Babesia (Dansk)

Babesia microti – Blod protozo

Antimikrobiel terapi bør overvejes til:

• Symptomatiske patienter, hvis Babesia er fundet på blodudstrygning eller ved polymerase chain reaction (PCR).

• asymptomatiske personer, hvis Babesia er blevet påvist ved blodudstrygning eller ved PCR i mere end 3 måneder.

antimikrobiel behandling bør ikke overvejes, når:

• Babesia ikke påvises ved blodudstrygning eller ved PCR.,

• Babesia er blevet påvist ved blodudstrygning eller ved PCR i mindre end 3 måneder hos et asymptomatisk individ.

Initial behandling af mild babesiose bør bestå af et 7-10-dages forløb af følgende:

symptomer skal begynde at aftage inden for 48 timer efter påbegyndelse af behandlingen og være fuldstændigt løst inden for 1-3 måneder. Hvis symptomerne vedvarer, og hvis Babesia-organismer forbliver påvist, skal antimikrobiel terapi forlænges til mindst 6 uger, inklusive 2 uger efter, at Babesia-organismer ikke længere er påvist., Hvis symptomerne vedvarer, men Babesia organismer er ikke længere registreres, bør man overveje muligheden af over samtidige Lyme sygdom (forårsaget af spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto i USA) og/eller samtidige menneskelige granulocytic anaplasmosis (forårsaget af den obligate intracellulære bakterien Anaplasma phagocytophilum). Tilsætning af Do .ycyclin vil behandle begge infektioner. Andre krydsbårne patogener, selv om de har mindre forekomst, inkluderer Borrelia miyamotoi, hjortevirus (Po .assan-virus type II) og et Ehrlichia muris-lignende middel.,

Undersøg altid og overvej at behandle co-infektion med B. burgdorferi og Anaplasma hos alle patienter, der behandles for Babesiosis, medmindre transfusion-associeret.

indledende behandling af svær babesiose bør bestå af et 7-10-dages forløb af følgende:

parasitæmi og hæmatokrit bør overvåges hver dag eller hver anden dag, indtil symptomerne falder og parasitæmi falder under 5%. Hvis symptomerne vedvarer, og hvis Babesia-organismer forbliver påvist, skal antimikrobiel terapi forlænges til mindst 6 uger, inklusive 2 uger efter, at Babesia-organismer ikke længere er påvist., Hvis symptomer tilbagefald, bør Babesia organismer undersøges ved blodudstrygning eller PCR. Hvis der opdages Babesia-organismer, skal der indledes et andet kursus af antimikrobiel terapi og bør vare i mindst 6 uger, inklusive 2 uger efter, at Babesia-organismer ikke længere er påvist.

hos immunkompromitterede individer anbefales højere doser a .ithromycin (600-1000 mg / d), ligesom et længere forløb. I nogle immunkompromitterede patienter med recidiverende babesiosis på grund af for tidlig afbrydelse af behandlingen, modstand til et andet kursus af azithromycin plus atovaquon er blevet bemærket., Mekanismer, der ligger til grund for denne modstand, er ukendte.

når kinin afbrydes på grund af alvorlige bivirkninger, kan clindamycin kombineres med A .ithromycin plus atova .uonregimen. Hos alvorligt syge patienter med vedvarende eller tilbagefaldende babesiose er flere multidrugsregimer blevet anvendt, men intet særligt regime ser ud til at være overlegen. I tillæg til den anbefalede standard regimer, alternative regimer har bestod af atovaquon plus clindamycin og azithromycin plus kinin., I nogle, om end få, tilfælde antimikrobiel terapi har medtaget andre lægemidler, såsom:

• atovaquon-proguanil

• artemisinin derivater

• interferon gamma

• Symptomer omfatter en gradvis indsættende træthed, utilpashed, og svaghed. Feber er intermitterende eller vedvarende og ledsages af en eller flere af følgende: kulderystelser, svedeture, hovedpine, myalgi, artralgi og anoreksi., Mindre hyppige symptomer inkluderer ondt i halsen, tør hoste, nakkestivhed, åndenød, smerter i venstre øvre kvadrant eller “tyngde”, kvalme, opkast, vægttab, diarr.og mørk urin.

