Erythrocytsedimenteringshastighed og C-reaktivt Protein: gamle, men nyttige biomarkører til smertebehandling

december 15, 2020 admin 0 Comments

da smerter og betændelse ofte er sammenflettet, kan disse to almindeligt bestilte blodprøver være nyttige indikatorer for, at smerte og betændelse er til stede.

erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR-eller sed-hastighed) og C-reaktivt protein (CRP) er blandt de ældste laboratorietests, der stadig er i brug.1-3 begge blodprøver bruges til at detektere betændelse i kroppen.4-6 betændelse kan forekomme som enten akut (dvs.fra skade eller infektion) eller kronisk., Flere celler er involveret i frigivelsen af inflammatoriske mediatorer, som kombineres for at generere smerter i led, muskler, skiver, ledbånd, sener, fascia osv. Da smerter og betændelse ofte er sammenflettet, er det min opfattelse, at disse to tests kan være indikatorer for, at smerte og betændelse er til stede, samt være markører for behandlingseffektivitet.7 Jeg har fundet en høj forekomst af forhøjede ESR-og CRP-niveauer hos mine uhåndterlige smertepatienter, som generelt vender tilbage til det normale, når passende smertebehandling påbegyndes eller forbedres.,8 efter min erfaring er ESR-og CRP-testene meget billige og er i det væsentlige altid dækket af forsikringsplaner. Begge test kan være en del af et komplet blodtælling eller bestilles separat. Nogle in-office testkits er tilgængelige. Denne artikel er inspireret på grund af det faktum, at inflammatoriske biomarkører ikke er rutinemæssige, men bør være i smertepraksis, da betændelse og smerter er så sammenflettet. Denne artikel vil gennemgå det grundlæggende i ESR-og CRP-test, og hvordan de kan være nyttige for den travle smertepraktiker.,

erythrocytsedimenteringshastighed

ESR-hastigheden øges som følge af enhver årsag eller fokus på inflammation. Når en inflammatorisk proces er til stede, kommer fibrinogen ind i blodet i store mængder og får røde celler til at holde sig til hinanden, hvilket hæver ESR.1 Moderate forhøjelser er almindelige ved aktive inflammatoriske sygdomme.1,6 men fordi testen ofte er normal hos patienter med neoplasma, bindevævssygdom og infektion, kan en normal ESR ikke bruges til at udelukke disse diagnostiske muligheder., ESR har været dybt nyttig til diagnosticering og overvågning af polymyalgia rheumatica og temporal arteritis, for eksempel, hvor forhøjelsen typisk er 3 til 4 gange over normal.1

efter min mening kan ESR ‘ er også være meget nyttige til diagnosticering og overvågning af patienter med kronisk smerte. 20% af patienter med kronisk smerte, der henvises til medicinsk behandling, har forhøjet ESR ‘ er. Efter 3 måneders opioidstabilisering har imidlertid kun omkring 5% til 6% af patienterne fortsat en forhøjet ESR.,8 Det skal understreges, at en forhøjet ESR hos en smertepatient udgør en diagnostisk udfordring, fordi udøveren sandsynligvis ikke kender Fokus på betændelse—er det på et perifert smertested eller i centralnervesystemet (CNS, central sensibilisering)? Selvom mekanismen kan være uklar, bør en patient med forhøjet ESR antages at have et kronisk, inflammatorisk fokus. Der skal gøres et forsøg på at diagnosticere fokuset på betændelsen, som derefter skal fjernes som en del af et smertebehandlingsregime.,

