Barorefle. – svigt

den arterielle barorefle. buffere akutte udsving i blodtrykket, der opstår under kropsholdning, stress eller andre manøvrer. Når blodtrykket stiger, transduceres vaskulær distension til nervøs elektrisk aktivitet, der udløser refleks parasympatisk aktivering og sympatisk hæmning. Hjertefrekvensen sænkes, og vaskulær modstand reduceres, hvilket buffer stigningen i blodtrykket., Omvendt falder baroreceptoraktiviteten, når blodtrykket falder, hvilket frembringer en refleksmedieret stigning i hjerterytme og perifer modstand. Baroreceptoraktivitet nulstilles under vedvarende stigninger i blodtrykket, så hos patienter med essentiel hypertension opretholdes baroreceptorresponsivitet. Imidlertid spiller nulstillingen af barorefle.i det mindste en permissiv rolle i fortsættelse af hypertension., Guyton hævdede, at baroreflex er ansvarlig for minut-til-minut regulering af blodtryk, men at den langsigtede blodtryksregulering er relateret til volumen mekanismer justeres ved nyrerne.1 Imidlertid kan defekte baroreflekser lejlighedsvis påvirke langvarig blodtryksregulering. Et eksempel er tilstanden af barorefle.fiasko. Sådanne patienter er en diagnostisk udfordring og et terapeutisk mareridt.

sag 1

en 65-årig kvinde blev henvist til vores center for evaluering af mulig barorefle.-fiasko. Hendes vigtigste symptom var flygtig hypertension., Patienten havde en familiehistorie med arteriel hypertension. Antihypertensiv behandling blev indledt i en ung alder, og blodtryksmålinger var stabile i mange år. Toogtyve år før optagelse blev en papillær skjoldbruskkirtelkræft diagnosticeret. Hun blev med succes behandlet med thyroidektomi og lokal stråling efterfulgt af radio-jodbehandling. Seks år før optagelse oplevede patienten et nakketraume under en skiulykke. En venstre fælles carotisarteriestenose sekundær til strålingsskade blev behandlet med angioplastik og stentimplantation 4 år før optagelse., Efter skiulykken blev blodtrykket meget volatilt. Systoliske blodtryksværdier så høje som 230 mm Hg var blevet registreret selv under antihypertensiv behandling med amlodipin, ramipril, spironolacton, metoprolol og Mo .onidin. Hypertensionen blev forværret af psykologisk stress og mindre fysisk aktivitet, således at den tidligere aktive kvinde var begrænset til sit hjem. Hun bemærkede også symptomatisk hypotension med blodtryksmålinger på 60/30 mm Hg. Hypotensive episoder blev forværret ved behandling med amlodipin., Ved en lejlighed indtog hun 2 mg Nifedipin-opløsning under en hypertensive episode. Inden for 15 minutter faldt systolisk blodtryk >100 mm Hg. Hun rapporterede ikke ortostatiske symptomer eller andre symptomer på autonom dysfunktion. Andre sekundære årsager til arteriel hypertension var omhyggeligt udelukket på et andet hospital.

blodtryk i liggende stilling var 145/70 mm Hg, med en hjertefrekvens på 80 bpm. Efter 5 minutters stående var blodtryk og puls henholdsvis 132/69 mm Hg og 88 bpm., Respiratorisk sinusarytmi blev dybt reduceret, hvilket tyder på nedsat efferent parasympatisk aktivering af hjertet. Vi gennemførte barorefle.test med muskel sympatisk nerveaktivitet (msna) optagelser. Msna blev øget selv under hvile (Figur 1). Lav phenylephrin og nitroprussid doser fremkaldte en overdreven blodtryksrespons sammenlignet med raske forsøgspersoner. Kompenserende barorefleksmedierede hjertefrekvens-og msna-ændringer blev reduceret betydeligt (Figur 1 og 2). Intravenøs påføring af 150 µg clonidin nedsatte blodtrykket med 57/23 mm Hg., Vi afbrød behandlingen med Mo .onidin og amlodipin og startede patienten på α-methyl-DOPA. Terapien svækkede trykstigningerne.