• det vigtigste fysiske fund er feber. Mild splenomegali og hepatomegali ses lejlighedsvis, men lymfadenopati er fraværende. Gulsot er sjældent. Der er rapporteret om pharyngeal erytem, retinopati med splinterblødninger og retinale infarkter.,

• på Grund af ikke-specifikke symptomer, såsom feber, kuldegysninger, svedeture, hovedpine, myalgi, artralgi, og anoreksi, babesiosis kan forveksles med en viral sygdom og er blevet henvist til som “sommer influenza”. Andre sygdomme, der kan ligne babesiosis omfatter Lyme sygdom (i mangel af en erythema migrans udslæt), anaplasmosis, rickettsial sygdom, og endda bakteriel endocarditis.

• hos rejsende, der vender tilbage fra tropiske regioner, men er blevet inficeret med Babesia i tempererede klimaer, er babesiose blevet forvekslet med malaria.,

• Patienter, der oplever babesiosis kan præsentere med en erythema migrans kutan udslæt, men dette tegn er vejledende samtidige Lyme sygdom og er ikke pathognomonic af babesiosis.

resultater, der er i overensstemmelse med diagnosen

anæmi er almindelig. Lavt haptoglobin og forhøjet lactat dehydrogenase er i overensstemmelse med den hæmolytiske karakter af anæmi. Reticulocytose er tegn på øget erythropoiesis. Ved alvorlig sygdom kan schistocytter og hjelmceller ses på blodudstrygning.

trombocytopeni er almindelig.,antallet af hvide blodlegemer (Whitebc) er normalt eller mildt nedsat. Forhøjede countsbc-tællinger (>5 5 109/L) er forbundet med svær babesiose.

forhøjet alkalisk phosphatase (> 125 U / L) er forudsigelig for alvorlig babesiose. Forhøjet bilirubin, aspartataminotransferase og alaninaminotransferase indikerer også leverinddragelse.forhøjet blodurinstofnitrogen (BUN) og serumkreatinin indikerer nedsat nyrefunktion og alvorlig sygdom.urinanalyse kan afsløre hæmoglobinuri, overskydende urobilinogen, og proteinuri.,

resultater, der bekræfter diagnosen

• endelig diagnose stilles ved mikroskopisk visualisering af parasitter på Giemsa (eller Girights) farvede tynde blodudstrygninger (under oliedypning) eller ved amplifikation af parasit-DNA ved PCR.

  B. microti tropho .oites vises ofte som ringe med en lyseblå cytoplasma og en eller to røde kromatiske prikker. Ringe er pleomorfe (dvs.runde, ovale, pæreformede eller amoeboide).

  B. microti Mero .oitter er arrangeret i tetrader, også kaldet “maltesisk kors”. Disse former ses sjældent på smear., Tetrader kan også observeres i humane røde blodlegemer invaderet af Babesia duncani eller Babesia divergens.

  B. mikroti-ringe kan forveksles med Plasmodium falciparum tidligt stadium trofo .oitter, men malaria kan udelukkes ved rejsehistorie og omhyggelig mikroskopi. Særlige kendetegn ved B. microti er: pleomorfe ringformer, ekstracellulære Mero .oitter, fravær af synlige gametocytter og mangel på en brunlig hæmo .oinaflejring.

• PCR er nyttig til at diagnosticere babesiose, når parasitæmi er lav (dvs.ved symptomdebut og under konvalescens).,

  fremkomsten af realtids-PCR har i høj grad sænket detektionsgrænsen og giver mulighed for speciering.persistens af babesialt DNA er blevet forbundet med persistens af symptomer og forkortes ved standard antimikrobiel terapi.

• serologi bekræfter typisk diagnosen stillet ved mikroskopi eller PCR. Antistoffer detekteres ved indirekte immunofluorescerende antistofprøvning (IFA). Antistoffer mod B. microti antigen ikke krydsreagere med antigen fra B. duncani, B. divergens eller Babesia venatorum.,

  gensidige IgG-titere større end eller lig med 1024 indikerer aktiv eller nylig infektion.

  titere falder inden for 6-12 måneder og betragtes som negative, når de er mindre end 64.

  da antistoffer vedvarer ud over opløsning af symptomer, er serologi og symptomer dårligt korrelerede.

  antistoffernes persistens er nyttig til identifikation af asymptomatiske bærere, især dem, der er involveret i transfusionsoverført babesiose.

• Der er ikke behov for billeddannelsesundersøgelser.,

komplikationer af svær babesiose

• alvorlig babesiose er blevet forbundet med parasitæmi større end 4% og kræver hospitalsindlæggelse. Risikofaktorer for alvorlig babesiose inkluderer alder (>50 år), splenektomi og immunsuppression.