C-Reaktivt Protein

CRP er et protein, som først blev isoleret fra plasma af patienter med pneumokok-lungebetændelse i 1930.2 proteinet blev kaldt således, fordi det binder sig til C-polysakkarid af pneumokokker. Det blev senere fundet, at proteinet optrådte i plasma under mange infektiøse eller inflammatoriske tilstande.3-6 CRP syntetiseres i leveren. Dens fysiologiske rolle er at binde til phosphocholin udtrykt på overfladen af døde eller døende (apoptose) celler for at aktivere komplementet/immunsystemet, hvilket forbedrer fagocytose ved makrofager., Niveauer af CRP begynder at stige inden for 2 timer efter en fornærmelse og har en halveringstid på cirka 18 timer. Den hurtige virkning af CRP gør det til en deltager i den akutte eller første fase af den inflammatoriske proces, hvorfor det ofte kaldes et “akutfaseprotein.”3,4

hurtig, markant stigning i CRP forekommer med en lang række lidelser, herunder infektion, traumer, vævsnekrose, maligniteter og autoimmune lidelser.9-13 da et stort antal forskellige forhold kan øge CRP-produktionen, kan det ikke bruges til at diagnosticere en specifik sygdom, såsom reumatoid arthritis., CRP er blot en indikator eller biomarkør for en sygdomsproces, der forårsager celledød på grund af betændelse.

i dag måler en CRP-test med høj følsomhed, som normalt betegnes som hs-CRP, lave niveauer af CRP ved hjælp af lasernefelometri.3,4 flere undersøgelser tyder på, at en forhøjet hs-CRP er forudsigelig for koronar hjertesygdom.14,15 arteriel skade skyldes hvide blodlegemer invasion og betændelse i væggene i koronararterierne. 14 en høj hs-CRP er derfor en grov Pro .y for kardiovaskulær risiko., Den udbredte anvendelse og reklame omkring foreningen af hs-CRP med hjertesygdomme kan have skjult sin diagnostiske rolle i smerter og andre ikke-hjertesygdomme.6,9-13 Hvis en smertepatient har en forhøjet hs-CRP, betyder det simpelthen, at der er et aktivt fokus på betændelse—det være sig i hjertet, CNS eller andre steder i kroppen—og der skal gøres en indsats for at fjerne den.

grundlæggende forskelle mellem ESR og CRP

mens begge er biomarkører for betændelse, bør ESR og CRP fortolkes forskelligt., På grund af denne grundlæggende fysiologiske forskel er CRP en mere følsom og nøjagtig afspejling af den akutte fase af betændelse end ESR. Halveringstiden for CRP er konstant, så et forhøjet niveau bestemmes hovedsageligt af produktionshastigheden og dermed sværhedsgraden af den udfældende årsag. I de første 24 timer af en sygdomsproces kan ESR være normal og CRP forhøjet. CRP vender tilbage til det normale inden for en dag eller deromkring, hvis fokus på betændelse elimineres. ESR forbliver forhøjet i flere dage, indtil overskydende fibrinogen fjernes fra serumet (tabel 1).,

det er uklart, om kronisk smerte kan eksistere uden nogen betændelse. Jeg fremsætter denne erklæring, fordi ESR og CRP muligvis ikke er følsomme nok til at opdage små mængder betændelse, der kan forekomme med neuropatisk smerte. Faktisk er ESR-og CRP-niveauer normale i de fleste tilfælde af kroniske rygsmerter.5,6 i modsætning hertil er akut ischias forbundet med høje CRP-niveauer.12 hos patienter med slidgigt er ESR normalt normalt, men CRP kan være forhøjet.6 faktisk kan CRP-niveauet i slidgigt være en forudsigelig biomarkør for sygdommens sværhedsgrad og varighed.,9-11 Husk, at tilstedeværelsen af forhøjede ESR-og CRP-niveauer også kan indikere tilstedeværelsen af en infektion, så ingen af testene kan bruges som et definitivt diagnostisk værktøj til smerte eller betændelse.

