Enucleation (Dansk)

Enucleation er den kirurgiske procedure, der består i fjernelse af hele kloden og dens intraokulære indhold, med bevarelse af alle andre periorbitalt og orbitale strukturer. Enukleation er i modsætning til udtagning, hvor det okulære indhold fjernes fra en intakt sclera og e .enteration, hvor hele orbitalindholdet, inklusive kloden og blødt væv, fjernes.,

baggrund

den kirurgiske fjernelse af øjet blev først rapporteret i 1500-tallet som en procedure kendt som udryddelse. I modsætning til en enukleation blev bindehinden og de ekstraokulære muskler ikke skånet. I midten af 1800-tallet blev en enukleation uden implantatplacering beskrevet i litteraturen. De første rapporter om implantatindsættelse efter enukleation blev beskrevet i 1886 og 1887 med variabel succes i implantatretention.,

Betegnelser

følgende er betegnelser for enucleation:

• Intraokulære malignitet eller høj mistanke for intraokulære malignitet (oftest uveal melanom og retinoblastom)
• Traumer
• Blind, smertefuldt øje
• Sympatisk ophthalmitis
• Microphthalmos

Den rolle primære enucleation i akutte traumer forbliver kontroversielle, især når en patient”s mentale tilstand kan ændres, eller han er ude af stand til at samtykke., Mange kirurger går ind for primær lukning af en åben klode med senere overvejelse for en enucleation, hvis øjet forbliver ingen lysopfattelse eller er alvorligt vansiret. Enucleation af et øjeblik kan være forbundet med betydelige psykiske traumer, og denne tilgang giver patienten til at overveje sine muligheder, og fordele og ulemper ved enucleation efter det oprindelige traume og eventuelle ændret mental status er løst, og giver autonomi til at vælge denne funktion i fremtiden. Risikoen for sympatisk ophthalmia i det ikke-involverede øje skal overvejes og diskuteres med patienten., I udvalgte tilfælde, hvor øjet er fast besluttet på at have nogen visuel potentiale, når reparation eller mindst primær lukning af verden er bestemt til at være umuligt, og/eller den medicinske følgesygdomme af patienten er væsentlig, kan kirurgen vælge at udføre primære enucleation.

fordele

i modsætning til udtagning muliggør enukleering histologisk undersøgelse af en intakt klode og synsnerven., Dette er især vigtigt i Indstillinger af biopsi-bevist eller mistænkt intraokulær malignitet, hvor det er vigtigt at bestemme margenerne for maligniteten og invasionen af synsnerven, hvis nogen.

når man sammenligner æstetikken i en enucleated sokkel med en udtaget sokkel, viste en retrospektiv undersøgelse ingen statistisk signifikant forskel mellem enucleation og udtagning af patienter klassificeret af både patienter og maskerede observatører.,

enukleation har klassisk været antaget at mindske risikoen for sympatisk oftalmi, da det undgår eksponering for uveale antigener, der kan forekomme under en udtagning. Nyere undersøgelser har imidlertid ikke rapporteret om tilfælde af sympatisk ophthalmia efter udtagning.

ulemper

en reduktion i implantatmotilitet ses ofte i enukleationer. Sammenlignet med patienter, der gennemgik udtagning, fandt en undersøgelse, at enukleationspatienter havde statistisk signifikant dårligere implantatmotilitet., Der blev imidlertid ikke observeret nogen forskel i protesemotilitet mellem udtagning og enukleationspatienter.

i en undersøgelse fra 2003 af alle bestyrelsescertificerede ocularister i USA rapporterede 92%, at de foretrak udtagning frem for enukleation for en patient, der krævede fjernelse af øjet. Toogfirs procent af respondenterne mente, at udtagning af indvolde, de bedste okulær motilitet og bedste kosmetiske resultat, og 94% procent mente, at komplikationer af enophthalmos og/eller dybt sulcus superior-var mere almindelige efter enucleations.,

kirurgisk teknik

en enukleation udføres som en ambulant procedure under generel anæstesi. En retrobulbar blok af lokalbedøvelse med epinephrin administreres for at hjælpe med hæmostase og postoperativ smertehåndtering. Efter en time-out udføres for at bekræfte den korrekte operative øje med hele operationsstuen holdet, er ansigtet forberedt og draperet i steril måde. En limbal konjunktival peritomi udføres med 360escott-saks til 360 grader. Blunt dissektion i sub-Tenon ” s plan udføres derefter i hver af de skrå kvadranter., Hver rektusmuskel identificeres derefter, isoleret med en muskelkrog, sikret med sutur og skæres ved indsættelsen til kloden. De overordnede og underordnede skrå muskler er isoleret og gennemskåret. Omvendt foretrækker nogle kirurger at sikre musklerne med sutur, efter at øjet er fjernet.,

Når kloden er fast besluttet på at rotere frit, den optiske nerve er identificeret, spillede, og skæres med enucleation saks eller en enucleation snare wire. Nogle kirurger foretrækker først at klemme synsnerven med en buet hæmostat inden transektion for at tilskynde til yderligere hæmostase., Der bør gøres et forsøg på at skære et langt segment af synsnerven, især i situationer med intraokulær malignitet, hvor histologisk undersøgelse af synsnerven er afgørende. Yderligere hæmostase opnås derefter med direkte tryk i det intrakonale rum og cautery af synsnerven, hvis det er nødvendigt.