Case 2

Den 64-årige kvinde, der præsenteres med en formodet diagnose af baroreflex fiasko for yderligere diagnostiske arbejde-up og behandling. Den tidligere normotensive patient oplevede en cerebrovaskulær ulykke 21 år, før optagelse som følge af fibromuscular dysplasi i carotis arterier. Derefter blev begge indre halspulsårer kirurgisk udvidet. To år senere bemærkede patienten en smertefuld masse tæt på arret på venstre side af nakken., Massen trængte ind i skjoldbruskkirtlen og blev kirurgisk fjernet. Under operationen blev den venstre carotisarterie beskadiget, så et carotis patch-transplantat måtte indsættes. Patologisk undersøgelse af massen afslørede en aggressiv fibromatose. For at forhindre gentagelse blev patienten behandlet med strålebehandling til nakken. Efter proceduren bemærkede patienten flygtig hypertension med store blodtrykssvingninger. Et venstre-sidet Horner-syndrom og parese af det tilbagevendende laryngeal blev også bemærket. Hypertension blev forværret under stress, mens hypotension forekom i ro., Der var registreret blodtryksværdier så høje som 250/130 mm Hg, hvilket resulterede i adgang til akuttrum ved flere lejligheder. Da mindre anstrengelse inducerede en dyb pressorrespons, var patienten ikke i stand til at føre et normalt liv. Sekundære årsager til hypertension var blevet udelukket. Behandling med clonidinplaster kunne ikke kontrollere blodtrykket.

blodtryk i liggende stilling var 247/132 mm Hg med en puls på 90 bpm. Efter 3 minutters stående var blodtrykket 239/136 mm Hg med en puls på 90 bpm. Respiratorisk sinusarytmi blev dybt reduceret., Msna blev øget selv i ro. På grund af det øgede basale blodtryk blev barorefle. – test kun udført med nitroprussid. Patienten var overordentlig nitroprussid overfølsom. Kompenserende barorefle. – medieret hjerterytme og msna-ændringer blev dybt reduceret (figur 2). Intravenøs anvendelse af 120 µg clonidin nedsatte blodtrykket med 78/45 mm Hg. Patienten blev startet på α-methyl-DOPA. Ved denne behandling var blodtrykket stadig meget flygtigt, men hypertensive episoder blev svækket.,

Diskussion

Baroreflekser har en afgørende rolle i blodtryksregulering. Ændringer i blodtryk fremkalde ændringer i strækning af carotis og aorta baroreceptorer. Den ændrede baroreceptorstrækning overføres til medullære hjernestammekerner via glossopharyngeal og vagus nerver. De primære afferente relæstationer i hjernestammen er nuclei tractus solitarii (NTS). I hjernestammen er information fra baroreceptorer integreret med input fra andre afferenter og kortikale input., Efferent parasympatisk og sympatisk aktivitet justeres for at kompensere for ændringen i systemisk blodtryk. Barorefle.dæmper således for store blodtryksændringer. Denne mekanisme tjener til at opretholde blodgennemstrømningen til organerne, især hjernen. Desuden er vaskulaturen beskyttet mod store, potentielt skadelige udsving i blodtrykket. Nyere undersøgelser antyder, at barorefle.-mekanismer også er involveret i langvarig blodtrykskontrol., Faktisk kan kronisk losning af carotis baroreceptorer induceret ved ligering af den fælles carotisarterie proksimal til sinus producere neurogen hypertension i en 7-dages periode.2 endvidere giver bilateral elektrisk stimulering af carotis bihuler vedvarende hypotension hos hunde i 7 dage.3

næsten fuldstændigt tab af afferent barorefle. – funktion forårsager barorefle. – fiasko (figur 3). I denne tilstand ved “hjernen ikke om systemisk blodtryk og gør hvad den vil.,”Enhver afferent buestruktur inklusive baroreceptorer, de afferente neuroner, der transmitterer informationen fra baroreceptorer, eller afferente hjernestammekerner kan være involveret.4-7 hos de fleste barorefle. – patienter synes den afferente læsion at være forbundet med skade på efferente neuroner i vagusnerven. Skaden resulterer i delvis eller fuldstændig parasympatisk denervering af hjertet (“ikke-selektiv barorefle. – fiasko”). De 2 patienter i sagen vignet falder ind i denne gruppe. Hos et mindretal af patienter er efferente parasympatiske neuroner til hjertet intakte (“selektiv barorefle. – fiasko”).,7 selektiv og ikke-selektiv barorefle. – fiasko kan variere i den kliniske præsentation.

