X-Kotník

indikace / technika

rentgen kotníku se používá především k prokázání / vyloučení zlomeniny.

v závislosti na požadavku lze vytvořit různé obrázky. Standardní série zahrnuje anteroposterior (AP) obraz, zadlabací obraz a boční obraz.
pokud je podezření na patní patologii, může být v axiálním směru vytvořen další obraz.

AP image:

Pure AP image (obr. 1).

Obrázek 1. Technika a příklad AP obrazu.,

Zadlabaný obrázek:

Toto je obraz AP, kde je kotník otočen o 15°- 20° dovnitř (=endorace). Tím se zabrání překrytí lýtkové kosti. Tento obrázek umožňuje lepší volnou projekci nadřazeného tarzálního kloubu ve srovnání s čistým AP obrazem(obr. 2).

Obrázek 2. Technika a příklad Zadlabacího obrazu.

laterální obrázek:

zahrnuje plný kalkaneus. V ideálním případě je také zobrazena základna metatarzalu I (obr. 3).,

obrázek 3. Technika a obraz bočního kotníku.

Axiální patní obrázek:

x-paprsky mohou být provedeny ve stoje i vleže na zádech, noha je v dorsiflexe (obr. 4).
rentgenový paprsek prochází kalkaneem.

obrázek 4. Technika a obraz axiálního kalkaneu ve stoje.

Normální anatomie

kotník tvoří vidlici tvoří holenní kost, lýtková kost a talus., Společně tvoří Nadřazený tarzální kloub(obr. 5). Primárním pohybem, který se zde odehrává, je dorsiflexion („prsty směrem k vám“) a plantární flexe („prsty od vás“).
střední a boční strany nadřazeného tarzálního kloubu jsou tvořeny talu / mediálním malleolem a talu/laterálním malleolem.

♦ Obrázek 5. Čistý AP obraz normálního levého kotníku. MM = mediální malleolus, LM = laterální malleolus.,

Jak bylo uvedeno dříve, Zadlabací obrazu (= AP obrazu v 15°- 20° endorotation) je vyroben zejména na projekt vyšší tarzální kloub bez překrytí. Endorotace kotníku snižuje překrytí laterálního malleolu a talu, čímž je lepší pohled na boční stranu nadřazeného tarzálního kloubu (obr. 6).

♦ Obrázek 6. Zadlabaný obraz normálního levého kotníku. MM = mediální malleolus, LM = laterální malleolus.,

syndesmóza je klíčovým stabilizátorem kotníku a skládá se z (obr. 7):

• přední tibiofibulární VAZ.
• zadní tibiofibulární VAZ.
• mezikostní VAZ.

Obrázek 7. Vazy laterálního malleolu (a / b), včetně syndesmózy (= žluté vazy).

měkké tkáně (včetně vazů) nejsou na rentgenovém záření viditelné., Nicméně poškození vazu kotníku může být pozorováno nepřímo (poznámka: nízká citlivost!). V normálním kotníku by měl být společný prostor nadřazeného tarzálního kloubu všude stejný, tzv.
důležitá je vzdálenost mezi distální holenní a lýtkovou kostí, známá také jako tibiofibulární čirý prostor (obr. 8). Měří se na 10 mm lebeční od tibiálního plafondu. Je-li vzdálenost mezi distální holenní kosti a lýtkové kosti > 6 mm, pozor na slzu nebo prasknutí mezikostní vazu.,
podezření na poškození mediálních vazů, pokud je mediální čirý prostor větší než vynikající čistý prostor. Důležité: poškození mediálních kolaterálních vazů je často spojeno s poškozením syndesmózy.

Obrázek 8. Různé jasné prostory v kotníku.

laterální obraz kotníku:

malleoli jsou překryty na bočním obrázku. Boční malleolus (=fibula) pokračuje směrem dolů.,
zadní malleolus je zadní strana distální holenní kosti, známá také jako malleolus tertius (obr. 9).

♦ Obrázek 9. Normální anatomie v bočním obrazu levého kotníku. MT5 = metatarsal 5, mal. tertius = malleolus tertius (=zadní malleolus).

patní kosti se skládá ze čtyř společných povrchy: jeden s kvádr a 3 klouby (přední, střední a zadní) s kotníkem (obr. 10).,
trabekuly chrání patní kosti před axiálními a smykovými silami (obr. 10b). Neutrální zóna obsahuje nejméně trabekul, a proto je nejzranitelnější část patní kosti.

