effektiviteten og sikkerheden ved fjernelse af ureterisk Stent med strenge versus ingen strenge: hvilken er bedre?

abstrakt

formål. At evaluere de aktuelle beviser for effektiviteten og sikkerheden ved ureterisk stentfjernelse ved hjælp af strenge sammenlignet med konventionelle metoder. Materialer og metoder. De elektroniske databaser PubMed, Embase, China National kno .ledge Infrastructure (CNKI) og Cochrane Library blev systematisk søgt frem til marts 2020., To korrekturlæsere søgte litteraturen, uafhængigt ekstraherede dataene og vurderede kvaliteten af undersøgelserne i henhold til inklusions-og udelukkelseskriterierne. Dataanalysen blev udført med Soft .areprogrammet Revie.Manager 5.3. Resultat. Elleve undersøgelser med i alt 1809 patienter blev inkluderet i analysen baseret på inklusionskriterierne. Vores meta-analyse viste, at en visuel analog skala (VAS) scores var signifikant lavere i string-gruppen end i den konventionelle gruppe (weighted mean difference (WMD) -2.63; 95% konfidensinterval (CI) -3.68, -1.58; )., I form af stent opholdstid, string gruppe havde en fordel (WMD -9.53; 95% CI -14.20, -4.86; ). Hertil kommer, at ingen signifikante forskelle i forekomsten af urinveje infektion (URINVEJSINFEKTION) (odds ratio (OR) 1.03; 95% CI 0.62, 1.72; ), skadestuebesøg (ELLER 0.99; 95% CI 0.59, 1.67;) eller andre komplikationer () blev observeret mellem de to grupper. Konklusion. Vores resultater tyder på, at en ekstraktionsstreng er en effektiv og sikker metode til fjernelse af ureteriske stenter., Denne metode giver patienterne fordelene ved nedsat smerte og forkortet stent dvæletid uden at øge risikoen for UTI. Ikke desto mindre bør disse fund bekræftes yderligere gennem store mængder, veldesignede prospektive randomiserede kontrollerede forsøg (RCT ‘ er).

1. Introduktion

med fremskridt inden for videnskab og teknologi er håndteringen af urologiske sygdomme gradvist blevet mindre invasiv; ureteriske stenter har spillet en vigtig rolle i denne forbedring., Ureteriske stenter bruges hovedsageligt til lindring af ureteral obstruktion, behandling af ureteral fistel og postbehandling af ureteral intervention, blandt andre formål . I øjeblikket, med den brede anvendelse af ureteroskopi for at fjerne øvre urinvejssten og opdage sygdomme, er ureterisk stentplacering blevet en rutine. Ifølge rapporter vil 80% af urologer placere ureterale stenter efter ukompliceret transurethral lithotripsy . Placering af ureteriske stenter kan lette strømmen af urin for at fremme resterende stenudladning og mindske risikoen for ureteral stenose ., Ureterale stenter forbliver imidlertid en valgfri anbefaling efter ureteroskopisk lithotripsy (URS) i henhold til retningslinjerne for American Urological Association (AUA), og nogle problemer skal stadig overvejes, når ureteriske stenter placeres. Mens ureterale stenter er på plads, føler patienterne uopsættelighed og ubehag, og der er nogle relaterede komplikationer, såsom infektioner og encrustations, der påvirker livskvaliteten negativt ., Derudover udføres fjernelse af en ureteral stent normalt ved cystoskopi, og patienter bærer ikke kun de høje omkostninger ved kirurgi, men lider også af smerter under processen .

for at løse dette problem anvendes nogle stenter med ekstraktionsstrenge fastgjort til den distale ende i klinikken. Dette design gør det muligt for patienter at trække den ureterale stent selv, hvilket fører til et fald i retentionstiden såvel som sygelighed og relative sundhedsomkostninger ., Nogle potentielle ulemper, såsom urinsymptomer relateret til ekstraktion, samt øgede risici for urinvejsinfektion (UTI) og forskydning, har tiltrukket urologernes opmærksomhed . For nylig er der udført en undersøgelse for at sammenligne de to måder at fjerne ureterale stenter på . Resultaterne er stadig kontroversielle. Undersøgelserne var imidlertid få i antal og havde små stikprøvestørrelser, hvilket kan have forårsaget en vis bias i resultaterne., Derfor gennemførte vi denne systematiske gennemgang og metaanalyse af den tilgængelige litteratur for at evaluere effektiviteten og sikkerheden ved ureterisk stentfjernelse ved hjælp af strenge. Vi håber, at dette arbejde vil give en reference for urologer og patienter til at vælge den optimale styringsmetode.

