Brænde-induceret Myxedema Krise
| Forfatter | Tilhørsforhold |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School of Medicine, en Afdeling af Akut Medicin, Winston-Salem, North Carolina |
| Laura L. Zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, en Afdeling af Akut Medicin, Winston-Salem, North Carolina |
| Lane M., Smith, MD, Ph.d. | Wake Forest School of Medicine, en Afdeling af Akut Medicin, Winston-Salem, North Carolina |
Indledning
Sag
Diskussion
Konklusion
ABSTRAKT
Myxedema krise (MC) er en sjælden, men livstruende sygdom karakteriseret ved multi-system orgel nedskrivninger fra skjoldbruskkirtlen hormon mangel, der er ofte anlagt den ved at fremkalde en begivenhed., Vi præsenterer sagen om MC med en hurtig progression af hypotermi, ændret mental status og åndedrætssvigt, der blev indledt af en flashbrænding i ansigtet. Patientens tilstand var ildfast mod genopvarmning og understøttende indsats, indtil skjoldbruskkirtelhormon blev udskiftet. Denne sag illustrerer behovet for et højt indeks for mistanke for patienter med en hurtig indtræden af metabolisk encephalopati umiddelbart efter en skade eller forbrænding.
indledning
Myedemaedema crisis (MC) er en sjælden, livstruende sygdom forårsaget af en alvorlig mangel på skjoldbruskkirtelhormon., Udløsende faktorer omfatter infektion, medicin (tilbagetrækning af levothyroxin, opiater, lithium, amiodaron, narkose, og sedativa), cerebrovaskulær ulykke, kongestiv hjerteinsufficiens, hypotermi, og traumer.1 Tegn og symptomer på MC omfatter flere organsystemer og er ikke-specifikke. De omfatter hypotermi, generaliseret ødem, ptose, tørt eller groft hår, træthed, forstoppelse, sinus bradykardi, bundtgrenblok, komplet hjerteblok, forsinket refleksafslapning og nedsat mentation.,2 et højt mistankeindeks er kritisk for tidlig diagnose, da dødeligheden nærmer sig 60%, hvis den ikke behandles hurtigt.3 Behandling inkluderer understøttende foranstaltninger, udskiftning af skjoldbruskkirtelhormoner, stressdosis glukokortikoider og adressering af den inciterende begivenhed eller sygdom.4 Vi præsenterer et tilfælde af MC med hurtig progression af hypotermi, ændret mental status og åndedrætssvigt, der blev indledt af en flashbrænding i ansigtet.
CASE REPORT
en 49-årig kvinde hældte ben .in i en løbende bladblæser, hvilket resulterede i en flasheksplosion, der brændte hendes ansigt og hænder., Hun løb fra scenen ind i sit hus, hvor hun efter sigende stadig var i brand, indtil hendes familie gav førstehjælp. Hun var taget til den nærmeste skadestue (ED), hvor hun fik en stivkrampevaccination, sårpleje til hendes ansigt, opioid analgesi (4 mg hydromorphone) og benzodiazepiner (2 mg lorazepam) over en to-timers periode. Optegnelser fra det udvendige hospital dokumenterer hende som forvirret, men normoterm på ankomsttidspunktet. Hun blev overført til vores ED for yderligere evaluering og ledelse.,
ved ankomsten, at hun havde en puls på 68 slag per minut, blodtryk 126/81 mm Hg, respiration sats på 7 indåndinger per minut, temperatur 31,8 °C (89.2 °F), og en ilt mætning af 97% på 3 liter ilt via nasal kanyle. Første-og anden grads forbrændinger blev noteret på hendes ansigt og hænder. Hun syntes at være i en bedøvelse, men ville vække til verbale stimuli og følge kommandoer med tilskyndelse. Hendes ændrede mentale status og hypotermi blev oprindeligt tilskrevet polyfarmaci, og genopvarmning blev påbegyndt med et tvungen luftopvarmningstæppe og opvarmet intravenøse (IV) væsker., Plastikkirurgi vurderede hendes forbrændinger og anbefalede skånsom vask med sæbe og vand, påføring af bacitracin og ambulant opfølgning. Imidlertid, hendes samlede kliniske billede af vedvarende hypotermi på trods af genopvarmningsindsats og den nye udvikling af opkast førte til yderligere laboratorie-og billeddannelsesundersøgelser. Hendes komplet blodtælling, metabolisk panel, mælkesyre, og urinanalyse var normale. En arteriel blodgas viste en respiratorisk acidose (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Hendes skjoldbruskkirtelfunktion afslørede et forhøjet skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH, 25.,8 µIU / ml) og deprimeret fri Thyro .in (T4) (0, 8 ng/dL) i overensstemmelse med hypothyreoidisme. Der blev opnået en røntgenbillede af brystet, der viste atelektase uden infiltrering, og hun havde klinisk ingen tegn på lungebetændelse, før hun blev brændt. To perifere blodkulturer blev sendt og negative til vækst efter 72 timer.
