadměrné trakci před oddělením placenty. Pokud je však šňůra avulzována během třetí fáze práce, může být nutné ruční odstranění placenty.

komplikace

nejvyšší riziko velamentózního vložení nastává u Vaa previa. Při absenci přípravku vasa previa jsou komplikace vzácné., Pokud dojde k velamentóznímu vložení s monochorionickým těhotenstvím dvojčat, může dojít k omezení růstu nebo syndromu transfúze dvojčat. U pacientů s velamentózním vložením se může také objevit zadržená placenta. U těchto pacientů je třeba dbát opatrnosti, aby nedošlo k nadměrné trakci šňůry. Když dojde k avulzi šňůry, může dojít k zadržené placentě s rizikem krvácení po porodu.,

prognóza a výsledek

fetální / novorozenecké výsledky

Velamentózní vložení pupeční šňůry je obecně spojeno s vynikající prognózou, pokud neexistují žádné fetální cévy překrývající děložní čípek. Při vasa previa může dojít k úmrtí plodu nebo krvácení.

Vliv na matku“s dlouho-termín zdraví

B. Velamentous kabel vložení v a sama o sobě by neměla mít žádný vliv na dlouhodobé zdraví matky

Jaký je důkaz pro konkrétní řízení a léčebných doporučení

Nomiyama, M, Toyota, Y, Kawano, H., „Prenatální diagnostika vkládání velamentózní pupeční šňůry a vasa previa s barevným Dopplerovým zobrazením“. Ultrazvuk Obstet Gynecol. svazek. 12. 1998. s. 426-429. (Autoři se pokusili zjistit, zda může být vložení pupeční šňůry spolehlivě a důsledně umístěno pomocí ultrazvuku s barevným Dopplerem u 587 těhotenství v 18-20 týdnech těhotenství. Uspěli v 586/587 (99,8%) případů. Průměrná doba trvání byla 20 sekund a 95% času vložení kabelu bylo nalezeno za méně než 1 minutu., Tato studie ukazuje, že screening vasa previa lze provést bez nadměrných požadavků na pracovní sílu, vybavení nebo čas.)

---