Zkoumání rozhraní psychóza-deprese :klinické důsledky
pacienti často trpí depresivními i psychotickými příznaky, které mohou komplikovat diagnózu a léčbu. Zatímco tam jsou zřejmé rozdíly mezi pocity deprese a souvisejících neurovegetativní příznaky, halucinace a bludy, psychózy, tam se hromadí důkazy společné příčiny. Zvyšuje se také překrývání léků používaných k léčbě těchto příznaků.,
Tento článek se zabývá rozdíly mezi depresivní a psychotické příznakem domén, současné znalosti o etiologii a neurobiologie deprese a psychózy, a jak toto poznání může informovat léčbě pacientů s rysy obou.
pozadí
komorbidita mezi náladovými a psychotickými příznaky je známa nejméně od druhého století, kdy Galen poznamenal, že pacienti s depresí mohou mít také bludné přesvědčení.1 v psychiatrii však probíhá debata o diagnostické klasifikaci psychotických a poruch nálady.,2 během 19. století Emil Kraepelin a další upřednostňovali samostatnou kategorii schizofrenie a psychotických poruch se složkou nálady, jako je bipolární porucha.3 tento přístup byl do značné míry udržován v DSM-5. Výsledkem je, že depresivní a psychotické příznaky jsou obvykle považovány za oddělené entity s různými příčinami.
diferenciální diagnostika
klinicky diferenciální diagnóza spočívá především na načasování, progresi a překrývání psychotických versus depresivních příznaků., Pacienti se schizoafektivní poruchou mají psychotické příznaky, které přetrvávají s příznaky poruchy nálady a bez ní. U deprese s psychotickými rysy mají pacienti obecně anamnézu předchozích depresivních epizod a současná epizoda začíná klasickou depresí, která se časem zhoršuje, v tomto okamžiku se objevují psychotické příznaky. Naopak, pacienti s primárními psychotickými nemocemi, jako je schizofrenie, mohou být depresivní, když si uvědomí špatnou prognózu, ztrátu funkce a závislost na pečovatelích-stejně jako u jakékoli chronické lékařské nemoci., Reaktivní deprese tohoto druhu u schizofrenie je pravděpodobnější, když psychotická epizoda vyřešila a pacient má vhled do svého stavu.
u pacientů, kteří zpočátku trpí klasickou depresí, se mohou vyvinout psychotické příznaky, obvykle když je deprese závažná. Tyto psychotické příznaky jsou často extrémní rozšíření jejich negativní myšlenky a špatná nálada, ale někdy tam může být více bizarní bludy a halucinace, které se zdají odpojen s jejich nálada státu., Společné nálady shodné bludy zahrnují nerealisticky beznadějné pohledy na konkrétní stresory, jako je rozvod, ztráta zaměstnání, nebo smrt milovaného člověka. Pacienti se mohou cítit, jako by nikdy nebyli schopni přilákat dalšího partnera, najít jinou práci nebo překonat smutek. Ostatní pacienti rozvíjet somatické bludy nebo halucinace, že tam je zápach vycházející z jejich těle v důsledku smrtelné nemoci, nebo že tam je nějaké jiné závažné zdravotní problém, který zůstává nediagnostikované., Pacienti mohou také pociťovat iracionální obavy nebo perzekuční paranoiu do té míry, že cítí potřebu vyzbrojit se nebo přijmout opatření, aby se vyhnuli následování.
psychotické příznaky u schizofrenie nebo jiných primárních psychotických poruch, jako je bludná porucha, se mohou subjektivně lišit od příznaků psychotické deprese. Klasický popis bludů u schizofrenie Schneider4 zachycuje témata vnější kontroly prostřednictvím kontroly myšlení, vkládání a stažení., Moderní projevy stejných témat mohou zahrnovat bludy o mikročipech implantovaných do zubů nebo lebky, které vláda nebo vědci používají k ovládání pacienta. Pacienti mohou mít také bludné obavy z elektronických sledovacích zařízení ve svém autě nebo doma a mohou mít pocit, že jejich pohyby těla jsou také kontrolovány externím agentem. Sluchové halucinace u schizofrenie jsou téměř vždy lidské hlasy, které rekapitulovat bludné přesvědčení, často dělat poznámky o pacientovi, které naznačují neustálým dohledem.,5
diagnostika příčiny depresivních příznaků u schizofrenie je komplikována několika faktory. První je, že deprese může napodobovat negativní příznaky schizofrenie: anhedonie, nízká motivace, sociální stažení a plochý vliv. Kromě toho antipsychotické léky blokováním dopaminových D2 receptorů silně inhibují signalizaci dopaminu do nucleus accumbens, jedné z hlavních struktur v cestě odměny., Antipsychotické léky tak mohou zmírnit motivaci a snížit reakce na odměňující podněty a generovat chování, které je klinicky nerozeznatelné od primární depresivní poruchy.