Hvornår skal man bestille blodprøver

det anbefales, at alle patienter, der har svær nok kronisk smerte til at kræve daglig smertekontrolmedicin— antidepressiva, neuropatiske midler, antiinflammatoriske midler eller opioider-screenes for ESR og CRP., Årsagen er, at en høj procentdel af patienter med kronisk smerte vil vise forhøjelser, og dette fund kan over tid være en god indikator for behandlingssucces. Når der opdages høje niveauer af ESR eller CRP, skal disse test gentages hver 1.til 3. måned for at hjælpe med at bestemme, om smerteordningen eliminerer betændelse.

klinisk undersøgelse af ESR

mange kliniske rapporter beskriver høje ESR-niveauer under forskellige kliniske tilstande. 1 Efter en litteraturgennemgang kunne jeg ikke finde nogen tidligere forsøg på at vise, om smertebehandling i sig selv vil sænke en forhøjet ESR., Til dette formål gennemførte jeg en undersøgelse af ESR-niveauer i 50 på hinanden følgende smertepatienter, der blev henvist til min Smerteklinik af deres primære plejeudbydere.8 alle patienter havde kroniske smertetilstande, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret af en daglig morfinækvivalent dosis på 20 Til 40 mg. Årsagerne til smerter hos disse patienter var rygsygdomme (60%), neuropati (24%), hovedpine (4%) og diverse (12% ). Ingen havde reumatoid arthritis, temporal arteritis eller akut infektion, som er velkendt for at hæve ESR., Opioider administreret på henvisningstidspunktet inkluderede lave doser hydrocodon, codein eller O .ycodon. Ti af de 50 patienter (20%) havde ESRs >20 mm/h (normal: mænd, 3 mm/h; kvinder, 7 mm/h). Behandling i den første 90 dage var simpelthen at øge opioid doser til et niveau, der kontrollerede patientens smerte og gjorde det muligt for dem at fungere og ikke være seng – eller hus-bundet. Med i det væsentlige ingen anden behandling end øget smertelindring med opioider vendte 7 af de 10 patienter (70%) med forhøjede ESR ‘ er tilbage til normale niveauer. Den gennemsnitlige ESR blev reduceret fra 33,9 mm / h (SD 10.,3) til 10,5 mm/h (SD 7.4) (P<0.01). Der var ingen åbenbar grund til, at de resterende 3 patienter fortsatte med at have en forhøjet ESR. Der blev ikke gjort noget forsøg på at bestemme, om en eller flere kroniske, ikke-reumatologiske smerteforstyrrelser havde hyppigere eller højere ESR ‘ er.

selvom det specifikke fokus på inflammation hos disse patienter var ukendt, var det sandsynligvis i CNS—i det mindste hos nogle patienter. Andre steder med betændelse kunne have været i tandstrukturer og leveren, blandt andre.,

