Vizuální Testování v Terénu: Z Jedné Lékařské fakulty na Další
Radosti, N. Carroll, a Chris A. Johnson, Ph.d.
22. srpen 2013
Úvod: Součástí Vize
Vision je kombinace různých měřitelných funkcí: zrakovou ostrost, barevné vidění, vernier (zarovnání) ostrost, vnímání pohybu a změny ve svítivosti (blikání) nebo rozdíly v svítivost (kontrast). Zraková ostrost je schopnost určit jemné detaily a odlišit jeden objekt od druhého. Ostrost je testována pomocí vizuálních grafů písmen nebo obrázků.,
změny svítivosti jsou vnímány jako blikání a rozdíl v svítivosti od jednoho objektu k druhému je vnímán jako kontrast . Zorné pole zahrnuje celou oblast prostoru viděného, zatímco pohled je zaměřen na jakýkoli centrální objekt. Tento tutoriál vysvětluje testování zorného pole.
zorného Pole
Za normálních denního světla (fotopické) podmínky, nejmenší nebo alespoň intenzivní viditelné objekty jsou vidět jen v centrální oblasti zorného pole. Na periferii musí být objekty větší nebo intenzivnější, aby byly identifikovány., Normální zorné pole se rozprostírá přibližně 100 ° dočasně (bočně), 60° nasálně, 60° superiorly a 70° inferiorly . Fyziologický skotom (slepá skvrna) existuje při 15 ° dočasně, kde optický nerv opouští oko. Definitivní umístění se liší mírně na individuálním základě. Průměrná slepá skvrna má průměr 7,5°, svisle vystředěná o 1,5° pod vodorovným poledníkem . Viz obrázek 1. Pro tlumené noční osvětlení (skotopické) podmínky je střední obvod nejcitlivější oblastí zorného pole.
zorné pole, odpovídá topografické uspořádání fotoreceptorů v oku. Když fotony světla jsou absorbovány fotoreceptorových buňkách sítnice, cis-trans isomerace 11-cis chromofor začíná na kaskádě převodu světla kaskády, což vede k hyperpolarizace bipolární a horizontální buňky, a v konečném důsledku aktivace gangliových buněk, které tvoří nervových vláken vrstva ., Nervová vlákna cestují do hlavy optického nervu, odkud pochází optický nerv. U hlavy optického nervu (známé také jako optický disk) neexistují fotoreceptory, pouze nervová vlákna. Tato oblast odpovídá fyziologickému skotomu. nejvyšší hustota kuželových (fotopických) fotoreceptorů je umístěna v makule. Gangliové buňky, axony, které se nakonec spojují a vytvářejí zrakový nerv cestovat vodorovně jako papillomacular svazek z macula na temporální aspekt optického disku. Nervová vlákna respektují střední raphe podél vodorovného poledníku., Gangliové buňky pocházející z temporální makuly musí také cestovat na optický disk, aniž by překročily střední raphe. K tomu musí obloukovat kolem papilomakulárního svazku a vytvářet vhodně pojmenovaná oblouková vlákna. Gangliové buňky pocházející z oblastí sítnice nosní na disk nemusí oblouk kolem makuly. Jsou proto orientovány radiálně a vytvářejí poměrně rovnou cestu k optickému nervu. Defekty zorného pole vyplývající ze ztráty gangliových buněk, jako jsou vady glaukomu, odpovídají těmto anatomickým vzorcům., je důležité si uvědomit, že vizuální pole souřadnice jsou opakem sítnice souřadnice. Světlo vstupující do oka z časových zorného pole je detekován fotoreceptory na nasální straně sítnice a světla vstupujícího z nosní vizuální pole je detekován časové fotoreceptory. Podobně je světlo z nadřazeného zorného pole absorbováno v dolní sítnici a naopak., Proto by se předpokládalo, že pacient s poraněním gangliových buněk v časové sítnici bude mít defekt nosního zorného pole. Rozpoznávání vizuálního pole sahá více než 2000 let do doby Hippokrata, který uznává hemianopsie ., Vizuální pole jsou často hodnoceny jednoduše pokrývající jedno oko, a žádá pacienta, aby se díval dopředu, zatímco pomocí periferní vidění identifikovat objekt, nebo počet prstů ukazuje zkoušející. Pole je často testováno pouze na čtyřech místech, což je citlivé pouze na velké vady pole. Tato metoda testování je označována jako hodnocení konfrontačního zorného pole. kvantifikace vizuálních polí byla vyvinuta