Den rette vej at gå Imod Medicinsk Rådgivning (AMA): 8 Elementer til at Løse
Case-Eksempel: 42 y/o mandlige præsenterer med højre nedre kvadrant mavesmerter og har en betydelig ømhed på McBurney ‘ s punkt på eksamen. Mens han venter på en CT-scanning for at evaluere for mulig blindtarmbetændelse, Ripper patienten sin IV ud og fortæller sygeplejersken “jeg forlader, jeg vil ikke sidde her hele natten, og du kan ikke få mig til at blive.,”Sygeplejersken trækker dig ud af et andet rum og giver dig standarden mod medicinsk rådgivning (AMA) papirarbejde.
forlader AMA
i 1992 forlod omkring 0, 1% af patienterne, der blev set i Akuttafdelingen (ED), AMA. I årene siden er dette antal steget markant med nylige undersøgelser, der viser, at op til 2% af ED-patienterne forlader AMA. Disse patienter udgør en særlig udfordring for ED-udbydere fra både et diagnostisk og risikostyringsmæssigt synspunkt.,
risici for patienten
fra et medicinsk synspunkt har patienter, der forlader AMA, en øget risiko for at få et negativt resultat. Baptist et al. fandt, at astmapatienter, der forlod AMA, havde en øget risiko for både tilbagefald og efterfølgende ICU-indlæggelser . Tilsvarende havde patienter med brystsmerter, der forlod AMA, en højere risiko for hjerteinfarkt end andre patienter med lignende egenskaber, som blev i ED for at afslutte deres workorkup .,
risici for udbyderen
patienter, der rejser mod medicinsk rådgivning, er op til 10 gange mere tilbøjelige til at sagsøge akutlægen sammenlignet med andre ED-patienter. Nogle estimerer, at 1 ud af 300 ama-sager resulterer i en retssag sammenlignet med 1 ud af 30,000 standard ED-besøg .
Mens der udgør en særlig udfordring, at udbydere, der er flere grundlæggende trin, der kan tages, når der beskæftiger sig med en patient forlader AMA, der kan hjælpe med at forbedre behandlingsresultater og samtidig give væsentlig medicolegal beskyttelse til udbyderne.,
Sådan gør du det korrekt
“patienten ser ædru ud. Jeg fortalte dem, hvis de forlader, at de kunne dø.”
mens det ses på diagrammer i ED over hele landet, giver dokumentation som denne i det væsentlige ingen juridisk beskyttelse og bør ikke bruges. Når patienter insisterer på at forlade AMA, er der otte almindelige standarder, der skal diskuteres og dokumenteres med alle patienter.,
grundlæggende skal udbyderen konstatere, at patienten er i stand til at træffe rimelige beslutninger, og i dette særlige tilfælde fik han alle de oplysninger, der ville være nødvendige for at træffe en informeret beslutning.
otte dele af AMA-processen
1. Kapacitet
dette udtryk refererer til patientens medicinske evne til at træffe en beslutning. Der dokumenterer, at patienten “forstået” giver ringe beskyttelse, mens dokumentation af patientens evne til at føre en samtale og demonstrere grund, giver et meget mere overbevisende eksempel på deres evne til at træffe beslutninger., Derudover skal patienter bemærkes at være klinisk ædru som en måde at understøtte deres kapacitet på. Eksempel: “patienten er klinisk ædru, fri for distraherende skade, ser ud til at have intakt indsigt og dømmekraft og fornuft og har efter min mening kapacitet til at træffe beslutninger .”
2. Tegn og symptomer
patienten og udbyderen er nødt til at blive enige om både patientens symptomer og også udbyderne bekymringer. Eksempel: “patienten præsenterer med mavesmerter . Jeg har forklaret, at jeg er bekymret for, at dette kan repræsentere blindtarmsbetændelse; de har verbaliseret en forståelse af mine bekymringer.,”
3. Omfang og begrænsning af eksamen
dokumenterer, hvad der er gjort, samt de begrænsninger, der stadig findes. Eksempel: “Jeg har fortalt patienten, at mens deres laboratorier var normale, kunne de stadig have appendicitis.”
4. Nuværende behandlingsplan
eksempel: “Jeg har diskuteret behovet for en CT-scanning for at få mere information om potentielle årsager til patientens smerte.”