årsager til Barorefle. – svigt

hos de fleste patienter foreslås mekanismen, der førte til bilateral afbrydelse i afferent barorefle. – input, af historien.5 en almindelig årsag til barorefle. – fiasko er omfattende halskirurgi og strålebehandling for kræft i nakken, hvilket kan skade baroreceptorer eller afferente barorefle. – neuroner.5,8,9 hos nogle patienter skyldes det bilaterale tab gentagne traumer i nakken.,7 Barorefle. – svigt er også beskrevet hos patienter med det familiære paragangliom-syndrom.5 bilaterale skader på NTS, den vigtigste relæstation til afferent autonom input, er en sjælden årsag til barorefle. – fiasko.6, 10 hos en anden patient var barorefle. – svigt sekundært med paraneoplastisk encephalomyelitis.11 hos en række patienter med typiske tegn og symptomer på barorefle. – svigt kunne ingen ætiologi dokumenteres.

Epidemiologi

Der er en stor mængde litteratur om barorefleksfunktion hos forskellige dyrearter og hos mennesker., Antallet af barorefle. – patienter, der er rapporteret i litteraturen, er imidlertid relativt lille. Nedsat barorefleksfunktion synes at være almindelig efter strålebehandling for Laryn cancercancer og efter ensidig carotidendarterektomi. Imidlertid synes åbenlyst barorefle. – svigt at være usædvanligt under begge forhold.12,13 det lille antal rapporterede tilfælde kan tyde på, at barorefle. – svigt er en sjælden tilstand. Måske er sandsynligheden for at opleve bilateral skade på afferente barorefle.strukturer lav., En alternativ forklaring på det lille antal rapporterede tilfælde er, at mange tilfælde af barorefle. – fiasko ikke opdages.

kliniske træk

de fleste patienter, der i sidste ende diagnosticeres med barorefle. – svigt, sendes til tertiære plejecentre for evaluering af svær og flygtig arteriel hypertension. Hos de fleste patienter er flygtig arteriel hypertension imidlertid ikke forårsaget af barorefle. – svigt. Alternative årsager til flygtig hypertension, såsom renovaskulær hypertension eller feokromocytom, bør overvejes først., Hypertensive episoder ledsages normalt af takykardi, en såkaldt “sporing” af blodtryk og puls.5,7 mange patienter oplever følelser af varme eller rødme, hjertebanken, hovedpine og diaphorese. De hypertensive episoder udløses af faktorer som psykologisk stress, fysisk træning og smerter. Et mindretal af patienterne har episoder med hypotension og bradykardi. Hypotensive episoder kan observeres, når patienterne hviler, og kortikale input mindskes. Alvorlig ortostatisk hypotension er ikke et typisk symptom på barorefle. – svigt., Ortostatisk hypotension kan observeres hos barorefle. – patienter, der er volumenforarmet eller behandlet med sympatolytiske lægemidler.

fæokromocytom, panikanfald, generaliseret angstlidelse, hyperthyreoidisme, tilbagetrækning af alkohol og stofmisbrug kan forårsage symptomer, der ligner barorefle. – fiasko. Visse stoffer, såsom amfetaminer og kokain, kan undertiden efterligne barorefle. – fiasko.

begyndelsen af barorefle .fejl kan være meget abrupt eller mere gradvis. En pludselig symptomdebut forekommer typisk hos patienter med barorefle. – svigt, der kan tilskrives halskirurgi., Ankommer til den korrekte diagnose kan være ligetil i denne gruppe. Barorefle.svigt med en mere gradvis indtræden som følge af strålebehandling eller neuronal degeneration kan være vanskeligt at diagnosticere.

graden af hypertension synes at være forskellig under den akutte og kroniske fase af sygdommen. Efter akut afbrydelse af afferent barorefle.input er blodtrykket særligt højt (“ENT. .gelungshochdruck”, dvs. frigjort hypertension).14,15 Apneic magi kan ses i løbet af de første 24 timer, når carotis krop input til centralnervesystemet (CNS) er tabt., I den mere kroniske fase har det gennemsnitlige blodtryk en tendens til at falde. Alligevel forbliver blodtrykket meget variabelt. En lignende tidseffekt er observeret i dyremodeller af barorefle. – svigt.