během devatenáctého století., Jannik Bjerrum začal mapování zorného pole tím, že žádá pacienty, aby určit, zda se bílý objekt na konci černé hůl, v přední části černé obrazovky, byl viděn. Několik cílů různých velikostí na hůlku, bylo testováno, účinně mapování variability ve velikosti potřebné pro vidění v různých oblastech pole. Tento způsob testování, známý jako tangentní obrazovka, měří pouze centrální 30° zorného pole . mřížka Amsler je dalším nástrojem pro měření centrálního zorného pole obsazeného makulou (přibližně 8 stupňů v průměru)., Test se skládá z karty s vodorovnými a svislými černými čarami protínajícími se na bílém pozadí, drženými ve vzdálenosti 25 cm nebo 40 cm. Při fixaci pohledu na bod ve středu mřížky jsou oblasti, které jsou rozmazané, chybějící nebo zkreslené, identifikovány pacientem. Centrální vidění odpovídá makule ,proto je použití amslerových sítí klinicky sledováno makulární patologií., metoda testování kompletní vizuální pole je vyvinut Hans Goldmann. Jeho obvod ve tvaru misky používá jasné světlo jako cíle položené na bílém pozadí. Cíle se mohou lišit velikostí, jasem a barvou. Goldmannova perimetrie vyžaduje vyškolené perimetristy k měření a kreslení zorného pole. Mezi výzvy patří nákladová a meziperimetrická variabilita ., V praxi je Goldmannova perimetrie formou kinetické perimetrie: podnět se přesune zpoza okraje zorného pole do pole. Místo, na kterém je stimul poprvé viděn, označuje vnější obvod zorného pole pro velikost testovaného stimulu. automatizovaná perimetrie byla vyvinuta v roce 1970. jak název napovídá, automatizovaná perimetrie mapuje vizuální pole pomocí počítače. Obvod chobotnice, analyzátor Humphrey Field a Matrix Humphrey jsou některé z dostupných automatizovaných obvodů., I když Chobotnice může provádět modifikované kinetická perimetrie, většina automated perimetrie statická: stacionární podněty, různé velikosti a intenzity, jsou uvedeny ve specifických místech v zorném poli . musí být splněno několik základních podmínek, aby byla úspěšná mapa zorného pole vytvořena jakoukoli metodou. Jednotlivec musí být schopen udržovat konstantní pohled na pevné místo po dobu několika minut. Každé oko je testováno samostatně, zatímco opačné oko je pokryto náplastí. Korekce lomu musí být provedena pomocí zkušební čočky., Brýle se nesmí nosit, protože mohou způsobit falešné vady zorného pole kvůli jejich tvaru . Kromě toho musí být provedena korekce presbyopie, aby se snížilo akomodační napětí. Standardní úpravy presbyopie jsou k dispozici pouze na základě věku. Pro korekci astigmatismu >0,75 dioptrií je třeba použít válcovou čočku. Pokud oční víčko nebo řasy brání vizuální ose, víko může být nalepeno na čelo, aby se zvedlo z cesty., Během Humphrey zorného Pole (ti jld) testování, pacient místech jeho hlavy v chinrest a řeší jeho pohled směrem k centrální fixace bodu ve velké bílé misce. Jak bylo uvedeno výše, tento test je příkladem statické perimetrie. Posuzuje schopnost vidět nemobilní stimul, který zůstává na krátkou chvíli (200 ms) ve zorném poli. Když pacient vidí prezentovaný podnět, stiskne tlačítko na ručním dálkovém ovladači., Různá místa v dané oblasti zorného pole jsou testována, dokud není na každém testovacím místě vidět prahová hodnota nebo intenzita stimulu viděná 50% času. podněty se liší velikostí a svítivostí. Goldmann velikost III (o ½ stupně v průměru) je obecně používán, ale Goldmann velikost V (přibližně 2 ° c v průměru) je k dispozici pro pacienty se sníženou zrakovou ostrostí (< 20/200), nebo jiné vizuální poškození. Goldmann velikosti I, II a III jsou zřídka používány klinicky. Světelná intenzita podnětů se může měnit v rozmezí 0.,08 na 10,000 apostilbs (asb). Uvádí se v decibelech (dB) útlum, nebo stmívání, sahající od 0 dB (nejjasnější, unattenuated stimul) 51 dB (nejmenší, maximálně oslabené stimul). Pokud pacient není schopen vidět ani nejjasnější, nedosažený