baseret på hendes forhøjede TSH, korte perioder med bradykardi, episoder med opkast (antyder en ileus), åndedrætssvigt og historie med en inciterende begivenhed, opfyldte hun kriterier for MC. Hun fik 200 mcg IV levothyro .in og 100 mg IV hydrocortison., Hendes mentale status forbedrede sig hurtigt med denne behandling, og hendes temperatur steg til 34, 7.C (94, 5. F), før hun blev flyttet til hendes indlæggelsesseng. Hun fortsatte med at forbedre sig hurtigt efter at have modtaget hormonudskiftning med opløsning af hendes vitale tegnabnormiteter og åndedrætssvigt inden for 24 timer efter optagelse. Hun blev overført til oral levothyro .in, og yderligere steroider blev tilbageholdt på grund af normale cortisolniveauer. Hun blev udskrevet efter to nætter med ambulante ressourcer til hendes forbrændinger og levothyro .in til hypothyroidisme.,
diskussion
Vi præsenterer det usædvanlige tilfælde af MC fremkaldt af alvorlige forbrændinger i ansigtet. MC er en sjælden tilstand med vage, ikke-specifikke kliniske træk, der ofte fører til forsinkelser i diagnosen og dårligere resultater.4 etablering af diagnosen afhænger af, at patienten har karakteristiske træk såsom hypotermi, ændringer i mental status, laboratoriefund, der er karakteristiske for hypothyreoidisme, og udelukkelse af andre årsager. Der findes et diagnostisk scoringssystem (tabel), men bruges sjældent på grund af det lille antal patienter, hvorfra det er afledt.,5 scoringer mellem 20-60 betragtes som i fare for MC, mens scoringer større end 60 betragtes som høj risiko eller diagnostisk. Denne patient nåede en score på 80 baseret på graden af hypotermi, somnolens, tilstedeværelse af en udfældende begivenhed, gastrointestinale manifestationer af ileus og respirationssvigt.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 derudover vil de fleste patienter beskrive nogle træk ved hypothyroidisme inden sygdomsbegyndelsen, men dette er ikke ensartet.1 før skaden var patienten sund og uden åbenlyse symptomer på hypothyreoidisme, skønt hun senere huskede at have unormal skjoldbruskkirtelfunktion flere år før denne hændelse. Hendes præsentation var hurtig med svær hypotermi, korte perioder med bradykardi, ændret mental status, og åndedrætssvigt udvikler sig inden for fire timer efter at være brændt., Dette antyder, at hun var blandt en lille procentdel af patienter med kompenseret hypothyreoidisme, hvis symptomer manifesterede sig på grund af en nedsat stressrespons.7
en forvirrende eller medvirkende faktor i dette tilfælde var mængden af opiater og ben .odia .epin, som hun modtog før ankomsten til vores hospital. I alt 4 mg hydromorfon blev administreret over en to-timers periode på grund af svær smerte før ankomst til vores anlæg. Yderligere doser af opiater og andre sederende stoffer blev tilbageholdt på grund af hendes deprimerede mentale status ved ankomsten., Samtidig kan man argumentere for, at en blandet narkotiske-benzodiazepin overdosering kan forårsage hypotermi, ileus og ændret mental status i mangel af hypothyroidisme, vi bemærkede, at hendes symptomer varet fem timer efter ankomst, og mere end seks timer efter hendes sidste dosis af sederende medicin. Hertil kommer, at hendes hypotermi var ildfast mod forsøg på aktiv genopvarmning og kun korrigeret, når skjoldbruskkirtelhormon blev udskiftet. Desuden kan iatrogen overdosis forklare nogle af hendes kliniske træk, men det ville ikke forklare den karakteristiske stigning i TSH og depression i hendes frie T4., Således føler vi, at polyfarmaci muligvis har bidraget til udviklingen af MC, men ikke selv tegner sig for hele det kliniske billede.