Et implantat er placeret på intraconal plads til at erstatte tabt volumen af udvindes verden, opnå kosmetiske symmetri med de andre stik, og giver mulighed for motilitet af protesen. At bestemme passende diameter af implantatet, brug af formlen aksial længde-2 mm har vist sig at tilvejebringe tilstrækkelig udskiftning af tabt volumen og minimere overlegen sulcus deformitet og enophthalmos.

under visse omstændigheder, herunder alvorlig infektion, en kirurg kan vælge ikke at placere et implantat på det tidspunkt, enucleation og vælger at placere et implantat i en anden operation. En tolags lukning udføres derefter med absorberbare suturer, først af tenons kapsel og derefter af bindehinden., Antibiotisk salve påføres, en klar plastkonformator placeres over den lukkede bindehinde, og en trykplaster placeres over stikkontakten. En midlertidig tarsorrhaphy kan placeres.

implantater

Der er flere typer af implantater, der kan anvendes i en enukleation. Implantater er lavet i forskellige størrelser, og intraoperativ udvælgelse af implantatet med passende størrelse bestemmes af størrelsen på patientens bane og størrelsen på implantatet, der er nødvendigt for at opnå symmetri med medøjet. Implantater kan være porøse eller ikke-porøse., Porøse implantater giver mulighed for forankring af de ekstraokulære muskler med proliferation af fibrovaskulære væv i selve implantatet. Disse omfatter Hydro .yapatit, porøs polyethylen og proplast.

Hydroxyapatit implantater blev først introduceret i 1989., På grund af deres ru overflade, de er typisk indpakket med materiale såsom donor sclera, acellulær dermis, eller hjertesækken. Yderligere indpakningsmaterialer inkluderer autologe vævstransplantater, såsom temporalis fascia eller fascia lata og syntetiske masker. De ekstraokulære muskler kan derefter sutureres til indpakningsmaterialet for forbedret bevægelighed af implantatet. Porøse polyethylenimplantater blev senere udviklet som et alternativ til hydro .yapatit. De har en glattere overflade og kræver ikke indpakning., Andre fordele ved porøs polyethylen i forhold til hydro .yapatitimplantater inkluderer billigere omkostninger og evne til at suturere de ekstraokulære muskler direkte til implantatet.

implantater kan fastgøres, hvor der bores et hul i implantatet, hvor der kan placeres en pind, der fastgøres til protesen. Pegging udføres typisk seks til tolv måneder postoperativt og muliggør øget bevægelighed af protesen., Sammenlignet med unpegged porøse implantater, bundne orbitalimplantater blev fundet i en undersøgelse for at producere en statistisk signifikant forbedring i vandret, men ikke lodret motilitet. Bundne implantater viste sig at bevare 87% af motiliteten i medøjet, mens unpegged implantater viste sig at bevare kun 50% af motiliteten i medøjet.

I en række 802 patienter, som gennemgik udtagning af organer, enucleation, eller placering af en sekundær implantat, hvor hydroxyapatit implantatet blev brugt, 156 af 353 (44%) af patienter med knyttet implantater havde en komplikation., Den mest almindelige komplikation i denne serie var peg ekstrudering i 20% af tilfældene, hvilket viste sig at forekomme sjældnere med titanium pinde i modsætning til andre typer pinde. I en anden retrospektiv serie af patienter med bundet hydro .yapatitimplantater blev komplikationer noteret hos 38% (62/165) af patienterne. Komplikationer af pløkning inkluderet udledning (mest almindelige), pyogene granulomer, tab af pind, dårlig overførsel af bevægelse, og hørbar klik. To patienter (3%) havde implantatinfektion, der krævede fjernelse af implantatet., På grund af disse komplikationer er pegging faldet ud af fordel og bruges nu mindre almindeligt.ikke-porøse implantater tillader ikke spredning af væv i implantatet. Derfor kan de have nedsat bevægelighed og større risiko for implantatmigration, men flere undersøgelser indikerer ingen problemer med implantatmigration med passende teknik. Typer af ikke-porøse implantater omfatter glas, silikone, akryl, og polymethylmethacrylat (PMMA). Rectus muskler stadig kan sutureres over implantatet at bibringe motilitet til implantatet og protesen, eller sutur til en indpakket materiale.,

I en undersøgelse, der blev offentliggjort i 2004 af aktive medlemmer af det Amerikanske Samfund i Oftalmologiske Plastik-og Rekonstruktionskirurgi (ASOPRS) vedrørende forvaltning tendenser og præferencer i den primære enucleations og eviscerations, den mest populære og almindeligt anvendte implantat er porøse polyethylen i 43% af tilfældene, efterfulgt af hydroxyapatit (27%) og ikke-porøst implantater (20%). Den mest citerede begrundelse for implantatvalg var resultatet. Stifter blev brugt i kun 8% af tilfældene., Et flertal af implantater blev ikke indpakket, men, af dem, der var, donor sclera var den mest almindeligt anvendte indpakningsmateriale.

postoperativ behandling

patienter patches typisk i en kort periode postoperativt og instrueres om at vende tilbage til klinikken en uge efter proceduren. Recepter er givet for analgetika og antiemetika. Nogle kirurger vælger også at ordinere profylaktiske antibiotika, selv om der ikke er tegn på, at antibiotika reducerer risikoen for implantatinfektion.,

Når bindehinden lukning er helet, generelt omkring 4-8 uger postoperativt, patienter henvises til en ocularist til montering af en okulær protese fitting. Patienter vil kræve regelmæssig opfølgning med både en oculoplastic kirurg og en ocularist at bevare sundheden for deres socket.

Komplikationer

Komplikationer af en enucleation omfatter følgende:

Intraoperative:

---