2. Materialer og metoder

2.1. Søgestrategi

Vi gennemførte en systematisk omfattende litteratursøgning af PubMed, Embase, China National kno .ledge Infrastructure (CNKI) og Cochrane Library frem til marts 2020., Nøgleordene “stenter”, “ureterisk stent”, “streng”, “nyresten” og “cystoskopi” blev brugt til at søge efter artikler. Disse søgetermer blev brugt individuelt og i kombination. Der var ingen sprogbegrænsninger i søgeprocessen. Derudover søgte vi manuelt referencer og citation lister over alle relevante anmeldelser. For at vælge undersøgelser anvendte vi en søgestrategi, der var i overensstemmelse med de foretrukne Rapporteringselementer til systematiske anmeldelser og Meta-analyse (PRISMA) retningslinjer.

2.2.,usion Kriterier

følgende inklusionskriterier blev brugt: (1) studiet er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) eller en case-kontrol undersøgelser (CCTs); (2) undersøgelse evalueret effekten og sikkerheden af ureteric stent fjernelse ved hjælp af strenge i forhold til cystoskopi; (3) deltagerne var voksne med indlagte ureteric stents; (4) ingen signifikant forskel blev fundet i de grundlæggende karakteristika for deltagerne, og (5) mindst et af følgende resultater blev rapporteret: visuel analog skala (VAS) scores, urinveje infektion (URINVEJSINFEKTION), og postoperative komplikationer.,

Undersøgelser blev ekskluderet, hvis de opfylder et af følgende kriterier: (1) optagelse kriterier ikke var opfyldt; (2) offentliggørelsen af en ufuldstændig form, såsom en konference abstrakt, letter, kommentar eller anmeldelse; (3) ureteric stents blev fjernet ved hjælp af andre metoder end udvinding strenge eller cystoskopi; (4) patienter havde nedsat abnormiteter (hestesko nyre-eller ensomme nyre) eller eksisterende Urinvejsinfektioner.

2, 3. Dataekstraktion og kvalitetsvurdering

udvælgelsen af litteratur blev udført på baggrund af inklusions-og udelukkelseskriterierne. To anmeldere (L.. L. og B. J.,) uafhængigt udtrukket data og vurderet både kvalitet og indhold. De data, der blev uddraget til analysen, omfattede første forfatter, Udgivelsesår, land, studiedesign, intervention, prøvestørrelse, VAS, UTI forekomst, stent opholdstid, besøg på akuttrum og generelle komplikationer. Eventuelle uoverensstemmelser blev løst gennem diskussioner blandt alle forfatterne.

vi vurderede niveauet af evidens (LE) for hver inkluderet undersøgelse i henhold til O .ford Center for evidensbaseret medicin kriterier ., For den metodologiske kvalitet vurdering, vi brugte Jadad skalaen til at vurdere kvaliteten af Rkf og Newcastle-Ottawa Skala (NOS) til at vurdere kvaliteten af CCTs.

2.4. Statistisk analyse

Soft .are program Revie.Manager 5.3 blev brugt til at udføre alle statistiske analyser. Den vægtede gennemsnitlige forskel (mdmd) og odds ratio (OR) blev brugt til at sammenligne kontinuerlige og dikotomiske variabler. Alle resultater blev rapporteret med 95% konfidensintervaller (CIs). Og testene (blev betragtet som væsentlig heterogenitet) blev brugt til at vurdere heterogeniteten af undersøgelsesdataene., Fi effectsed-effects modellerne blev udvalgt til meta-analyserne, hvis heterogenitet blev anset for at være lav. Ellers blev en tilfældig effektmodel brugt til at reducere effekten af statistisk heterogenitet. De samlede effekter blev bestemt ved testen, og en værdi < 0, 05 blev betragtet som statistisk signifikant. Skovområder bruges til at udtrykke resultaterne af meta-analysen.