5. Risici ved forudgående behandling
det er ikke tilstrækkeligt at dokumentere “du kan dø, hvis du rejser”., Patienten bør informeres om med rimelighed forudsigelige komplikationer, herunder invaliditet og død. Specifikke trusler såsom tab af fertilitet for testikel – /æggestokkepatologi eller tab af syn for okulære klager bør inkluderes, når det er relevant. Eksempel: “Jeg har fortalt patienten, at hvis de forlader og har blindtarmbetændelse, kan de blive meget værre, blive kritisk syge og muligvis blive handicappede eller dø.”
6. Alternativer til foreslået behandling
udbydere bør tydeligt dokumentere de bestræbelser, de har gjort for at forhindre patienten i at forlade AMA., Ud over alternativ diagnostik og behandlinger kan diskussioner med familie og venner inkluderes. Eksempel: “Jeg har tilbudt at give patienten mere smertestillende medicin. Jeg har bedt dem om at blive på hospitalet til serielle abdominale eksamener. Jeg har tilbudt at få en ultralyd udført i stedet for en CT-scanning. Jeg har drøftet disse bekymringer med patientens kone, der er ved sengen, og hun er ikke i stand til at overbevise dem om at blive til yderligere evaluering.”
7. Eksplicit Erklæring om AMA og om, hvad patienten nægtede
eksempel: “patienten er ikke villig til at gennemgå en CT-scanning., Han er uvillig til at overnatte for overvågning. Han nægter yderligere pleje og forlader mod medicinsk rådgivning.”
8. Spørgsmål, opfølgning, medicin, instruktioner
når patienter forlader AMA, bør udbydere gøre, hvad der er muligt for at begrænse dårlige medicinske resultater. En almindelig misforståelse er, at det at give en patient recept eller papirarbejde på en eller anden måde negerer deres AMA-status og placerer udbyderen i fare., I virkeligheden, nægter at give nogen udledning medicin eller instruktioner kun øger chancen for, at patienten vil have et dårligt resultat, hvilket øger udbyderens risiko. For eksempel, hvis en patient med lungebetændelse forlader AMA, de bør gives passende antibiotika, og udbyderen bør tilbyde at oprette ambulant opfølgning. Alle spørgsmål skal besvares. Eksempel: “Jeg er ikke i stand til at overbevise patienten om at blive, jeg har bedt dem om at vende tilbage så hurtigt som muligt for at afslutte deres evaluering ., Jeg har talt med dækning for deres primære læge med hensyn til deres mavesmerter. Jeg har besvaret alle deres spørgsmål.”
bundlinie
patienter vil fortsætte med at forlade AMA. Udbydere bør anerkende disse situationer som høj risiko for både patienten og udbyderen. Når patienter insisterer på at forlade omhyggelig diskussion med patienten, og specifik dokumentation forhåbentlig kan forbedre resultaterne.
- Baptist AP, Warriarrier I, Arora R, et al. Hospitaliserede patienter med astma, der forlader mod lægehjælp: egenskaber, grunde og resultater. J. Allergi Clin., Immunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
- Lee TH, Short L., Brand da, et al. Patienter med akut brystsmerter, der forlader nødafdelinger mod medicinsk rådgivning: prævalens, kliniske egenskaber og naturhistorie. J Gen Intern Med. 3 (1): 21-4. PMID 3339484
- Bitterman RA. Mod lægehjælp: Hvornår skal du tage ” nej ” for et svar? Foredrag præsenteret på ACEP Scientific Assembly. Chicago, Oktober. 30, 2008.
- Monico EP, Sch .art.I. forlader mod lægehjælp: står over for problemet i akuttafdelingen. J Healthc Risiko Manag. 2009;29 (2): 6-9, 13, 15., PMID 19908647
- Miller S. opnåelse af en gyldig AMA (mod medicinsk rådgivning). JEMS. 1996;21 (2): 54-5. PMID 10154651
dette indlæg tilhører Dr. Matthe.Delaneys serie om daglig risiko i nødmedicin (Erem).,iv>
Matthew DeLaney, MD
Assistant Medical Director
University of Alabama i Birmingham
@MDeLaneyMD
Seneste indlæg af Matthew DeLaney, MD (se alle)
- lumbalpunktur på en Antikoaguleret Patient i skadestuen: Er det sikkert?, – 27 juni 2016
- EREM: Faldgruber og Farer af skadestuen Udledning Vejledning – 6 juli 2015
- Fire grunde til ikke at bestille en Hurtig Influenza test – April 27, 2015