En 55-årig kvinde med 1 år over venstre skulder smerte

Spørgsmål: Februar 2016

TILFØJ EMNE TIL e-MAIL-ALARMER

Modtag en e-mail når nye artikler er indsendt på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail når nye artikler er indsendt på .,

Abonner

TILFØJET TIL e-MAIL-ALARMER

Du”ve blevet tilføjet til din indberetninger. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du”har føjet til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte customerservice@slackinc.,com.
Tilbage til Healio

en 55-årig højre dominerende kok med en historie med depression og tobaksbrug præsenteret for vores klinik med forværrede atraumatiske smerter i venstre skulder. 1 år før præsentationen, og var for nylig begyndt at begrænse hendes dagligdagsaktiviteter. Hun beskrev en konstant kedelig smerte, som eskalerede til skarp smerte med aktiviteter, der krævede at nå væk fra hendes krop., Hun rapporterede også smerter, der vækkede hende om natten, da hun rullede på sin venstre side og bemærkede tilhørende skuldersvaghed.

hun nægtede forfatningsmæssige symptomer, såsom feber, vægttab eller nattesved. 1 år før præsentationen opnåede en ekstern ortopæd røntgenbilleder af venstre skulder såvel som MR (Figur 1). På det tidspunkt blev hun diagnosticeret med osteonekrose i venstre humeralhoved, og en total skulderartroplastik blev anbefalet., Hun valgte ikke-operativ behandling, men hendes symptomer forbedrede sig ikke med fysioterapi eller antiinflammatorier. Hun præsenterede for vores kontor for en anden udtalelse om hendes behandlingsmuligheder.

undersøgelse afslørede en velopstået kvinde. Huden over venstre skulder var unremarkable og der var ingen observerbar hævelse, lymfadenopati eller muskelatrofi. Hun var øm til palpation over det acromioklavikulære led., Hun var i stand til aktivt frem ophøje hendes skulder til 160°, bortføre 120°, eksternt rotere med albuen ved hendes side 40° og internt rotere bagtil til thoracolumbar krydset uden crepitus, men med smerte ved terminal intervaller af bevægelse. Hun bemærkede også smerte, men ingen signifikant svaghed, med supraspinatus og infraspinatus test. Hun viste sig at have en positiv mavepress og en positiv bjørn-knus test med smerte lokaliseret anteriorly. Hun var neurovaskulært intakt distalt.,

Billeder: Romeo AA

Imaging resultater

Opdateret skulder røntgenbilleder og MR blev opnået (Figur 2). Disse afslørede en ekspansiv lytisk læsion af humeralhovedet. Efter henvisning til en ortopædisk onkologisk kirurg blev biopsi af læsionen udført. Den permanente histologiprøve (figur 3) demonstrerede moderat differentierede øer af store polygonale maligne celler indeholdende keratin og intercellulære broer. Alle kulturer var negative.,

billeder: Alsadi A

Hvad er din diagnose?

se svaret på Næste side.

Metastatisk planocellulært karcinom

Baseret på den historie, fysisk undersøgelse og billeddiagnostiske undersøgelser, differential diagnose for denne patient inkluderet en neoplastisk vs. infektiøs proces; specielt: metastatisk læsion, chondrosarcoma, myelomatose, lymfomer, osteomyelitis og osteosarkom.,

smerter i hvile, der ikke er relateret til aktivitet og smerte, der vækker patienten fra søvn, berettiger en detaljeret evaluering af en neoplastisk proces. En grundig patienthistorie er vigtig. Smerten fra knogletumorer er typisk dybtliggende, og kan i første omgang være intermitterende og relateret til aktivitet, en arbejdsskade eller en sportslig skade, men fremskridt i intensitet og bliver konstant. NSAID ‘ er og narkotika med lav dosis undlader ofte at lindre smerten. En stor, hurtigt voksende masse eller nylige ændringer i en tidligere stabil læsion antyder en aggressiv proces.,knoglemetastaser udgør 70% af alle maligne knogletumorer med lungekræft, brystkræft, nyrecellekarcinom og prostatacancer, der er ansvarlige for omkring 80% af alle knoglemetastaser. Metastaser er især almindelige hos ældre patienter (i alderen 40 år til 80 år). Risikofaktorer, såsom rygning, en familiehistorie og forfatningsmæssige symptomer, kan være tip-offs. Som med andre knoglelæsioner kan knoglemetastaser være vanskelige at identificere på almindelige film, fordi omfattende knoglemineraltab (30% til 50%) er påkrævet, før tæthedstabet er synligt., Ødelæggelse af Corte.eller tilstedeværelsen af sklerose kan være de første synlige tegn på almindelig radiografi. Det er vigtigt at bemærke, at i modsætning til primære knogletumorer tilskynder metastaser generelt ingen eller kun begrænset periosteal reaktion. Lejlighedsvise undtagelser fra denne regel omfatter prostatacancer, nogle gastrointestinale maligniteter, retinoblastom og neuroblastom. Cytokeratin-positiv farvning på immunhistokemi understøtter en epithelial oprindelse.,