3. Resultater

3.1. Karakteristika for de valgte undersøgelser

172 undersøgelser blev inkluderet i henhold til søgestrategien., Efter screening af den abstrakte og fulde tekst inkluderede vi i sidste ende elleve undersøgelser . Litteraturudvælgelsesprocessen præsenteres i et Flo .diagram (Figur 1). De udvalgte undersøgelser omfattede 7 RCT ‘er og 4 CCT’ er, med i alt 717 tilfælde af strenge og 1092 tilfælde af cystoskopi i denne meta-analyse. Baselinekarakteristika og kvalitetsvurdering af de inkluderede undersøgelser er sammenfattet i en tabel (tabel 1).

Figur 1

PRISMA flowchart.,

3, 2. Smerte visuel analog skala

3.3. Stent Dvæletid

Med henvisning til stent dvæletid opfyldte i alt seks undersøgelser, der omfattede 989 deltagere, inklusionskriterierne. Det samlede resultat af random-effects model () viste, at string gruppe, afholdt en kortere indlagte tid end cystoskopi-gruppen (WMD -9.53; 95% CI -14.20, -4.86; ) (Figur 3(a)).

3.4., UTI

resultatet af UTI blev rapporteret i ni undersøgelser med i alt 68 begivenheder hos 1535 deltagere. Uden heterogenitet () blev der valgt en fasteffektmodel. Resultaterne viste, at forskellene mellem de to grupper ikke var statistisk signifikante (eller 1.03; 95% CI 0.62, 1.72; ) (figur 3(B)).

3, 5. Emergency Room besøg

3.6. Komplikation

vi analyserede forekomsten af komplikationer, herunder stent dislodgement, tidlig trækning, hæmaturi og nedre urinvejssymptomer (LUTS)., De samlede resultater viste ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til forekomsten af disse komplikationer (). Resultaterne er vist i figur 4.

3.7. Følsomhedsanalyse og Publikationsbias

for at mindske effekten af høj heterogenitet udførte vi en følsomhedsanalyse efter undergruppe af RCT ‘ er; resultaterne er præsenteret i tabel 2. Bortset fra at stentens opholdstid var signifikant anderledes, viste andre resultater ingen ændring i betydning sammenlignet med den oprindelige analyse, hvilket indikerer, at resultaterne af vores meta-analyse var stabile., Vi gennemførte også tragtplotter for at detektere publikationsbias i denne meta-analyse. Uden tilsyneladende asymmetri indikerede resultaterne ingen åbenbar publikationsbias (figur 5).

Figur 5

Funnel plot af MODSÆTNINGEN til publikationsbias.

4. Diskussion

for hver urolog er ureteriske stenter en almindeligt anvendt intern dræningsanordning; den ureteriske stent har imidlertid ikke en lang historie. Zimskind et al., først udført ureteral kateterisering under cystoskopi i 1967 for at lindre urinvejsobstruktion . På grund af begrænsningerne af forholdene på det tidspunkt blev katetrene let forskudt og prolapsed, hvilket ikke generelt blev accepteret. Siden introduktionen af dobbelt J-røret i klinikken af Finney i 1978 har forskningen og anvendelsen af den ureteriske stent gjort store fremskridt inden for urologi. Med funktionen af intern dræning og ureterstøtte er dens anvendelse blevet bekræftet klinisk., På nuværende tidspunkt er det mest almindeligt anvendte kliniske materiale af ureteriske stenter polyurethanmateriale, som kan efterlades i kroppen i 6 måneder . Men som fremmedlegemer øges komplikationerne af indbyggede katetre gradvist med opholdstiden. Virkningen af livskvalitet (olol) på patienter under rørplacering er også indlysende. Den distale ende af den ureteriske stent stimulerer kontinuerligt blærens trekant, især under micturition og prestorage periode, der viser urinfornemmelse, uopsættelighed og dysuri., Det er rapporteret, at efter indsættelse af dobbelt J-rør påvirkes 80ol af 80% af patienterne, 58% af patienterne reducerer arbejdsintensiteten på grund af ubehag ved placering af rør, og næsten halvdelen af patienterne har brug for medicinsk indgriben for at lindre rørrelaterede symptomer . Derfor er det bedste valg for patienterne uden at påvirke virkningen af den ureteriske stent, at forkorte retentionstiden så meget som muligt. Desværre beslutter urologen i de fleste tilfælde udvindingsdatoen, og patienterne skal rejse til hospitalet for at gennemgå fjernelsesproceduren ved cystoskopi., Frygten for smerte under fjernelsesprocessen eller det komplekse aftalekredsløb kan påvirke patientens ekstraktion af den ureteriske stent til tiden, hvilket forlængede den indbyggede tid. I modsætning til den konventionelle ekstraktionsmetode, med ekstraktionsstrenge fastgjort til blæreenden af den ureteriske stent placeret i urinrørets åbning, kan patienter og patienter fjerne stenten af sig selv. Effekten og sikkerheden af disse to metoder har gradvist fået klinisk opmærksomhed.