stimlulus, uvádí se jako <0 dB. švédský interaktivní prahový algoritmus (Sita) se často používá. SITA je prognostický postup, který používá Bayesovské statistické vlastnosti, které jsou podobné metodám používaným pro poskytování informací o počasí a předpovědí., SITA umožňuje rychlejší analýzu, než by bylo možné bez prognózování. Vezmeme-li v úvahu výsledky uživatele v okolních místech, podněty, které jsou nepravděpodobné, že bude vidět, nebo extrémně pravděpodobné, že bude vidět nejsou testovány vyčerpávajícím způsobem. Místo toho jsou testovány podněty, které jsou pravděpodobně blízko prahu. Všechny informace poskytované na vizuální pole výtisk je důležité., Informace o identitě pacienta a specifická velikost testu a stimulu jsou umístěny v horní části analýzy. Je důležité ověřit, že datum narození pacienta bylo správně zadáno jako chyba bude mít za následek srovnání s normály ve špatné věkové skupině. pod názvem pacienta je prohlášení poskytující informace o testovacích parametrech, jako je „centrální prahový Test 24-2.“První prohlášení“ Central 24 “ naznačuje, že bylo analyzováno centrální 24 stupňů zorného pole. Další číslo označuje, jak je mřížka bodů zarovnána s vizuální osou., Číslo “ 1 “ znamená, že střední body překrývají horizontální a vertikální meridiány. Číslo “ 2 “ znamená, že mřížka bodů rozkročí tyto meridiány. Toto je nejčastěji používané nastavení, protože je snazší posoudit, zda vady zorného pole respektují vodorovnou nebo svislou středovou čáru. Další ve zprávě jsou indexy spolehlivosti, včetně ztrát fixace, falešných pozitiv a falešných negativů. Ztráty fixace se vyskytují, když pacient hlásí, že vidí podnět, který je prezentován v předpokládané oblasti fyziologického slepého místa., Falešná pozitiva se vyskytují, když pacient stiskne tlačítko, když není předložen žádný podnět. Dychtiví účastníci se někdy potýkají s vysokými falešně pozitivními sazbami(tj. Falešná pozitiva mohou být často opravena jednoduchým tvrzením, že mnoho podnětů nebude vidět ani při normálním vidění. Falešné negativy se vyskytují, když pacient nevidí výrazně jasnější podnět na místě, než bylo dříve vidět. Falešné negativy jsou obvykle výsledkem výpadků pozornosti nebo únavy a je obtížné je opravit., vizuální prah je intenzita podnětu vidět 50% času na každém místě. Prahové hodnoty každého testovaného bodu jsou uvedeny v decibelech v grafu citlivosti. Vyšší čísla znamenají, že pacient byl schopen vidět více oslabené světlo, a proto má v tomto místě citlivější vidění. Vpravo od numerické senzitivity je mapa ve stupních šedi. Tato mapa představuje citlivost v celém zorném poli pacienta s lehčími regiony indikující vyšší citlivost a tmavší oblasti odrážející nižší citlivost., Citlivost není srovnávána s žádnou normativní databází. Mapa proto může upozornit na nesrovnalost v poli, ale může minimalizovat ztrátu pole, pokud je ztráta homogennější v celém poli. Opatrnost by měla být použita, protože může být zavádějící na základě toho, kde se stroj rozhodne provést mezeru mezi různými odstíny šedé. Surová prahová data by měla být vždy posouzena ve spojení se zobrazením ve stupních šedi. numerická mapa celkové odchylky porovnává vizuální citlivost pacienta s průměrným normálním jedincem stejného věku., Je užitečné porovnat s normálními prahovými hodnotami odpovídajícími věku, protože citlivost se s věkem obvykle postupně snižuje. Pozitivní hodnoty představují oblasti pole, kde pacient může vidět stmívače podněty než průměrný jedinec tohoto věku. Záporné hodnoty představují sníženou citlivost od normálu. mapa číselných vzorových odchylek ukazuje nesrovnalosti ve zorném poli pacienta opravou zobecněných poklesů vizuální citlivosti. Je užitečné ukázat lokalizované oblasti ztráty citlivosti skryté v poli, které je difuzně stlačeno., Například, osoba s hustou šedý zákal může dojít ke snížení prahu přes celé zorné pole, a to může zakrýt více