♦ Obrázek 10. Normální anatomie v bočním obrazu patní kosti (a) a obrysy trabekuly (b).

Axiální patní obrázek:

zejména, zadní 2/3 segment patní kosti může být jasně vidět (obr. 11).,
sustentaculum tali je kostní výběžek na střední straně kalkaneu a podporuje artikulaci mediálního talu. Pod sustentaculum tali je flexor hallucis longus šlacha (=flexor šlacha dig I).

♦ Obrázek 11. Normální anatomie v axiálním obrazu kalkaneu.

příslušenství ossicles:

kotník / noha obsahuje mnoho různých příslušenství ossicles.
Tyto malé ossální struktury mohou být zaměněny za (avulzní) zlomeninu., Osifikační centrum příslušenství je hladké a zaoblené, na rozdíl od zlomeniny, kde je fragment nejasný a nepravidelný.
kromě toho je třeba zjistit přesné umístění bolesti; příslušenství ossicles obecně nevyvolává příznaky bolesti.

níže je obrys řady společných přídavných ossicles kotníku (obr. 12). Obrázek 13 ukazuje příklad příslušenství ossicle.

Obrázek 12. Společné příslušenství ossicles kotníku.,

♦ Obrázek 13. Příslušenství OS subfibulare. MM = mediální malleolus, LM = laterální malleolus.

Seznam

následující body mohou být použity jako vodítko pro posouzení kotník x-ray (některé termíny jsou vysvětleny podrobněji v Patologii oddíl).

Obecné:

1. technika: bylo vše správně zobrazeno; je vhodné pro hodnocení?
2. měkké tkáně: otok? kůže neporušená?, Jiné: zahrnuje cizí tělo nebo aterosklerózu?
3. kostní minerální hustota?
4. Poloha kotníkové vidlice? Kortikální přerušení?
5. kloubní artikulace: osteoartritida? luxace?
6. je-li podezření na zlomeninu patní kosti: přerušení trabekuly? Böhlerův úhel?
7. příslušenství ossicles? Normální epifyzální desky?
8. abnormality mimo kotníkový kloub?

specifické pro distální fibulární zlomeninu:

1. určete hladinu versus syndesmózu.
2. existuje zlomenina mediálního malleolu a/nebo zadního malleolu (=terciárního)?,
3. abnormální jasné mezery?

Patologii

• Kotník zlomenina
• Maisonneuve zlomenina
• Patní zlomenina
• Talar zlomenina
• Talar luxace
• Osteoartrózy

Kotník zlomenina

kotník je prsten strukturu, skládající se z holenní kosti, lýtková kost a talus. Ty jsou spojeny 3 vazů (mediální/laterální kolaterální vazy a mezikostní vaz) Jako v každém kruhu struktura, jeden break způsobí další pauzu někde v ringu., Druhou přestávkou může být poškození zlomeniny nebo vazu (=podvrtnutí/roztržení/prasknutí) z tohoto důvodu by diagnostika jedné zlomeniny kotníku měla vždy vyvolat aktivní hledání druhé zlomeniny. Kombinace zlomeniny a poškození vazu komplikuje posouzení, protože poškození vazu není přímo viditelné na rentgenovém záření. Poškození vazu může být odvozeno abnormální konfigurací vidlice kotníku.

syndesmóza se skládá z předního / zadního tibiofibulárního vazu a interosseous vazu(obr. 15).

obrázek 15., Vazy laterálního malleolu, včetně syndesmózy (=žluté vazy).

klasifikace Weber a klasifikace Lauge-Hansen se běžně používají při zlomeninách kotníku.

• Weber klasifikace:

Na zařazení do podtřídy je založena na úrovni-lýtkové zlomeniny ve vztahu k syndesmosis a horizontální tibiotalar kloubu (obr. 16).

obrázek 16. Weberova klasifikace.

výhoda:

• jednoduchá klasifikace.,
• snadná aplikace v praxi.

nevýhoda:

• popisuje pouze boční malleolus.
• omezení komplexních zlomenin kotníku.
• poškození syndesmózy může být podceňováno.

charakteristika Weber a:

• fibulární zlomenina pod úrovní syndesmózy (obr. 17).
• syndesmóza je neporušená.
• obecně stabilní.