Som nævnt ovenfor er smerte under ekstraktionsprocessen en udfordring for patienterne., Vores meta-analyse viser, at sammenlignet med den konventionelle metode vil ekstraktionsstrengen medføre mindre smerter for patienterne. Resultatet er i overensstemmelse med tidligere offentliggjort litteratur . I de fleste tilfælde bruges cystoskopi til at fjerne den ureteriske stent som en konventionel metode, men for patienter med vanskeligheder med ekstubation vælges også et ureteroskop. Imidlertid øger disse faktorer både patientens smerter og risikoen for urethral slimhindeskade ., I modsætning hertil kan patienter med ekstraktionsstrenge kontrollere styrken til at trække stenten langsomt ud, hvilket lindrer smerter og reducerer stimuleringen af systemet, især for ældre patienter. Fra vores inkluderede undersøgelse er det kun Barnes et al. (2013) rapporterede ingen forskel i smerte mellem de to ekstraktionsmetoder . Vi fandt ud af, at de brugte intrauretral lidokaingel jelly til stentfjernelse, hvilket kan mindske smerter forbundet med stentekstraktion., Bortset fra dette kan smerten ved konventionelle metoder være forbundet med kirurgens kliniske erfaring, typen af cystoskopi og brugen af eventuelle supplerende medicin eller lokalbedøvelse . Men i modsætning til kvinder har mænd en længere urinrør. Selv når man bruger lokale anæstetiske lægemidler, kan de fleste patienter stadig føle alvorlige smerter forårsaget af indsættelse af cystoskopi . Vores resultater viste også, at forskellen i at føle smerte mellem mænd og kvinder og smerte score blandt mænd var stadig højere end blandt kvinder, der bruger strenge., Derfor kan nogle lokale anæstetiske lægemidler til mandlige patienter anvendes ved ekstraktion af strenge for at lindre smerter. Kun tre undersøgelser rapporterede, at VAS afhang af undergruppen køn, med forskellige proces detaljer, som kan forårsage bias til resultatet. Vi håber, at flere undersøgelser med detaljerede smerter score afhænger af forskellige kriterier, såsom køn, placering, og tid, at opnå mere pålidelige resultater.

stentens opholdstid er også en vigtig indvirkning på patienten .ol. En længere stent opholdstid blev rapporteret som en risikofaktor for flere stentrelaterede symptomer ., For patienter efter retrograd intrarenal kirurgi vil en længere indlejringstid af ureterisk tid ikke bidrage til en højere stenfri hastighed, men vil øge forekomsten af relative komplikationer. På nuværende tidspunkt er der stadig kontroverser vedrørende stents retentionstid. Derfor bør en ureterisk stent efterlades med kort tid. Den venstre tid af stenten afhænger dog af kirurgens erfaring, og andre ikke-medicinske faktorer, der bestemmes, omfatter den kliniske tidsplan. Derfor kan stentens opholdstid være længere end individuelle planer ., Patienter i strenggruppen kan fjerne stenten derhjemme for at sikre en passende tid uden at spilde tid på aftale og rejse til hospitalet. Resultaterne af denne meta-analyse bekræfter også dette, og vi fandt ud af, at den samlede stent-opholdstid var kortere hos patienter med stenter fjernet via ekstraktionsstrenge. I vores undersøgelse blev de relative detaljeringsdata ikke vist i nogle inkluderede undersøgelser, såsom manglende standardafvigelse eller repræsenteret i grafisk, og kunne således ikke tilføjes til meta-analysen., Derudover satte de sprogbegrænsninger og reducerede inkluderingen af tilgængelig litteratur, hvilket også bidrog til forskellen i konklusioner. På grund af de inkluderede CCTs vil bestemmelse af stent dvæletid kræve mere højkvalitets RCT ‘ er.

