Fravænning af patienter ud af PPI ‘er

introduceret i 1970′ erne til brug til reduktion af gastrisk syreproduktion er protonpumpehæmmere (PPI ‘ er) blandt de mest solgte lægemidler i verden; omepra .ol vises på Verdenssundhedsorganisationens Modelliste over essentielle lægemidler. De anvendes til behandling af tilstande som gastroøsofageal reflukssygdom (GERD), dyspepsi, refluksøsofagitis ,mavesårssygdom (PUD) og hypersekretoriske tilstande (f (, Er inkluderet som en del af udryddelsesbehandlingen for Helicobacter pylori-bakterier (Cochrane Database of Systematic Revie .s 2015, udgave 11. Kunst. Ingen. CD011969. doi: 10.1002/14651858.CD011969).

Ppi ‘ er også almindeligt anvendt på et langsigtet grundlag for forebyggelse af esophagitis, der er forårsaget af laryngopharyngeal refluks (LPR). PPI ‘ er er effektive til at reducere mavesyre, men forskere har bemærket potentialet for skade, der kommer fra langvarig brug på receptniveau, herunder en øget risiko for knoglefrakturer, der ikke findes ved kortvarig brug af lav dosis. amerikansk., Food and Drug Administration indeholdt en advarsel om PPI narkotika etiketter i 2010, at bemærke, at de tilgængelige data viser, at patienter med den største risiko for knoglebrud modtaget høje doser af receptpligtig ppi ‘ er og/eller der anvendes en PPI for et år eller mere, men besluttede imod at tilføje en advarsel til over-the-counter versioner.,

Sammen med en øget risiko for knoglebrud, langsigtet høj-dosis Producentprisindeks bære andre risici, herunder muligheden for interferens med optagelsen af jern, calcium, magnesium og vitamin B-12, på grund af en reduktion i fordelingen af mikronæringsstoffer udgivet af mavesyre (Curr Gastroenterol Rep. 2010;12: 448-457). Langvarig brug har også været forbundet med en øget risiko for lungebetændelse og Clostridium difficile colitis, ifølge Cochrane-rapporten.,

Dette rejser et vigtigt spørgsmål for klinikere, der ser patienter med LPR: Hvordan vurderer du, om en patient skal være på ppi ‘ er på lang sigt, og hvordan kan du vænne dem ud af medicinen, hvis det er nødvendigt?

hvorfor fravænne?

da PPI—brug bliver stadig mere almindelig, er det vigtigt at bemærke, at nogle patienter muligvis ikke har brug for dem som en del af et regelmæssigt regime-en nylig undersøgelse bemærkede, at op til 50% af PPI-brugere er uhensigtsmæssigt ordineret medicinen (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

en Del af problemet er, at mens LPR symptomer er forskellige fra GERD symptomer i, at LPR normalt ikke omfatter halsbrand og opstød, de symptomer, der er de hyppigst rapporterede i LPR (mild hæshed og behovet for at klare halsen, globus, post-nasal drop, kronisk hoste, synkebesvær, ondt i halsen, og en irriteret, hævet strubehoved) er uspecifikke og kan skyldes andre faktorer, såsom allergi, rygning, miljømæssige irritanter, infektion, eller vokal misbrug (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Forskerne, der gennemførte undersøgelsen rapporteret om i Annals of Pharmacotherapy, bemærkede også, at 22% Til 70% af patienterne, der er ordineret en PPI, ikke har en passende indikation for det.

udtrykket for fravænning af patienter ud af medicin er “deprescribing”, en proces, der involverer langsomt at trække sig tilbage og stoppe medicinen., “Desværre er der virkelig ikke meget information med hensyn til en’ guldstandard ‘ om, hvilke fravænningsprotokoller der er mest effektive,” sagde Karla O ‘ Dell, MD, adjunkt i klinisk otolaryngologi ved University of Southern California Voice Center i Los Angeles. “Anekdotisk tror jeg, at de fleste bruger en de-eskaleringstilgang: hvis en patient har en maksimal dosis to gange om dagen, ville du reducere dosis og derefter gå fra to gange om dagen til en gang om dagen. Nogle læger vil overføre patienter fra en PPI til en H2-blokering og derefter stoppe helt.,”

da der ikke er nogen skåret og tørret diagnostik til LPR, bruger nogle læger en ppi som en slags diagnostisk test. Men vi tænker ikke altid på at få patienter tilbage fra PPI, hvis denne test mislykkes. – Karla O ‘ Dell, MD