♦ Obrázek 17. Weber zlomenina.,

Characteristics of Weber B:

• Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
• Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
• NO widening of the tibiofibular joint.
• Stable/unstable.

♦ Figure 18. Weber B fracture.

Characteristics of Weber C:

• Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
• Rupture of tibiofibular syndesmosis.
• Unstable.,

♦ Obrázek 19. Zlomenina Webera C.

• Lauge-Hansenova klasifikace:

Popisuje mechanismus zlomeninu kotníku a je rozdělena do 3 skupin (supinace-addukce, supinace-exorotation a pronace-exorotation).

výhoda:

• poskytuje vhled do mechanismu traumatu.
• postižené struktury (ossal & ligamentous) lze předvídat.,
• lepší prediktor poškození syndesmózy (versus Weberova klasifikace).

nevýhoda:

• složitější než Weberova klasifikace.

supinace-adukce:
mechanismus (obr. 20):

• noha v supinační poloze (=noha otočená dovnitř).
• Addukční síla na talus.

v praxi se mechanismus často označuje termínem „inverzní trauma“.
Poznámka: Tento traumatický mechanismus je také pozorován u zlomenin Weber a.,

vazy na boční straně kotníku jsou vystaveny vysokému namáhání a vzniká (horizontální) avulzní zlomenina (stupeň I). Pokud je síla dostatečně vysoká, může být mediální malleolus „odtlačen“ tak, jak byl (= vertikální zlomenina) rotujícím talusem (stupeň II) (obr. 20). Stupeň II je považován za nestabilní zlomeninu kotníku.

obrázek 20. Traumatický mechanismus supinace-addukce podle Lauge-Hansena.

níže je příkladem zlomeniny supination-adduction (obr. 21).,

♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.

Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):

• Foot in supination position (= foot turned inward)
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.

Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,

exorotační pohyb vytváří směr síly v přední části kotníku (stupeň I). Síla se pak otáčí dopředu kolem kotníku na boční (stupeň II) a pokračuje za kotníkem (stupeň III), končící na střední straně kotníku. Exorotační pohyb talusu způsobí zlomení (fixovaného) laterálního malleolu.
obrys etap (obr., 23):

1. Fáze I: ruptura předního tibiofibular vazu (= přední vidlice vazu)
2. Fáze II: šikmé nebo spirální zlomeniny laterální malleolus
3. Fáze III: ruptura zadní tibiofibular vazu (= zadní vidlice vazu) a/nebo zlomenina kotníku tertius
4. Fáze IV: ruptura mediální zajištění vazu a/nebo zlomenina kotníku

Obrázek 23. Různé stupně (I – IV) traumatického mechanismu supinace-exorotace podle Lauge-Hansena., Poznámka: ve 2 nejtěžších formách (=stupeň III a IV) dochází k poškození vazů a/nebo zlomenině.
PTFL = zadní tibiofibulární VAZ. ATFL = přední tibiofibulární VAZ.

níže je příkladem supinačně-exorotačního traumatu. Lomová linie distální fibuly pokračuje na úrovni horizontálního tibiotalárního kloubu (stupeň II). Tam je také tertius zlomenina (III). Vzhledem k rozšířenému mediálnímu čistému prostoru se jedná o prasknutí mediálních kolaterálních vazů (stupeň IV).,

♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.

The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,

♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.

Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):

• Foot in pronation position (= foot turned outward).
• Exorotation force on the talus.

Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.

Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,

směr síly se otáčí kolem kotníku. Poškození začíná na střední straně, otáčí se dopředu podél kotníku na boční a končí na zadní straně.

vazy na střední straně kotníku jsou vystaveny vysokému namáhání a vzniká avulzní zlomenina (fáze I). Talus bude i nadále exorotovat a již nebude kontrolován mediálními vazy, což způsobí, že talus odtáhne lýtkovou kost.

obrys stupňů (obr. 27):

1. stupeň i: prasknutí mediálního kolaterálního vazu a/nebo zlomeniny mediálního malleolu.,
2. stupeň II: prasknutí předního tibiofibulárního vazu (=přední VAZ vidlice).
3. stupeň III: prasknutí interosseózní membrány + vysoká fibulární zlomenina.
4. stupeň IV: prasknutí zadního tibiofibulárního vazu (=zadní vaz vidlice) a/nebo zlomenina malleolus tertius.