Med hensyn til urologernes største bekymring indikerede vores samlede data ingen forskel i forekomsten af UTI mellem strenggruppen og den konventionelle gruppe. Der er ingen konkrete beviser for, at strengen placering vil øge hastigheden af UTI., Nogle læger kan føle, at strengen vil føre bakterier ind i kroppen og øge hastigheden af postoperativ UTI og bakteriuri, især for kvindelige patienter på grund af deres relativt korte urinrør . I vores inkluderede undersøgelse blev der ikke rapporteret nogen signifikant forskel i UTI. Derudover sammenlignet med den invasive konventionelle metode er ekstraktionsstreng uden for urinrøret en ikke-invasiv operation, der bringer mindre risiko for at forstyrre kroppens indre miljø og forårsage infektion af eksogene patogene mikroorganismer ., På grund af brugen af antibiotika og vægten på infektion er UTI-hastigheden ikke indlysende i de to ekstubationsmetoder, undtagen de patienter med meget lange indbygningstider. Derfor anbefaler vi, at urologer overvejer at placere den ureteriske stent med ekstraktionsstrenge uden at bekymre sig om risikoen for UTI.

under stentplacering kan nogle patienter gå til akutthuset for at få hjælp på grund af mulige uventede begivenheder, såsom alvorlig smerte og stentbrud. Vi opsummerede det som et ER-besøg og fandt ingen forskel i de to metoder med hensyn til forekomsten af ER-besøg., Ifølge alle undersøgelser konkluderer vi, at stent dislodgement, tidlig træk, hæmaturi og LUTS er komplikationer til analyse. Resultaterne viste, at der ikke var nogen signifikante forskelle mellem grupperne. Det er værd at nævne, at for stent dislodgement blev der rapporteret en høj incidensrate (15,1%) i strenggruppen . Desuden Althaus et al. viste, at kvinder med en stentstreng oplevede stent dislodgment sammenlignet med mænd (24,4% mod 5,3%; )., Den højere dislodgmentrate hos kvinder kan være forbundet med en relativt kort urinrør eller utilsigtet træk på ekstraktionsstrengen, når de bader eller efter tømning. Men i en undersøgelse af Inoue et al., rapporterede de, at ingen stent dislodgment optrådte i nogen af grupperne . De nævnte, at de forklarede detaljerne og nødvendigheden af stentstrengen til patienterne og bundet en ny knude for at forhindre utilsigtet berøring. Derfor antager vi, at stent dislodgement er relateret til at informere i detaljer og patient selvforvaltning., For bedre at reducere hastigheden af stentaflejring, bør en urolog placere en kortere ekstraktionsstreng uden for urinrøret og fastgør den i overensstemmelse hermed. Samtidig er det også uundværligt at informere vigtigheden og forsigtighed af ekstraktionsstrenge til patienter. På grund af det begrænsede antal undersøgelser og den relativt lille prøvestørrelse for at observere de relative komplikationer, kræves flere undersøgelser for at verificere strengenes sikkerhed ved fjernelse af ureterisk stent.,

ifølge en gennemgang af litteraturen forårsager ureterale stenter en række urinvejssymptomer, stentrelateret smerte og yderligere problemer . Under stentplacering vil patienters fysiske og psykosociale sundhed blive påvirket og have en negativ indvirkning på funktionel kapacitet og arbejdsindsats. For bedre at evaluere indflydelsen af ureteriske stenter, Joshi et al. beskrevet ureteral stent symptom spørgeskema (USS.). På grund af kompleksiteten af USS.rapporterede kun to af de inkluderede undersøgelser det relative resultat., Resultaterne viser, at de generelle domæneresultater på USS.ikke var forskellige mellem de to grupper. Vi håber, at USS.kunne forenkles for at anvende mere bekvemt, og USS. anbefales i relaterede undersøgelser for at gøre resultaterne mere sammenlignelige i fremtiden.