flere undersøgelser har set på måder, hvorpå patienter kan fravænnes af PPI-behandling., Clark Rosen, MD, professor i otolaryngologi ved University of Pittsburgh School of Medicine i Pittsburgh, og hans kolleger præsenterede en retrospektiv gennemgang på 2016 Triological Society meeting på Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) i Chicago. Syvogtredive patienter med mistænkt LPR blev instrueret om at fravænne fra ppi ved hjælp af en standardiseret fravænningsprotokol efter vellykket behandling af deres symptomer. Toogtyve af de 37 patienter (59%) forblev symptomfri efter deprescription. Femten patienter (41%) havde gentagelse af symptomer, og 12 (32%) var nødt til at gå tilbage på en PPI., Forskerne fandt også, at højt kropsmasseindeks var forudsigeligt for en manglende afvænning af medicinen.en nyligt offentliggjort retrospektiv kohort undersøgte 188 patienter behandlet for LPR mellem 1. April 2011 og 30.April 2014 på Clinicueens Hospital Center Otolaryngology Clinic i Ne. York City (Am J otolaryngol. 2016;37:245-50)., Klinikken havde indført et standardiseret klinisk protokol for LPR-diagnoser og ledelse i 2012, der involverer diagnosticering ved hjælp af en klinisk vurdering, der er styret af Refluks Symptom Index og Reflux at Finde Score, behandling med ppi ‘ er, og fravænning terapi efter symptom beslutning. Dette gjorde det muligt for forskerne at skelne mellem patienter, der var blevet behandlet gennem protokollen, og dem, der ikke havde gjort det. Det primære resultatmål var fuldstændig respons på Terapi, og de sekundære resultatmål var enhver respons (fuldstændig eller delvis) og vellykket fravænning af PPI-terapi.,

De patienter, der blev behandlet med LPR-protokollen havde højere priser for komplet respons, selv om der var ingen statistisk signifikant forskel i andelen af nogen reaktion (hel eller delvis) mellem de to grupper, og var mere tilbøjelige til at være med held vænnes fra i PPI behandling end dem, der ikke var behandlet efter protokol. Den 12-måneders fravænningsrate var 52% for patienter behandlet med protokollen mod 23% for patienter behandlet uden.,

formålet med en prospektiv undersøgelse, der er offentliggjort i 2015 var at vurdere mulighederne for en patient-centreret deprescribing proces i en population af voksne med komplekse polypharmacy (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Patient-centreret deprescribing proces bestod af fem trin:

1. at Indsamle et omfattende medicinering historie;
2. Identifikation af potentielt upassende medicin;
3. Afgøre, om medicinen kunne blive indstillet;
4. Planlægning tilbagetrækning regime, aftagende, hvor dette er nødvendigt; og
5. at Give overvågning, support og dokumentation.

halvtreds-syv PPI-brugere blev rekrutteret; deltagerne var 70 (14 14) år gamle og tog 14 (6 6) medicin., Indikation for brug blev verificeret i 43 deltagere og bedømt som potentielt upassende i 19; otte af dem var egnede til tilbagetrækning af forsøg, og seks accepterede. Alle seks med succes afbrudt eller reduceret deres PPI brug, som blev opretholdt ved seks måneder ud i fire deltagere.

barrierer for udskrivning

selvom deprescription har været vellykket i mange undersøgelser, er der nogle hindringer for succesfuld implementering af denne strategi i en klinisk praksis., Nogle læger foretrækker at fortsætte med at ordinere PPI ‘er uanset faktiske indikationer, og mange patienter, der måske klarer sig godt uden PPI’ er, lægger pres på læger for at fortsætte med at ordinere dem. Manglen på klare fravænningsretningslinjer og frygt for tilbagetrækning eller rebound-symptomer er vigtige bekymringer for begge. (Rebound acid hypersekretion efter PPI-seponering kan føre til øget mavesyreproduktion og starte cyklussen igen.,)

Reeve og kolleger fandt, at selv om deltagerne accepterede fravænning protokol, den tid, der kræves for at få adgang til komplet medicinsk historie og evaluering opfølgning betingelser gjort processen vanskelig at administrere i regelmæssige medicinske konsultationer.

patient livsstilsvalg udgør en barriere for deprescription. “Patient livsstilsændringer kan påvirke LPR symptomer-spise sent om aftenen og kaffe forbrug, for eksempel. Men det er vanskeligt at vedtage livsstilsændringer,” sagde Dr. O ‘ Dell. “Disse ændringer bliver et problem i, hvor vellykket fravænning vil være., Jeg tror, at flere patienter ville være i stand til at komme ud af medicinen, hvis de var i stand til at foretage og opretholde livsstilsændringer.”

” derudover kan vi som læger komme ind i et mønster, hvor hvis patienter har det godt, ordinerer vi de samme medicin, uanset det faktiske behov; vi ved ikke, at LPR virkelig har brug for livslang behandling,” tilføjede hun. “Fordi der ikke er nogen cut-and-tørret diagnostik for LPR, bruger nogle læger en ppi som en slags diagnostisk test. Men vi tænker ikke altid på at få patienter tilbage fra PPI, hvis denne test mislykkes., Jeg synes, det er nok værd at forsøge at afvænne dem og se, om PPI ‘ erne er det, der virkelig hjælper med at forbedre deres symptomer.”

Den nederste linje kan være at behandle patienter med LPR med den samme tilgang, der nu anbefales til patienter med kronisk bihulebetændelse og antibiotika: Vurdere situationen, om medicin er nødvendig, ordinere, når symptomer virkelig taler for det, og give et slutpunkt, hvor det er muligt, efter at symptomerne er forsvundet.

generelt betragtes PPI ‘ er som meget sikre medicin,” sagde Dr., O ‘Dell,” men på grund af disse potentielle bivirkninger tror jeg, at hvis patienter ikke behøver at være på medicinen på lang sigt, er det bedre at afvænne dem fra det.”

Amy E. Hamaker er en freelance medicinsk forfatter baseret i Californien.,

---