rozhodnutí o léčbě
otázka, co způsobuje depresivní a psychotické příznaky, je klinicky relevantní pro výběr léčby. Příčina příznaků obecně není diagnostickým kritériem v DSM a tento přístup neúmyslně zakrýval přemýšlení o etiologii psychiatrických onemocnění., Tradiční pohled je, že existují různé příčiny psychotických a depresivních příznaků, což je konzistentní s myšlenkou, že jsou na opačných koncích spektra. V tomto modelu spektra, deprese nebo bipolární porucha s psychotickými rysy mohla být viděna jako uprostřed, kde se 2 domény symptomů překrývají. Pacienti s oběma psychotických a depresivních příznaků proto mají nešťastné, co-výskyt 2 různých chorobných procesů, a proto musí být jednotlivé procedury zaměřené na každý symptom clusteru.,
alternativní pohled je, že psychóza je projevem závažnější formy onemocnění, s depresí na mírnějším konci spektra závažnosti než etiologie. V tomto druhém rámci jsou sdíleny příčiny depresivních a psychotických příznaků a klinická prezentace závisí na závažnosti onemocnění u daného pacienta. Poporodní deprese a psychóza jsou dobrým příkladem tohoto paradigmatu, protože původ nebo alespoň spouštěč psychiatrických příznaků zjevně souvisí s porodem a souvisejícími změnami v hormonálním prostředí., Léčba obou klastrů symptomů by tedy měla být podobná, lišící se pouze agresivnější léčbou, pokud je přítomna psychóza.
klinické projevy
přestože klinické projevy deprese a psychózy se zdají zcela odlišné, existují důkazy o podstatném překrytí etiologie. Dědičnost schizofrenie se odhaduje na 70% až 80%, což z ní činí jednu z nejvíce geneticky ovlivněných psychiatrických poruch-a skutečně jakéhokoli druhu nemoci., Relativní přínos genetických faktorů k depresi je poměrně nízký ve srovnání se schizofrenií, s dědičností v rozmezí 30%.6 i Přes velké rozdíly v dědivosti, tam je značné překrývání genetické vnímavosti pro významné duševní poruchy, včetně deprese, schizofrenie, bipolární porucha, ADHD a poruchy autistického spektra.7
kromě genetických epidemiologických důkazů o překrývajících se původech jak náladových, tak psychotických poruch existují také příklady, kdy vzácné genetické varianty způsobují oba typy příznaků., Na DISC1 (narušena-v-schizofrenie 1) gen byl původně objeven v jedinečné Skotské rodiny s vysokou mírou duševní onemocnění způsobené chromozomální translokace, že přeruší gen DISC1.8 rodinní příslušníci s mutací mají různé diagnózy od schizofrenie po bipolární poruchu a depresi. Zvířecí modely s DISC1 a dalšími mutacemi naznačují, že interakce mezi genem a prostředím a genetické pozadí mohou modulovat behaviorální fenotyp, což může být i u lidí.,9-11 tyto příklady ukazují, že jediná genetická příčina může mít za následek různé klinické prezentace, které mají různé diagnostické štítky.
receptorové systémy tradičně spojené především s psychózou nebo poznáním, jako jsou systémy dopaminu a glutamátu, také hrají roli při regulaci nálady. Antidepresivum bupropion inhibuje synaptické zpětné vychytávání norepinefrinu (jako klasická tricyklická antidepresiva) a dopaminu., Proteinové interakce s receptorem dopaminu D2 mohou regulovat chování související s depresí u zvířecích modelů a jsou slibným cílem pro nový vývoj antidepresiv.10,12 role glutamátu v regulační náladě je jasně prokázána objevem rychlých antidepresivních účinků ketaminu, veterinárního a dětského anestetika, které se také rekreačně používá jako halucinogenní a taneční párty droga., I když anestetické a halucinogenní účinky ketaminu byly svěřeny blokáda NMDA glutamátových receptorů, nedávný výzkum naznačuje, že účinky antidepresiv jsou NMDA-nezávislé a mohou být zprostředkované místo toho metabotropní glutamátové receptory.13
Uznávajíce, že současná antidepresiva a antipsychotika jsou symptomatické léčby a že tam je překrývání v příčinách deprese a schizofrenie, specifické diagnostické označení není rozhodující pro optimální léčbu., Místo toho je pragmatičtější zaměřit se na výběr nejjednoduššího léčebného režimu, který maximalizuje terapeutické účinky a minimalizuje nežádoucí účinky. Jako vždy je pravděpodobné, že minimalizace počtu současně předepsaných léků bude optimální, protože počet a složitost lékových interakcí se exponenciálně zvyšuje s dalšími léky.