fordi brugen af relateret medicinsk udstyr og medicin undgås, er omkostningerne ved stentekstraktionsstreng meget lave. Da forskellige valutaer bruges fra undersøgelser i forskellige lande, kunne vi ikke udføre en metaanalyse for at vurdere omkostningerne., Ifølge beskrivelsen i nogle undersøgelser er det imidlertid let at se den åbenlyse forskel i omkostninger. Liu et al. rapporterede, at omkostningerne ved ureteral stentfjernelse for patienter med ekstraktionsstrenge var lavere ( vs. CNY; ). I en undersøgelse af Lynch et al. sparede deres afdeling 23 23.790 i den 7-måneders studieperiode på grund af den vellykkede fjernelse af 61 stenter med ekstraktionsstrenge . Til denne fordel har flere undersøgelser identificeret brugen af en streng til selvfjernelse af stenter efter URS som en omkostningsbesparende foranstaltning ., På trods af dette, på grund af kulturelle forskelle i forskellige regioner, kirurg og patient holdninger til brugen af stent udvinding strenge er forskellige baseret på lande. Ifølge Loh-Doyle et al.’s undersøgelse, den mest almindelige brug af ekstraktionsstrenge er i Canada (25,6%), efterfulgt af USA (12,6%). For patienter har de ofte noget imod stentfjernelsesmetoden. Barnes et al.’s undersøgelse nævnte 202 potentielle kandidater, der nægtede at deltage, da de ikke ønskede at fjerne deres stenter selv ., Faktisk vælger de fleste urologer i Kina cystoskopet for at fjerne stenterne, og patienterne er glade for dette. Derfor er det ikke let at sige, hvilke metoder der er bedst, og det mest egnede valg bør afhænge af patientens egen tilstand og menneskelige faktorer.

Der er flere begrænsninger i vores metaanalyse. For det første kunne nogle inkluderede RCT ‘ er ikke beskrive de blændende metoder og detaljeret randomiseringsfordækning, hvilket kan forårsage konklusionen bias. Selvom følsomhedsanalyse viste, at resultaterne var relativt stabile, var potentiel bias af de inkluderede CCT ‘ er uundgåelig., Ud over, heterogenitet for nogle resultater blandt undersøgelser viste sig at være høj, inklusive VAS, stent opholdstid, og nogle komplikationer. Den høje heterogenitet kan forklares ved forskellen i kirurgisk erfaring, postoperativ styring og resultatdefinitioner og målinger. Endelig kan forskellen i stentmodellen og formålet med at placere stenten (urolithiasis eller hydronephrose) føre til bias. De identificerede begrænsninger bør tages i betragtning ved fortolkningen af disse resultater., Vi håber, at flere store volumen og høj kvalitet RCT ‘ er vil blive designet til at validere vores resultater.

5. Konklusion

denne metaanalyse indikerer, at en ekstraktionsstreng er en effektiv og sikker metode til fjernelse af ureteriske stenter. Sammenlignet med den konventionelle metode er fjernelse med en streng forbundet med reduceret smerte og forkortet stent dvæletid uden stigning i risikoen for UTI. Der var ingen signifikante forskelle i andre komplikationer, såsom stent dislodgement, hæmaturi eller LUTS., Selvom patienter kan drage fordel af disse fordele, skal brugen af ekstraktionsstrenge stadig baseres på kliniske beslutninger og patientvilje.

datatilgængelighed

de datasæt, der er anvendt og / eller analyseret under den aktuelle undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter rimelig anmodning.

offentliggørelse

Zhenkai Luo og Binbin Jiao betragtes som medforfattere.

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.,

forfatteres Bidrag

Zhenkai Luo og Binbin Jiao gjort Bidrag til udformningen og udformningen af erhvervelse af data. Tao Huang og Lin Geng har været involveret i at revidere det kritisk. Hanghenkai Luo, Binbin Jiao, Guan ,hang, og Hanghahao analyseret og fortolket patientdata. Binhenkai Luo og Binbin Jiao udført data analyser og skrev manuskriptet. Guan .hang hjalp med at udføre analysen med konstruktive diskussioner. Tao Huang og Lin Geng bidrog analyseværktøjer. Alle forfattere læste og godkendte det endelige manuskript., Binhenkai Luo og Binbin Jiao bidrog til arbejdet lige.