Obrázek 27. Různé stupně (I – IV) traumatického mechanismu pronace-exorotace podle Lauge-Hansena. Poznámka: v nejzávažnější formě (=stupeň IV) dochází k poškození vazů a/nebo zlomenině.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.

Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).

♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., Toto je pronace IV. stupně – exorotační zlomenina.

• při konfrontaci s zlomeninami kotníku nezapomeňte, že zlomeniny mohou obnovit své anatomické polohy ihned po traumatu; zlomeninu lze snadno přehlédnout.
  příklad: izolovaná zlomenina tertia je velmi vzácná. Mějte na paměti, že tertius zlomenina může být fáze III (supinace-exorotation) nebo stupni IV (pronace-exorotation) a že poškození může být rozsáhlejší, než se původně viditelné na obrázku (oba ossal a vazů).
• rentgen nevylučuje poškození vazů., Přestože je kotníková vidlice v zlomenině Weber B / C zpočátku symetrická, může dojít k prasknutí vazu. V takovém případě je kotník nestabilní a může se vykloubit.

• Kotník zlomenina
• Maisonneuve zlomenina
• Patní zlomenina
• Talar zlomenina
• Talar luxace
• Osteoartrózy

Maisonneuve zlomenina

popsané teorie okruhů kotníku vidlice sahá ke kolenům. Jak bylo uvedeno výše, fibulární zlomenina je vždy umístěna nad syndesmózou typu Weber C., To může být bezprostředně nad vidličkou kotníku,ale také více směrem k proximálnímu.
při zlomenině kotníku Weber C se proto může na proximální Fibule vyvinout zlomenina, nazývaná také zlomenina Maisonneuve (obr. 29)
jinými slovy, zlomenina Maisonneuve je ve skutečnosti vysoká zlomenina Weber C.

obrázek 29 Maisonneuve zlomenina.

V Maisonneuve zlomeninu, myslím, že:

• izolované zlomeniny mediálního kotníku spojené s rozšířením mediální společných prostor.,
• izolovaná zlomenina tertia.
• bolestivé na úrovni proximální fibuly.

níže je příkladem zlomeniny tertiu. Zpočátku je podezření na izolovanou zlomeninu. Při bližším vyhodnocení je však na úrovni mediálního a laterálního malleolu zaznamenán výrazný otok měkkých tkání a je podezření na poškození vazů.
ukázalo se, že pacient také zažil bolest na fibulární hlavě. Další obrázek odhaluje proximální fibulární zlomeninu(obr. 31).,
nejedná se tedy o izolovanou zlomeninu tertia, ale o nestabilní zlomeninu Weber C (pronace IV.stupně-exorotace).

♦ Obrázek 30. Tertiová zlomenina na bočním obrazu pravého kotníku (a). Obraz zadlabání (b) neodhaluje žádnou zlomeninu, ale výrazný otok měkkých tkání na úrovni malleoli.,

♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Calcaneal fracture

When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,

patní zlomenina (označována také milence nebo Don Juan zlomenina) se obvykle vyvíjí po pádu z výšky. Rozsah je snadno podceňován, a proto se při rozmělněné zlomenině často provádí další CT vyšetření.
bilaterální kalkaneální zlomenina je přítomna v 10% případů.
V ojedinělých případech může dojít k relativně jednoduchému rotačnímu traumatu, jako při zlomenině předního procesu(obr. 32).

♦ Obrázek 32. Přední proces zlomenina patní kosti.,

někdy je patní ztráta výšky jedinou známkou zlomeniny. Böhlerův úhel může pomoci určit ztrátu výšky.
tento úhel je vytvořen 2 řádky (obr. 33):

• linie od zadní tuberosity směrem k vrcholu (zadního) subtalárního kloubu.
• čára od předního procesu směrem k vrcholu (zadního) subtalárního kloubu.