klinisk undersøgelse af CRP

som forberedelse til denne artikel gennemgik jeg CRP-resultaterne for de sidste 115 patienter, der blev henvist til min klinik. Alle disse patienter havde alvorlig, uhåndterlig smerte; alle tog allerede opioidmedicin, men deres smerte var dårligt kontrolleret. I alt 32 patienter (27, 8%) havde forhøjede CRP-niveauer. Femogtyve af disse 32 patienter (78%) fik deres CRP-niveauer tilbage til det normale med forbedret opioidbehandling, mens 7 patienter (22%) fortsatte med at vise en forhøjet CRP-test. Mens et mindretal af patienterne havde en forhøjet CRP, er 27, 8% en betydelig procentdel., Patienter, der blev testet, fik allerede smertebehandling med opioider og andre farmaceutiske midler, så behandlingen på testtidspunktet uden tvivl havde en positiv effekt på at sænke CRP. Det er også muligt og sandsynligt, at nogle patienter havde en høj CRP på grund af alvorlig neuroinflammation. To caserapporter illustrerer, hvordan jeg fortolkede resultaterne.1
en 50-årig kvinde med svær spinal degeneration blev henvist til min Smerteklinik. To rygkirurgier havde undladt at lindre hendes smerter., Patienten havde været i svære smerter i mere end 10 år, og det havde intenst forværret i de 2 år forud for test. Hun blev testet for genetiske abnormiteter og viste sig at have 2 cytokrom P450 defekter, hvilket forklarede, hvorfor hun havde reageret dårligt på O .ycodon og hydrocodon. Ved henvisning afslørede patientens blodprøve et højt hs-CRP-niveau på 6, 4 mg/l (normal <1, 0 mg / l). Hun blev ordineret hydromorphon for at omgå cytokromsystemet, og hendes smerte blev markant reduceret. Da hendes blodprøve blev gentaget, var hendes hs-CRP-niveau vendt tilbage til det normale inden for 90 dage.,2
En 49-årig kvinde med svær fibromyalgi i mere end 20 år blev set i min Smerteklinik. Hendes smerte var rimeligt godt kontrolleret med en daglig oral morfinækvivalent på omkring 400 mg pr. Over 2 år har hun rutinemæssigt vist på 6 forskellige blodprøver forhøjede ESR-og CRP-niveauer, der var 3 til 5 gange over normale niveauer. Der er ikke identificeret noget specifikt fokus på betændelse. Denne patient beskrev hendes smerte som typisk fibromyalgi, idet den var ” overalt.,”Hun havde modtaget en række ikke-opioide lægemidler, herunder Dulo .etin, pregabalin, milnacipran og gabapentin. Talrige læger, herunder reumatologer, havde evalueret hende. Selvom det har været muligt med rimelighed at kontrollere hendes smerter med opioider, har ingen terapi reduceret hendes CRP og ESR. Bare hvorfor hun fortsætter med at have en forhøjet ESR eller CRP er ukendt, og det kan ikke være relateret til hendes smerte. Udøvere, der tester for inflammatoriske markører, skal være forberedt på, at hverken en årsag eller vellykket antiinflammatorisk behandling kan findes.,

forhøjede CRP-niveauer på trods af bestræbelser på at kontrollere smerter kan ESR-og / eller CRP-niveauer forblive forhøjede. Dette er en forvirrende og udfordrende forekomst, hvilket kan indikere, at aktiv betændelse er et sted i kroppen. Desværre kan fokuset på betændelsen være i CNS, hvilket kan indikere, at nervevæv i hjernen gradvist ødelægges. Efterladt ukontrolleret kan dette føre til udvikling af comorbid depression, søvnløshed og angst.16,17 endnu værre, nok vævsødelæggelse kan resultere i forringelse af kognitive evner og endda demens.,

der kan være en anden årsag til forhøjede blodniveauer af ESR og CRP. Under løbende smertebehandling har jeg fundet, at forhøjede ESR-og CRP-niveauer kan hjælpe med at identificere et nyudviklet klinisk problem. Denne sag er illustrativ:

Case eksempel #3
en 60-årig kvinde har haft bilateral hofteudskiftning for medfødt dysplasi. Hendes smerte var godt kontrolleret og rutinemæssigt havde hun normale ESR-og CRP-niveauer. Snarere akut udviklede hun alvorlig smerte i en hofte. Hendes ESR og CRP niveauer steg til 1,5 til 2.,0 gange normal og forblev så indtil en af de originale hofteudskiftninger blev fjernet og en anden placeret.

denne sag illustrerer det punkt, at en ny smerteflamme eller tilbageslag under igangværende behandling kan evalueres og diagnosticeres ved at bestille ESR-og CRP-blodprøver.

resum and

ESR og CRP er meget gamle biomarkører af inflammation. Forhøjede niveauer indikerer kun, at der er fokus på betændelse et eller andet sted i kroppen, men testene kan ikke bestemme den nøjagtige placering af betændelse., Forhøjede ESR-og CRP-niveauer hos en smertepatient vender normalt tilbage til det normale med tilstrækkelig smertebehandling. Indtil biomarkører, der er specifikke for neuroinflammation, er udviklet og tilgængelige, foreslår jeg, at ESR og CRP kan bruges som rutinehjælpere til at detektere betændelse og overvåge behandlingseffektiviteten. Før test, tjekke med din patient”s forsikring luftfartsselskab for at sikre en sådan test er dækket. Efter min erfaring er disse næsten altid dækket, da de er billige., Når der opdages høje niveauer, skal patienten have gentagne tests hver 1. til 3. måned for at hjælpe med at bestemme, om behandlingen er vellykket med at reducere betændelse. Yderligere undersøgelser vil være nødvendige for at bekræfte værdien af ESR og HLR som biomarkører for smerte og behandlingseffektivitet.