• næsten halvdelen af indlagte patienter udvikler komplikationer. Risikofaktorer for komplikationer er svær anæmi (hæmoglobin <10 g/dL) og høj parasitemia (>10%).,

• de mest almindelige komplikationer er åndedrætssyndrom hos voksne og dissemineret intravaskulær koagulation. Mindre almindelige komplikationer omfatter kongestiv hjertesvigt og nyresvigt. Miltinfarkter og miltbrud er blevet dokumenteret.

• blandt patienter, der er indlagt på grund af babesiose, har dødeligheden varieret fra 6-9%. Blandt immunkompromitterede patienter og dem, der fik infektionen gennem transfusion af forurenede blodprodukter, er dødeligheden cirka 20%.,

Adjuverende terapi

• Delvis eller fuldstændig RBC exchange (RCE) transfusion anbefales til patienter med parasitemia større end 10%, svær anæmi, eller lunge -, lever -, nyre-eller kompromis. Overvej også RCE for enhver patient, der er alvorligt syg og har en parasitæmi større end 5%.

• en 90% reduktion i parasitæmi bør være det ønskede mål for RCE og opnås sandsynligvis ved at udveksle 2, 5 gange patientens beregnede RBC-volumen.

parasit livscyklus

• B. microti er en parasit af små gnavere.,

  det primære reservoir er den hvide fodmus (Peromyscus leucopus). Andre kompetente reservoirer omfatter skruer, chipmunks, voles og rotter.

  B. microti invaderer kun RBC ‘ er. Mere end en parasit kan invadere en enkelt værtscelle.

  efter indtræden modnes parasitter til trofo .oitter, der frit bevæger sig i cytoplasmaet. ASE .ual replikation giver fire Mero .oitter.

  som Mero .oitter egress, værtscellen lyser. Gratis Mero .oitter knytter sig hurtigt til nærliggende RBC ‘ er, orienterer sig igen og invaderer disse værtsceller.

• i Iodes scapularis tick opretholder B., microti i sin en .ootiske cyklus.

  i sensommeren (år 1) tager krydselarver et blodmåltid på hvide fodmus. I endemiske områder har en betydelig del af disse mus B. microti. Når larver fodrer, akkumuleres Babesia-inficerede RBC ‘ er i deres tarm. Babesia-gametocytter går til sidst fra RBC ‘ er og differentierer sig til gameter. Gameter smelter sammen for at danne .ygoter, der translokerer på tværs af tarmepitelet. Ved den basale lamina bliver ooygoter ookinetes, som kommer ind i hæmolymfen og når spyt acini., En gang i de sekretoriske og interstitielle celler i acini, ookinetes hypertrofi i sporoblaster, der forbliver sovende.

  larver overvintrer og smelter ind i nymfer i det følgende forår (år 2). Hvis larver er inficeret med B. microti, har de resulterende nymfer parasitten (trans-stadial transmission). I slutningen af foråret og den tidlige sommer (år 2) tager nymfer et blodmåltid på varmblodede hvirveldyr. Da nymfer forbliver i tæt kontakt med sådant hvirveldyr, indledes sporogoni. Hver sporoblast giver op til 10.000 sporo .oitter. Når krydsfodring næsten er afsluttet (dvs .,, inden for 48-72 timer efter kryds vedhæftning) leveres sporo .oitter i dermis af hvirveldyrværten. Sporo .oitter når til sidst blodbanen og invaderer RBC ‘ er.

  i efteråret (år 2) smelter nymfer til voksne, der lever af hvidhale hjorte (Odocoileus virginianus). Hjorte er ikke kompetente reservoirer til B. microti, men giver et blodmåltid til voksne flåter, som derefter parrer sig. Voksne kvindelige flåter lægger æg i det følgende forår (år 3). Selv hvis voksne kvindelige flåter har B. microti, gør deres æg ikke (ingen transovarial transmission).,

  larver klækkes fra æggene i forsommeren (år 3) og fodrer med hvidfodede mus i sensommeren.

• transmissionsformer af B. microti til mennesker.

  Tick bite er den primære form for transmission til mennesker. I .odes scapularis nymfer er den primære vektor, selvom voksne flåter også kan fodre på mennesker. Inkubationsperioden (fra flåtbid til symptomer) varer typisk fra 1-6 uger.