På trods af tilfælde af My .edema koma, der rapporteres allerede i 1800-tallet, vides meget lidt om optimal behandling.8,9 store, randomiserede kontrollerede forsøg hindres af sygdommens sjældenhed; derfor er behandlingsanbefalinger baseret på case-serier og rapporter samt ekspertudtalelse., Holvey og kolleger skønnes, at omkring 500 mcg IV thyroxin (T4) er forpligtet til at fyldt mangler set i MC, og de har vist effektiviteten af T4 doser spænder fra 200-500 mikrogram i en case serie på syv patienter. Vitale tegn forbedrede sig inden for 6-12 timer, og forsøgspersoner vendte tilbage til bevidstheden inden for de følgende 24-36 timer.8 En anden sagsserie af 11 patienter fandt en tendens til lavere dødelighed, når højdosis T4 (500 mcg IV) blev administreret sammenlignet med lavere doser.,10
Hydrocortison og triiodothyroin (T3) gives ofte på trods af en vis kontrovers omkring brugen af T3 på grund af rapporter om hjerte-kar-komplikationer.9 T4 kræver omdannelse til det aktive hormon T3, og patienter med alvorlig sygdom har nedsat konvertering.11 Desværre, T3 er forbundet med øget dødelighed som følge af hjerte-kar-bivirkninger hos patienter med fremskreden alder, hjerte-komorbiditet, og høje indledende doser af T4 (>500 mikrogram) eller T3 (>75 mcg).,12 således er lavdosis T3 (10-20 mcg) ofte forbeholdt unge patienter uden hjerte-kar-sygdom.6,9 derudover er binyreinsufficiens almindelig hos patienter, der præsenterer symptomer på MC og kan være vanskelige at skelne fra primær hypothyreoidisme. Selvom der ikke er nogen undersøgelser, der viser en klar fordel for hydrocortisonbrug, anses den potentielle fordel for at opveje risikoen.4
vi startede behandling med 200 mcg T4 og 100 mg hydrocortison. En 10 mg dosis T3 blev bestilt, men ikke givet i ED., Fordi patientens tilstand forbedrede sig markant, inden hun nåede sin indlæggelsesseng, valgte indlæggelsesholdet at tilbageholde t3 på grund af potentialet for hjerte-kar-komplikationer forbundet med dette lægemiddel.
konklusion
sammenfattende blev dette sjældne tilfælde af MC fremkaldt af forbrændinger i ansigtet hurtigt diagnosticeret, når det kliniske billede blev bemærket at være ude af proportion med den oprindelige skade. En hurtig eskalering af diagnostik og terapeutika resulterede i betydelig forbedring og et positivt resultat., Dette fremhæver behovet for et forhøjet indeks for mistanke i traumer og forbrændingssager, der har pludselige, uforklarlige systemiske symptomer.
Fodnoter
Afsnit Redaktør: Rick A. McPheeters, GØR
Fuld tekst tilgængelig via open access på http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Adresse: Lane Smith, MD, Ph.d., Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hal 2. Etage, Medicinsk Center Blvd. Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1:98 – 100
Indsendelse historie: Revision modtaget 16 juni 2016; Indsendt December 10, 2016; Accepteret December 12, 2016
interessekonflikter: Af den tilsvarende CPC-EM artikel indsendelse aftale, alle forfattere er forpligtet til at videregive alle tilhørsforhold, finansieringskilder og finansielle eller ledelsesmæssige forhold, der kunne opfattes som potentielle kilder til bias. Forfatterne afslørede ingen.
1. Klubo-g .ie .d .inska J, L.artofsky L. thyroidea nødsituationer. Med Clin Nord Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dubbs SB, Spangler R. hypothyroidisme: årsager, mordere, og livreddende behandlinger., Emerg Med Clin Nord Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta kj. My .edema coma: en sovende kæmpe i klinisk praksis. Am J Med. 2013; 126 (12):e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib h, et al. Retningslinjer for klinisk praksis for hypothyreoidisme hos voksne: cosponsored af American Association of Clinical Endocrinologists og American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Et diagnostisk pointsystem for myedemaedema koma. Endocr Pract. 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., My .edema coma: et nyt blik på en gammel krise. J Thyroid Res. 2011; 2011: 493462.
9. K .aku MP, Burman KD. Myxedema koma. J Intensiv Behandling Med. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez jeg, Fluiters E, Pérez-Méndez LF et al. Faktorer forbundet med dødelighed hos patienter med myedemaedema koma: prospektiv undersøgelse i 11 tilfælde behandlet i en enkelt institution. J Endocrinol. 2004;180(2):347-50.
11. Burartofsky L, Burman KD. Ændringer i skjoldbruskkirtelfunktion hos patienter med systemisk sygdom: “euthyroid sick syndrome”. Endocr Rev. 1982;3(2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Faktorer forbundet med dødelighed i My .edema koma: rapport om otte tilfælde og litteraturundersøgelse. Skjoldbruskkirtel. 1999;9(12):1167-74.