  1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. Erythrocytsedimentationrate. I: McPherson RA, Pincus MR. eds. Henry ” s klinisk diagnose og Ledelseved laboratoriemetoder. 22. udgave. Philadelphia, Pa:Elsevier/Saunders; 2011:519-522.
  2. Tillett ,s, Francis T., Serologiske reaktioner ilungebetændelse med en ikke-protein somatisk fraktion afpneumokokker. J E Medp Med. 1930;52(4):561-571.
  3. Clyne B, Olshaker JS. Det C-reaktive protein.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
  4. Pepys MB, hirschfield GM. C-reactiveprotein: en kritisk opdatering. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
  5. Park ch, Lee sh. Undersøgelse af høj følsomhedc-reaktivt protein og erythrocytsedimentationrate hos patienter med lændesmerter. Koreansk J Smerte.2010;23(2):147-150.
  6. F.olfe F., Det C-reaktive protein, men noterythrocytsedimentationshastighed er forbundetmed klinisk sværhedsgrad hos patienter medosteoarthritis i knæ eller hofte. J Rheumatol.1997;24(8):1486-1488.
  7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. grundlæggende mekanismer, der ligger til grund for årsagerne til og virkningerne af smerte. I: McCaffery m, Pasero C, eds. Smerte: Klinisk Manual. 2. udgave. St. Louis, Mo:Mosby;1999:15-34.
  8. Tennant f, Hermann L. Brug af biologiske markørerat identificere legitim kronisk smerte. Amer Clin Lab.2002;21(5):14-15,18.
  9. Sharif M, Elson CJ, Dieppe PA, Kirwan JR.,Forhøjede C-reaktive proteinniveauer i osteoarthritis.Br J Reumatol. 1997;36(1):140-141.
  10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Lavt niveaustigninger i serum C-reaktivt protein ertil stede i tidlig slidgigt i knæet ogforudsige progressiv sygdom. Arthritis Rheum.1997;40(4):723-727.
  11. Stürmer T, Brenner H, Koenig W, Günther KP.Sværhedsgraden og omfanget af slidgigt og lav grad systemisk inflammation som vurderet afhøj følsomhed, C-reaktivt protein. Ann RheumDis. 2004:63(2):200-205.
  12. St .rmer T, Raum e, Buchner m, Et al., Smerte oghøj følsomhed C-reaktivt protein hos patienter medkronisk lændesmerter og akut sciatic smerte.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
  13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Denforløbet af højt følsomt C-reaktivt protein i korrelationmed smerte og klinisk funktion hos patientermed akut lumbal sciatic smerte og kronisk rygsmerter-en 6 måneders prospektiv langsgående undersøgelse.Eur J Pain. 2006;10(8):711-719.
  14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Grønland, S. Narrative review: Vurdering af C-reaktivt proteinin risiko forudsigelse for hjerte-kar-sygdom.Ann Intern Med., 2006;145(1):35-42.
  15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. C-reaktivt protein og andre cirkulerendemarkører for inflammation i forudsigelsenaf koronar hjertesygdom. N Dan J Med.2005;350(14):1387-1397.
  16. Maihöfner C, Håndværkere HO, Neundörfer B,Birklein F. Kortikale reorganisering under recoveryfrom complex regional pain syndrome. Neurologisk.2004;63(4):693-701.
  17. Bonati RB, Cagnin A, Brooks DJ, et al. Langsigtede trans-synaptiske glialresponser i humanthalamus efter perifer nerveskade. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret. Krævede felter er markeret med *