  Transfusion af blodprodukter opnået fra asymptomatiske bærere er den næst hyppigste transmissionsform. Inkubationsperioden varer typisk fra 1-9 uger.,

  Transplacental (lodret) transmission er sjælden.

• sæsonmæssige forskelle i forekomsten af infektion observeres.

  på grund af det faktum, at nymfer fodrer i det sene forår og den tidlige sommer, og at inkubationsperioden varer fra 1-6 uger, forekommer de fleste tilfælde af krydsoverført babesiose fra maj til September. Tre fjerdedele af sådanne tilfælde diagnosticeres i juli og August.

  da asymptomatisk infektion kan fortsætte i mere end 1 år, kan transfusionsoverført babesiose erhverves til enhver tid i løbet af året., I betragtning af sæsonbestemmelsen af krydsoverført babesiose forekommer de fleste tilfælde af transfusionsoverført babesiose fra juni til November.

• Miljømæssige forhold, der prædisponerer til babesiosis omfatter en stor hjorte befolkning (som hjorte er nødvendig for at overleve og parring af voksne flåter) og områder med højt græs, børster, og løvet (hvor flåter og hvid-footed mus trives).

• Babesiosis forårsaget af B. microti er meget endemisk i USA.,

  I Usa, der er etableret endemiske områder omfatter det sydlige Massachusetts (Cape Cod, Nantucket og Martha ‘ s Vineyard), sydlige Rhode Island (herunder Block Island), kystnære Connecticut og offshore øer (Long Island, Shelter Island, Fire Island), Lower Hudson Valley, og det centrale New Jersey. Meget endemiske amter findes også i .isconsin og Minnesota.

  den geografiske fordeling af babesiosis er for nylig udvidet., Der er rapporteret om tilfælde fra det sydlige Maine, det sydlige ne.Hampshire, det vestlige og det nordøstlige Massachusetts, Pennsylvania, Dela .are og Maryland.

  uden for USA er B. microti-infektion sjælden. Et sådant tilfælde er blevet diagnosticeret i Canada og et andet Tyskland. To tilfælde i Tai .an og en i Japan er blevet tilskrevet B. mikroti-lignende organismer. Flere tilfælde af B. microti infektion er blevet dokumenteret i det sydvestlige Kina. En sag blev rapporteret fra Australien.

• Babesia andre arter end B. microti kan forårsage human babesiosis.,

  tre tilfælde (Kentucky, Missouri og Stateashington State) er blevet tilskrevet B. divergens-lignende organismer, der findes i østlige cottontail kaniner.

  flere tilfælde i staten Stateashington og det nordlige Californien er forårsaget af B. duncani og B. duncani – type parasitter, der findes i dyreliv dyr i den vestlige del af USA.de fleste tilfælde i Europa er blevet tilskrevet B. divergens, et patogen af kvæg, og forekommer i Frankrig, Storbritannien og Irland. Et tilfælde af B. divergens – lignende infektion blev rapporteret fra De Kanariske Øer., Fire tilfælde (Italien, Østrig og Tyskland) er forårsaget af B. venatorum, en parasit, der ofte findes i rådyr.tilfælde af B. venatorum-infektion er for nylig blevet anerkendt i en nordøstlig provins i det kinesiske fastland.

  tilfælde rapporteret fra Afrika, Sydamerika og Indien er blevet tilskrevet Babesia, selvom de forårsagende midler ikke var molekylært karakteriseret.

• risikofaktorer for svær babesiosis er alder (>50 år), køn (mand), splenektomi, HIV/AIDS, og immunosuppressive behandling for kræft og transplantation.,

  alder erhvervet modtagelighed for babesiosis forstås ikke fuldt ud, men tilskrives et fald i værtens immunfunktioner.

  den højere andel af mænd blandt symptomatiske tilfælde forbliver uforklarlig, selvom mænd kan engagere oftere end kvinder i udendørs erhverv, såsom græsslåning, landskabspleje og ejendomsadministration.

  følsomheden ved asplenia, ofte på grund af splenektomi, er i overensstemmelse med observationer af, at milten er kritisk for fjernelse af Babesia-inficerede RBC ‘ er., Milten er også det immunodominante organ og stedet for ekstramedullær erythropoiesis i babesiosis.

  modtageligheden af HIV / AIDS-individer er i overensstemmelse med CD4+ T-cellers centrale rolle i værtsresistens over for babesiose. Denne observation bekræftes af modtageligheden af transplantationspatienter under immunsuppressiv behandling.,

  Patienter, der oplever B-celle lymfom og er behandlet med rituximab (anti-CD20) er tilbøjelige til vedvarende eller recidiverende babesiosis, hvilket indikerer, at humoral immunitet er afgørende for en fuldstændig opløsning af symptomer og parasitemia, i det mindste i nogle værter.