♦ Obrázek 33. Böhlerův úhel.,

normální úhel je asi 28° – 40°. Úhly menší než 28° naznačují zlomeninu.

dalším vodítkem k jemné zlomenině je abnormální vzor trabekuly; sklerotická linie / hustota může naznačovat postiženou zlomeninu.
Tip: neutrální zóna obsahuje nejmenší trabekuly a je nejslabší částí kalkaneu (obr. 34). Tato oblast je proto nejvíce náchylná k zlomenině.

obrázek 34. Normální obrys trabekuly kalkaneu.,

níže je příkladem zlomeniny patní kosti (obr. 35).

♦ Obrázek 35. Boční a axiální patní obraz v intraartikulární rozmělněné kalkaneální zlomenině.

Komentář: v důsledku vysoké axiální síly, patní zlomenina je silně spojena s zlomenina hrudní/bederní úrovni. Proto byste měli vždy vyšetřit záda pacienta a neváhejte provést hrudní/bederní rentgen.,

• Kotník zlomenina
• Maisonneuve zlomenina
• Patní zlomenina
• Talar zlomenina
• Talar luxace
• Osteoartrózy

Talar zlomenina

talar zlomenina se může vyvinout v důsledku nucené otáčení pohyb, nucené dorsiflexe nebo axiální tlakové síly.
talar zlomeniny mohou být hodnoceny podle umístění:

• Corpus tali
• Talar krk: je často přehlížena, zvláště jsou-li spojeny pouze s omezenou dislokace., Zvýšená dislokace je spojena s vysokým rizikem avaskulární nekrózy (poznámka: většina vaskularizace probíhá prostřednictvím talar krku).
• talar dome( osteochondrální zlomenina): jedná se o vadu/nepravidelnost na střední nebo boční straně talarové kopule. V některých případech se fragment uvolní v kloubu (=volné tělo).
• Posterior: zlomenina na zadní straně může být zaměněna za trigonum os a naopak.

tři čtvrtiny zlomenin jsou v krku a korpusu.
níže je příklad jemné zlomeniny talarového krku (obr. 36).,

♦ Obrázek 36. AP obrázek: jemná lomová linie na boční straně talusu, u osoby, jejíž kotník se při chůzi po schodech „zdvojnásobil“.

• Kotník zlomenina
• Maisonneuve zlomenina
• Patní zlomenina
• Talar zlomenina
• Talar luxace
• Osteoartrózy

Talar luxace

Talar luxace je vzácná. Vzhledem k vysokému riziku avaskulární nekrózy by měla být zlomenina co nejdříve přemístěna.,
talar luxation může být jemný na standardní sérii kotníku. Primárním vodítkem je abnormální talonavikulární artikulace (obr. 37). Další obrázek nohy může také poskytnout objasnění(obr. 38).

♦ Obrázek 37. Boční obraz (a) A AP obraz (b) s talusem luxovaným směrem k bočnímu. Všimněte si abnormální artikulace mezi talusem a os naviculare (červené šipky).,

♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.

• Ankle fracture
• Maisonneuve fracture
• Calcaneal fracture
• Talar fracture
• Talar luxation
• Osteoarthritis

Osteoarthritis

Symptoms in osteoarthritis are diverse., Pacienti si mohou stěžovat na progresivní bolest závislou na zatížení a/nebo sníženou funkci kotníku.
osteoartróza může být primární bez zjevné identifikovatelné příčiny. Sekundární osteoartróza se vyvíjí např.
radiologické charakteristiky osteoartrózy (obr. 39):

• zúžení kloubního prostoru (sekundární ke ztrátě chrupavky).
• subchondrální skleróza (zvýšená produkce kostí sekundární ke zvýšenému tlaku se ztrátou chrupavky).
• tvorba osteofytů (kostní exostózy, které se pokoušejí zvýšit povrch kloubu).,
• subchondrální cysty (sekundární k mikrofrakturám subchondrální kosti a tlaku synoviální tekutiny).

♦ Obrázek 39. Boční obraz pravého kotníku. Tvorba osteofytů, zúžení kloubního prostoru a subchondrální skleróza jako příznaky osteoartrózy.

Kotník fotbalisty:
(profesionální) fotbalisté zejména opakují nucené pohyby. To může vést k poškození chrupavky., Obvykle se vyvíjejí u fotbalistů v přední části holenní kosti a na vnitřní straně mediálního malleolu.
osteophyte a chronické recidivující synovitida vést k bolestivé a omezená dorsiflexe hlezenního (impingement příznaky).

zdroje

---