Billeder: Nicholson G

Vores patient blev oprindeligt diagnosticeret med osteonecrosis af overarm hoved. Som med neoplasmer og degenerative rotator cuff tårer, kan patienter med osteonekrose have lumsk indtræden og progressiv skuldersmerter. Tab af bevægelse og svaghed er almindelige. Selvom patienten ikke havde nogen kendte risikofaktorer for osteonekrose (steroid-og alkoholbrug er den mest almindelige), er op til 25% af osteonekrose idiopatisk., Skulderradiografier i de tidlige stadier kan være normale (Cruess fase I) i flere måneder eller vise et flettet udseende af ujævn sklerose og osteopeni (fase II), der ligner vores patients indledende røntgenbilleder (figur 1a). Det patognomoniske halvmåne-tegn, der betyder subchondral sammenbrud (trin III, figur 4a) udvikler sig først senere, hvilket gør MR uden kontrast til den foretrukne billeddannelsesmodalitet til tidlig påvisning med op til 100% følsomhed., Fokale osteonekrose-læsioner er godt afgrænsede og inhomogene på T1-vægtede billeder, idet det tidligste fund er en enkelt lavintensitetslinie, der repræsenterer adskillelsen af normal og iskæmisk knogle. En anden højintensitetslinie vises på T2-vægtede billeder, der repræsenterer hypervaskulært granulationsvæv; dette er det patognomoniske dobbeltlinjetegn (figur 4b).

i dette tilfælde afslørede den første MR et dårligt defineret område med lav T1 og høj T2-intensitet med omgivende ødemer (figur 1b), men manglede de patognomoniske osteonekrose-fund., Tilstedeværelsen af tidlig osteonekrose var en rimelig differentiel diagnose. Denne sag understreger imidlertid vigtigheden af planlagt opfølgning til gentagen klinisk og radiografisk undersøgelse.

Behandling

En biopsi af den destruktive læsion blev udført ved hjælp af en biopsi fra fordøjelseskanalen, der støder op til, men ikke gennem de deltopectoral interval, så det kunne let blive opereret sammen med en tumor bør læsion vise sig at være en primær knogle sarkom modtagelig for limb-besparende kirurgi. Selvom opnåelse af en knoglescanning tidligt i evalueringen ville have bidraget til at differentiere monostotisk vs., polyostotisk sygdom, mange nu forfølge tidlig biopsi, da en erfaren patolog ofte kan bestemme den primære diagnose med brug af immunhistokemi. Denne fremgangsmåde har stort set erstattet en workork-up for en primær kilde forud for biopsi. Biopsier skal udføres i centrum, hvor endelig behandling finder sted.

efter bekræftelse af en metastatisk knoglelæsion var det næste trin i behandlingen at ansætte et medicinsk onkologiteam til at koordinere pleje., Patienten gennemgik en CT-scanning af brystet, maven og bækkenet med IV-kontrast til primær tumor identifikation og iscenesættelse. Dette afslørede en stor, højre nedre lobe, lungemasse med tilhørende hilar og subkarinal lymfadenopati, i overensstemmelse med primær lungekræft. En helkrops positron emission tomography (PET)-CT scan blev brugt til yderligere at iscenesætte kræften. PET-CT scan er en integreret modalitet, der er bedre end CT alene, PET alene eller visuelt korreleret PET og CT i iscenesættelsen af ikke-småcellet lungekræft., Scanningen viste en hypermetabolic, stor, delvist nekrotisk, højre lunge masse, hypermetabolic ret hilar og subcarinal lymfeknuder, en subcentimeter, hypermetabolic venstre aksillær lymfeknude, og lytiske metastaser til venstre overarm hoved og anterior syvende rib. En MR-scanning af hjernen var negativ for intrakranielle metastaser.

opfølgning

med en etableret diagnose af fase IV pladecellecarcinom i lungen blev målrettet bestrålingsterapi til den smertefulde venstre humerale læsion og systemisk behandling med kemoterapi indledt., Et bisphosphonatregime blev indledt for at minimere knogletab, og patienten holdt op med at ryge efter diagnosen. Hendes venstre skuldersmerter forbedrede sig meget med bestrålingsterapi, og hendes biopsisted helede uden problemer. Ved den seneste opfølgning klagede hun kun over mild stivhed og træthed ved brug af skulderen og gennemgik fysioterapi til styrkelse. Under ledelse af de medicinske onkologer modtager hun et fire-til seks-cyklus forløb af carboplatin / gemcitabin med planer for vedligeholdelse med et målrettet kemoterapimiddel (erlotinib)., En re-iscenesættelse CT-scanning vil blive udført efter hver lige cyklus af kemoterapi, selv om det skal bemærkes hendes samlede prognose er bevogtet, givet den metastatiske tilstand af hendes sygdom.oplysninger: Romeo rapporterer, at han modtager royalties, er på speakers bureau og konsulent for Arthre.Inc.; er kontraheret forskning for Arthre.Inc. og DJO kirurgisk; modtager institutionelle tilskud fra Aana og MLB; og modtager institutionel forskning støtte fra Arthre and Inc., Ossur, Smith & Nevø, ConMed Linvatec, Athletico og Miomed., Alsadi, Gitelis, Tetreault og .alton rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.