• Babesiosis er en voksende infektionssygdom i USA.

  forekomsten af babesiose forårsaget af B. microti er steget i løbet af de sidste 2 årtier, især langs den nordøstlige kyst.

  i januar 2011 erklærede CDC babesiosis en nationalt anmeldelsespligtig sygdom.,

  Øget forekomst er blevet tilskrevet: en udvidelse af hjorte befolkning, bebyggelse af mennesker på wildlife habitat, den øgede bevidsthed om lokale læger og samfund, en bedre rapportering til offentlige myndigheder, og den øgede mobilitet/eksponering for udsatte grupper, herunder ældre og immunsvækkede.

infektionskontrolproblemer

• anti-infektiv profylakse er aldrig blevet testet.

• en vaccine til human babesiosis er ikke tilgængelig.,

• Strategier for at undgå eksponering til kryds vektor omfatter: undgå områder med højt græs, børster, og blade, især fra Maj til September; dække dele af kroppen, der kan være udsat for flåter; og imprægnere eller spray tøj med kryds afskrækningsmidler, som diethyltoluamide (DEET) eller permethrin.

• den nuværende strategi for at undgå overførsel af babesiose gennem blodforsyningen er afhængig af brugen af et spørgeskema. Potentielle donorer, der rapporterer en historie eller symptomer på babesiosis, er udelukket fra at donere blod på ubestemt tid., Donorer involveret i tilfælde af transfusionsoverført babesiose udskydes på ubestemt tid, og deres blodenheder eller blodprodukter kasseres.

• Acarider kan være målrettet mod gnavere (Dammini or eller fipronil) eller til hjorte. Nedslagning af hjorte befolkning er vanskeligere, men har vist sig effektiv til at reducere kryds tæthed i en ø indstilling. Personer, der bor i eller rejser til endemiske områder bør søge deres krop for flåter. Vedhæftede flåter skal straks og forsigtigt fjernes ved hjælp af pincet.,

• Virulens faktorer er blevet identificeret:

  Variabel merozoite overflade antigener (VMSA) er blevet identificeret som overfladebehandling molekyler på Babesia bovis merozoites og mangler og er involveret i deres tilknytning til røde blodlegemer.

  BMN-proteiner er GPI-forankrede proteiner, der er stærkt immunogene og menes at være involveret i bindingen til og / eller invasionen af RBC ‘ er af B. microti.

  flere proteiner placeret i det apikale kompleks er blevet impliceret i invasionsprocessen:

  RAP-1 udskilles fra rhoptrierne af begge B., bovis merozoites og mangler.

  BbAMA-1 og BbTRAP er mikronemeproteiner udskilt af B. bovis Mero .oitter.

  BdSUB-1, en subtilisinlignende serinprotease opbevaret i de tætte granuler, har været involveret i invasionen af RBC ‘ er af B. divergens Mero .oitter.

• Der er ikke etableret nogen direkte sammenhæng mellem virulensfaktorer og kliniske manifestationer.

hvad er beviset for specifikke behandlings-og behandlingsanbefalinger?

Vannier, E, Krause, PJ.. “Human babesiosis”. N Engl J Med. vol. 366. 2012. PP., 2397

.eiss, LM, .ittner, M, Tano .it., HB.. “Behandlingen af babesiosis”. N Engl J Med. vol. 344. 2001. s. 773

Witittner, m, ro .in, KS, Tano .it., HB. “Vellykket kemoterapi af transfusion babesiosis”. Ann Intern Med. vol. 96. 1982. s. 601

Wormormser, GP, Datt .yler, RJ, Shapiro, ED. “Den kliniske vurdering, behandling og forebyggelse af Lyme sygdom, menneskelige granulocytic anaplasmosis, og babesiosis: klinisk praksis retningslinjer af Smitsomme Sygdomme Society of America”. Clin Inficere Dis. vol. 43. 2006. s. 1089

Wormormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, E., “Fremkomsten af resistens over for azithromycin-atovaquon i immunkompromitterede patienter med infektion”. Clin Inficere Dis. vol. 50. 2010. s. 381

---