På grund af tabet af barorefle. – buffering er patienter med nedsat barorefle .funktion ekstremt overfølsomme over for vasoaktive lægemidler. Standarddoser af antihypertensiva kan forårsage en dyb depressorrespons. Pressor agenter, som kan være indeholdt i over-the-counter medicin eller kosttilskud, kan hæve blodtrykket til faretruende høje niveauer., Barorefle. – patienter er ekstremt volumenfølsomme. Volumentab forværrer hypotensive episoder. Volumenudvidelse har den modsatte virkning.

diagnostisk test

de fleste af de vigtige kliniske træk ved barorefle. – svigt kan belyses med en omhyggelig historie og fysisk undersøgelse. Hos patienter med barorefle. – svigt er ortostatisk hypotension ikke et typisk fund. Nogle barorefle. – patienter har en stigning i blodtrykket med stående.,7 i modsætning hertil oplever patienter med dysfunktion af den efferente bue i barorefle. (dvs. autonom svigt) dyb ortostatisk hypotension i fravær af en passende hjertefrekvensforøgelse.16,17 hypotension er umiddelbart reversibel i liggende stilling. De karakteristiske træk ved barorefle .fejl og autonom svigt er angivet i tabellen. Enkle kardiovaskulære autonome tests, såsom bestemmelse af respiratorisk sinusarytmi, en Valsalva-manøvre og koldpressor-og håndgrebstest, kan være nyttige til yderligere at belyse patofysiologien., Sympatiske efferenter til vaskulaturen og hjertet er intakte hos barorefle. – patienter. Derfor udviser disse patienter et normalt eller endda et øget pressorrespons på koldpressor-og håndgrebstest. I modsætning hertil dæmpes disse responser hos patienter med autonom svigt. Respiratorisk sinusarytmi reduceres ved ikke-selektivt barorefle. – svigt, fordi parasympatiske efferenter til hjertet er beskadiget. I modsætning hertil kan respiratorisk sinusarytmi bevares ved selektiv barorefle. – svigt.,7 fireogtyve timers blodtryksmonitor kan være nyttig til at demonstrere de store blodtrykssvingninger og sporing af blodtryk og hjerterytme.,

Baroreflex test bør overvejes hos patienter med typiske tegn og symptomer på baroreflex fiasko efter mere almindelige enheder, der har været udelukket., Barorefle.pulsstyring kan vurderes non-invasivt ved hjælp af cross-spektral analyse18 eller sekvensmetoden.19,20 disse metoder er ikke evalueret hos barorefle. – patienter og kan ikke anbefales som en diagnostisk test i denne indstilling. I stedet bør barorefle. – funktionen evalueres med farmakologiske metoder. Under barorefle.-test skal blodtryk og hjerterytme overvåges kontinuerligt. Den diagnostiske abnormitet er fraværet eller en væsentlig reduktion af en bradykardisk respons på pressormidler eller en tachykardisk respons på en vasodilator.,5 normale forsøgspersoner vil reducere hjerterytmen 7 til 21 bpm som respons på en phenylephrin-dosis, der hæver systolisk blodtryk 20 mm Hg og vil øge hjerterytmen 9 til 28 bpm som respons på en nitroprussid-dosis, der sænker blodtrykket med 20 mm Hg. I modsætning hertil ændrede barorefle. – patienter ikke deres hjerterytme med >4 bpm med begge manøvrer. Tabet af barorefle.blodtryk buffering hos disse patienter er forbundet med en ≈10 – til 20 gange overfølsomhed over for vasoaktive medikamenter., Derfor bør barorefle. – test udføres med udgangspunkt i lave doser phenylephrin (12, 5 µg) og nitroprussid (0, 1 µg/kg). Doserne bør øges for at opnå en ændring i systolisk blodtryk på mindst 20 til 25 mm Hg. Teoretisk set vil man gerne vurdere barorefleksregulering af hjerterytme og sympatisk nervetrafik, som begge er nedsat ved barorefleksfejl.4,7 optagelse af sympatisk aktivitet er dog kun tilgængelig i nogle få specialiserede institutioner. Unormale barorefle. – test alene er ikke tilstrækkelige til at diagnosticere barorefle. – fiasko., Fravær af hjertefrekvensændringer under barorefle. – test kan også observeres hos patienter med autonom svigt. Bestemmelse af norepinephrin-responsen på clonidin kan være nyttig til at differentiere barorefleksfejl fra feokromocytom. Bestemmelse af følsomhed over for det clonidininducerede depressorrespons kan være nyttigt til at bekræfte sympatisk medieret hypertension og til at guide behandlingen.