léčebné strategie
antidepresivní i antipsychotické léky lze použít k léčbě komorbidních depresivních a psychotických příznaků; lze však také vyzkoušet monoterapii lékem s dvojí účinností pro oba typy příznaků., Několik léků původně vyvinutých a uváděných na trh jako antipsychotika je nyní schváleno FDA jako augmentační léčba refrakterní deprese. Tento trend začal quetiapinem a nyní zahrnuje další atypická antipsychotika, jako je aripiprazol, a kombinovanou formulaci olanzapinu/fluoxetinu. Ačkoli použití antipsychotik k rozšíření antidepresivní léčby je relativně nové, farmakologický přesah účinnosti není nový. Amoxapin je stará heterocyklická sloučenina, která má antidepresivní i antipsychotické vlastnosti.,
antipsychotika, která jsou v současné době schválena pro augmentační léčbu deprese, jsou zřejmou volbou v psychotické depresi. Quetiapin má však poměrně nízkou afinitu k receptoru D2 a aripiprazol není antagonistou D2 jako ostatní antipsychotika, ale částečným agonistou.14 Tudíž, více silným D2-antagonistou antipsychotika (např. haloperidol, risperidon, paliperidon, flufenazin, pimozid), může být vhodnější, aby se dosáhlo dostatečné D2 obsazení pro antipsychotické účinky při současné minimalizaci off-target nežádoucí účinky při kombinaci s antidepresivní léky., Těžká deprese s významnými psychotické příznaky se mohou také prezentovat silné sebevražedné myšlenky nebo s drastickými psychomotorické retardace a katatonie, kdy pacienti mohou přestat jíst a pít. Takové scénáře obvykle vyžadují zásah ECT, který má obvykle rychlý účinek jak na psychotické, tak na depresivní příznaky.
aby se minimalizovaly nežádoucí účinky, je nezbytné zvážit účinky léků, které mají být kombinovány., Nejčastěji používané antidepresiva primárně inhibují zpětné vychytávání monoaminu, včetně norepinefrinu, serotoninu a v případě bupropionu dopaminu. Naopak, všechna antipsychotika se váží na receptor dopaminu D2, který je členem rodiny receptorů vázaných na G-protein., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Tyto receptory, zejména muskarinové acetylcholinové receptory, jsou také blokovány tricyklická antidepresiva (např. desipramin, imipramin, nortriptylin, amitriptylin); to znamená, kombinované léčby s low-účinnost antipsychotik může vést k exacerbaci anticholinergních nežádoucích účinků.
Závěr
co-výskyt psychózy a deprese v různých kontextech, v kombinaci s nedávnými genetickými objevy, oslabuje diagnostické rozlišení mezi tyto příznaky., Tam je také rostoucí překrývání léky používané k léčbě těchto příznaků, a uvážlivý výběr kombinované terapie může minimalizovat nežádoucí účinky a zlepšit dodržování. Další výzkum příčin těchto příznaků může vyvolat lepší léčebné cíle, které by mohly být nakonec konkrétnější a účinnější.
Zveřejnění:
Dr. Wong je Psychiatr a Vědec, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centrum pro Závislost a Mentální Zdraví, Toronto, Ontario; a Profesor Psychiatrie, University of Toronto., Nezaznamenává žádné střety zájmů týkající se předmětu tohoto článku.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholie před dvacátým stoletím: strach a smutek nebo částečné šílenství? Přední Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. historické aspekty dichotomie mezi maniodepresivními poruchami a schizofrenií. Schizophr Res. 2002; 57:5-13.
5. Wong Ah, Van Tol HH. Schizofrenie: od fenomenologie po neurobiologii. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ‚ Donovan m., Genetické architektury psychiatrických poruch: vznikající obraz a jeho důsledky. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Křížová porucha skupiny psychiatrické genomiky konsorcia. Identifikace lokusů rizika se sdílenými účinky na pět hlavních psychiatrických poruch: analýza celého genomu. Lanceta. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 moduluje účinek stresu v raném životě na chování dospělých a fyzické zdraví u myší. Behav Brain Res. 2016; 312: 253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Sociální porážka interaguje s mutacemi Disc1 v myši, aby ovlivnila chování. Behav Brain Res. 2012;233: 337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Mateřská imunitní aktivace během těhotenství interaguje s mutací Disc1 bodu, aby zhoršila chování související se schizofrenií u myší. J. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Parciální agonisté dopaminu: nová třída antipsychotik. CNS drogy. 2004; 18:251-267.