ohniskové ztráty v důsledku koexistující onemocnění, jako je glaukom. Spíše než porovnávání pacienta“s prahových hodnot s normativní databáze, vzor, analýza odchylek najde pacient“s 7 nejcitlivější (85. percentil) non-edge bod a dává to hodnotu nula . Každé jiné testovací místo je pak porovnáno s touto hodnotou, která má být opravena pro jakoukoli generalizovanou depresi., Bylo prokázáno, že tato metoda je nejlepší pro oddělení rozšířené nebo difúzní ztráty od lokalizované ztráty. spodní-většina pravděpodobnostních parcel je ve stupních šedi verzí map celkové odchylky a odchylky vzoru. Tyto mapy mohou být užitečné pro vizuální znázornění statistické významnosti výpočtů celkové a vzorové odchylky. Mapy ve stupních šedi by měly být interpretovány pouze ve spojení s numerickými mapami, aby se zabránilo extrapolaci. na pravé straně výtisku je několik užitečných čísel., Glaukom hemifield test (GHT) porovnává skupiny odpovídající body nad a pod horizontální meridian posoudit významný rozdíl, který může být v souladu s glaukomem. Střední odchylka (MD) je střední odchylka ve výsledcích pacienta ve srovnání s výsledky očekávanými z normativní databáze odpovídající věku. Tento výpočet váží středové body více než periferní body. Vzor směrodatná odchylka (PSD) je zobrazení ohniskových vad. Je určena porovnáním rozdílů mezi sousedními body., Vyšší hodnoty představují více ohniskových ztrát, zatímco nižší hodnoty mohou představovat žádnou ztrátu nebo difúzní ztrátu. Krátkodobé fluktuace (SF) jsou výpočtem znázorňujícím variabilitu mezi opakovanými měřeními stejného zkušebního místa. Vysoká SF snižuje spolehlivost testu. Opravená směrodatná odchylka vzoru (CPSD) opravuje PSD pro SF. Pokud je při testování stejného bodu (vysoká SF) vysoká variabilita, je PSD dána menší hmotnost kvůli snížené prediktivní hodnotě, a CPSD se proto objeví nižší než PSD. podél spodní části výtisku HVF je sledovač pohledu., Pacientův žák je sledován během testování a pokaždé, když se žák pohybuje (což představuje ztrátu fixace nebo zarovnání hlavy), je zaznamenán vzestup. Ztráty fixace snižují přesnost testování zorného pole, protože abnormality nebudou odpovídat očekávané anatomické oblasti sítnice a některé mohou být zcela vynechány. Když sledovač pohledu ztratí pohled na žáka (představující mrknutí nebo zvadlé horní víčko), zaznamená se downstroke. Pupilární obstrukce může také snížit přesnost výsledků. Goldmann zorného pole (GVF) perimetrie není tak široce dostupné, jako ti jld, protože to vyžaduje kvalifikované perimetrists, kteří ručně mapa zorného pole bez pomoci počítačového algoritmu. Světlo se promítá do bílé mísy se standardizovanou intenzitou světla na pozadí. Promítané světlo tvoří poměrně Kruhový podnět. K dispozici je šest stimulačních velikostí, od 0.,0625 mm2 (asi 6 minut průměru oblouku) až 64 mm2 (asi 2 stupně v průměru) při pohledu na 30 cm, což je standardní vzdálenost mezi okem pacienta a podnětem na pozadí. Celková použitá technika mapování polí je formou kinetické perimetrie, kde se podnět přesune do zorného pole. Když pacient vidí podnět,naznačuje to metodou low-tech. Na univerzitě v Iowě je pacientovi podána podložka s pokyny, jak klepnout na stůl s podložkou, kdykoli je vidět podnět., Perimetrista pak udělá značku v místě, kde byl podnět viděn. Pro zohlednění reakční doby dobrý perimetr důsledně upravuje umístění značky. Na závěr testů jsou značky spojeny čarami, aby vytvořily hladké hranice zorného pole nebo izoptéry. Oblasti snížené citlivosti (scotomata) jsou mapovány opačným procesem, počínaje středem oblasti ztráty a pohybem cíle směrem ven nejméně v 8 směrech (různé hodiny). Různé použité barvy představují podněty různých velikostí a světelných intenzit., konečný výsledek GVF je schéma podobné topografické mapy. Analogií běžně používanou k konceptualizaci těchto diagramů je “ ostrov vidění.