behandling

det første trin i behandlingen af patienter med nedsat barorefle. – funktion er uddannelse af patienten, familiemedlemmer og de henvisende læger., Patienter og familiemedlemmer skal trænes i, hvordan man måler blodtrykket. Det er især vigtigt at formidle informationen om, at mange medikamenter, der ikke fremkalder ændringer i blodtrykket hos raske forsøgspersoner, kan have en dramatisk effekt hos barorefle. – patienter. For eksempel stødte vi på en patient, der oplevede livstruende hypotension efter anvendelse af en standarddosis sublingual nitroglycerin.7 Derfor bør vasodilaterende medikamenter, såsom calciumkanalblokkere, undgås hos barorefle. – patienter., Medicin, der kan ændre sympatisk aktivitet eller vaskulær tone, herunder en række over-the-counter medicin, skal anvendes med stor forsigtighed i modtagelige individer. Ændringer i natriumbalancen kan flytte det gennemsnitlige blodtryk til højere eller lavere værdier hos patienter med barorefle. – svigt. Derfor kan antihypertensiv behandling med diuretika ikke anbefales til de fleste patienter.

et af hovedmålene ved behandling af barorefle. – patienter er at forhindre episoder med ekstrem hypertension., Clonidin og methyl-methyl-DOPA mindsker sympatisk aktivitet i CNS og i periferien. Desuden forårsager de mild sedation. Disse effekter dæmper trykstigninger.5,7 vores erfaring med patient 2 antyder, at clonidinplaster muligvis ikke er egnede til alle patienter. Vi spekulerer i, at clonidinabsorption gennem huden kan være nedsat under sympatisk aktivering, der er forbundet med hud vasokonstriktion. Hos nogle barorefle.-patienter kan clonidin eller methyl-methyl-DOPA forårsage utålelige bivirkninger, såsom forværring af depression., Hos disse patienter er perifert virkende sympatolytiske midler, såsom guanethidin og guanadrel, blevet anvendt med succes.7 Desværre er disse stoffer ikke længere tilgængelige i mange lande. Måske kan adren-adrenoreceptor og β-adrenoreceptorblokkere anvendes til patienter, som ikke tolererer centrale sympatolytiske midler. Vores anden patient oplevede betydelig volumenretention efter påbegyndelse af a-methyl-DOPA-behandling. Hos sådanne patienter kan lave doser diuretika tilsættes forsigtigt., Fordi hypertension i baroreflex manglende patienter er ofte drevet af kortikale input, som er enstemmigt af baroreflex, benzodiazepiner fremkalde en reduktion i blodtrykket, og kan anvendes til udvalgte patienter. Ben .odia .epiner er især nyttige i den akutte fase af barorefle. – svigt.

især patienter med selektiv barorefle. – svigt oplever hypotensive episoder.7 Nogle gange forværres hypotension akut af den antihypertensive behandling., På lang sigt kan forebyggelse af hypertension imidlertid dæmpe trykinduceret volumentab gennem nyrerne. Således kan effektiv kontrol af hypertension forbedre hypotension. Vi opfordrer patienter, der oplever hypotension ved kronisk antihypertensiv behandling, til at øge deres saltindtag i kosten. Hos udvalgte patienter kræves farmakologisk behandling af hypotension. På grund af dens lange virkningsvarighed er fludrocortison et godt valg til behandling af hypotension hos disse patienter. Andre pressormidler bør anvendes med stor forsigtighed.,

hos nogle få patienter med malign vagotonia kan hypotensive episoder ledsages af livstruende bradykardi og asystol. Implantation af en hjertepacemaker kan være påkrævet hos disse sjældne patienter.7,21

resum.

barorefle. svigt skyldes bilateral skade på barorefle. afferenter. Hos de fleste patienter ledsages den afferente læsion af efferent parasympatisk dysfunktion (ikke-selektiv barorefle. – svigt). Hos sjældne patienter, med selektiv barorefle. – svigt, Skånes parasympatiske efferenter., De fleste barorefle. – patienter er til stede med flygtig arteriel hypertension. Hypertensionen forværres af sympatiske stimuli. Hypotension og bradykardi er især almindelig hos selektive barorefle. – patienter og forekommer, mens patienterne er afslappede og hviler. På grund af tabet af barorefle.blodtrykbuffer kan patienter opleve potentielt livstruende hypotension med vasodilaterende lægemidler. Sympatolytiske lægemidler er ret nyttige til at dæmpe trykstigninger., Den paradoksale kombination af sympatolytiske lægemidler med pressormidler kan være påkrævet hos lejlighedsvise patienter med særlig alvorlige hypotensive episoder. Symptomatisk bradykardi ved selektiv barorefleksfejl er en indikation for pacemakerimplantation.

Fodnoter