“V této analogii je zorné pole ostrovem s centrálním vrcholem a nadmořská výška koreluje s vizuální citlivostí v daném místě. V této analogii je fyziologická slepá skvrna reprezentována jámou nebo studnou na ostrově., Isopters jsou pojmenovány třemi znaky: římskou číslicí, arabským číslem a písmenem. Římská číslice označuje Goldmannovu velikost podnětu. Arabské číslo a písmeno označují útlum světla. Kombinace “ 4e “ se používá, pokud nedochází k útlumu. Pro každé arabské číslo menší než „4“ je světlo oslabeno o 5 dB. Pro každé písmeno dříve v abecedě než „e“ je světlo oslabeno o 1 dB. V mezích izoptéry je pacient schopen vidět světlo této velikosti a intenzity. Scotomata jsou reprezentovány oblastmi zastíněnými pevnou barvou., Barva představuje hloubku skotom, nebo nejmenší, nejmenší podnět pacient není schopen vidět v této oblasti. Například na obrázku níže je fyziologická slepá skvrna zastíněna oranžově jako isopter I2E. To naznačuje, že pacient není schopen vidět stimul I2e v oblasti, ale byl schopen vidět stimul stmívače I4E. Ztráta zrakového nervu axony v glaukomu nakonec vyústí v poruchy zorného pole, ale vady nemusí být zřejmé, do značné procento axony jsou ztraceny. Po tomto bodě progrese onemocnění může být následována další progrese pomocí sériových měření zorného pole. Vady zorného pole spojené s glaukomem nejsou specifické pro onemocnění., Například generalizovaná deprese celého pole je změna spojená nejen s glaukomem, ale může být také výsledkem katarakty. Další příklady glaukomové změny zahrnují, ale nejsou omezeny na kontaktní deprese, fokální nebo generalizované kontrakce zorné pole a slepá skvrna baring (snížená citlivost přímo kolem zrakového nervu) . Scotomata jsou ostrovy se sníženou citlivostí ve zorném poli obklopené oblastmi lepšího vidění. Ostrovy ve tvaru čárky se jmenují Seidel scotomata., Ostrovy, které obloukem ve tvaru obloukových vláken jsou Bjerrum nebo obloukovité scotomata. Ty, které ovlivňují střed vidění, jsou centrální scotomata a ty, které se nacházejí kolem centrálních deseti stupňů zorného pole, jsou paracentrální skotomy. Pokud je vada umístěna v nosním poli a rozšiřuje se o deset stupňů podél vodorovného poledníku v jediném isopteru nebo o 5 stupňů u více izoptérů, je známá jako nosní krok. glaukom v konečném stadiu může mít za následek vyšší nebo nižší defekt hemifieldu nebo dokonce ztrátu veškerého vidění jiného než centrálního nebo temporálního ostrova vidění., Zraková ostrost (což je míra centrálního vidění) může zůstat 20/20, ale periferní zorné pole může být výrazně sníženo. Poškození vizuální mechanismy podél různých částí zrakové dráhy z optiky a fotoreceptory až do zrakového centra mozku, bude vyrábět různé tvary a vzory ztráty vizuálního pole., Pomoci vám v tom, že je schopen správně interpretovat vizuální pole, tabulky označující klasické vzory ztráty vizuálního pole spojena s poškozením různých vizuálních struktur je prezentován, spolu s jednoduchou „kuchařku“ pro interpretaci vizuálních oborů je uveden na konci této zprávy. Mějte na paměti, že kroky „kuchařky“ by měly být provedeny v pořadí uvedeném bez zkratek., Shodný bilaterální vady, Blíže k optické chiasma, Nesourodé bilaterální vady, Blíže k zadní zrakové kůry „Koláč na nebi“ Spánkovém laloku „Koláč na podlaze“ Parietální lalok, „Ránu“ vady Týlní lalok, *Tyto pokyny musí být dodržovány, v tomto pořadí, pro co nejpřesnější výsledky., Carroll JN, Johnson CA. Testování zorného pole: od jednoho studenta medicíny k druhému. EyeRounds.org. August 21, 2013; k dispozici od http://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/
Anatomii & Fyziologie
Historie
Kinetická a Statická Perimetrie
zkouška zorného pole Humphrey
Čtení Humphrey zorného Pole Výtisk
Goldmann Vizuální Oblasti Testování
Goldmann Vizuální Interpretace Pole
Glaukomatózní poruchy zorného Pole
Vzory Ztráty Vizuálního Pole
Vizuální Interpretace Pole Kuchařka
on-Line Zdroje
Doporučené citační formát