Give Stik en Chance for
I næsten 40 år, at implantere punctal stik til tørre øjne sygdom (DED) og andre okulær overflade lidelser, holdninger til de enheder, der har vaklet fra ekstreme popularitet til en udbredt afvisning. Da vi sidst dækkede punktlig okklusion for 10 år siden, blev litteraturens vurdering—og vores egen—blandet., Mens vi i sidste ende slået til lyd for en fornuftig brug af punctal stik, det var overvejende til patienter med moderat til svær DED, som ikke responderer på smøring terapi og aktuelle immunomodulators såsom Restasis (ciclosporin En 0,05%, Allergan).,
Vi gentog betænkning fra Dysfunktionelle Rive Syndrom Study Group, som konkluderede, at “punctal stik, kan det resultere i lagring af pro-inflammatoriske rive komponenter på okulær overflade og kan øge skader øjenskader overflade, accelerere sygdommen proces, og producere større patientens ubehag,” og at “behandle inflammatorisk tilstand, før blokering af rive dræning med punctal stik.,”1 desuden afspejlede vores meninger dem om den mest omfattende vurdering af DED og ledelse på det tidspunkt, rapporten fra Tear Film og Ocular Surface Society’ s International Dry Eye Workshoporkshop (de .s).2
som David Sackett, indvarslet som far til evidensbaseret medicin, sagde engang berømt: “halvdelen af det, du lærer i medicinsk skole, vil blive vist at være enten død forkert eller forældet inden for fem år efter din eksamen; problemet er, at ingen kan fortælle dig hvilken halvdel .,”Selvom vi kan lide at tro, at vores dannede meninger er spot-on og splintresistente, viser tid og yderligere undersøgelse os ofte at være forkerte. Det kan være en ganske ydmyg oplevelse at læse dit eget arbejde år senere og indse, at du er helt uenig i det.
Punctal stik som denne kan bruges i en bredere vifte af patienter i dag end for et årti siden. Klik på billedet for at forstørre det.
nye fund
i den nylige tfos de .s II-rapport læste forfatterne spørgsmålet om betændelse og punktlig okklusion., “Brugen af punktlig okklusion i nærvær af okulær overfladebetændelse er kontroversiel, fordi teoretisk set okklusion af tåreudstrømning kunne forlænge tilstedeværelsen af proinflammatoriske cytokiner på den okulære overflade,” lyder det. “Men en nylig undersøgelse viser, at punctal okklusion i 29 personer med moderat DED for tre uger resulterede i reduceret hornhinde fluorescein farvning og symptom score, uden elevation af cytokin eller matrix metalloproteinase-9 niveauer, spørgsmålstegn ved, om cytokinniveauer nødvendigvis ville ophøje med punctal okklusion over korte perioder.,”3
den refererede undersøgelse, hvor mere end 400 tåreproteiner blev analyseret fra forsøgspersoner med moderat DED, fandt også, at nogle diagnostiske træk var forudsigelige for større succes med punktlig okklusion.4,5 generelt viste det sig, at patienter med en lavere Schirmers testresultat ved baseline havde en mere fordelagtig tåreproteinrespons end patienter med højere score før indsættelse af stik.5
en anden nylig undersøgelse undersøgte også subjektive og objektive foranstaltninger før og efter indsættelse af punkteret stik hos 45 patienter med vandig mangelfuld tør øjensygdom.,6 Forskere har fundet ud af, at indførelsen af punctal stik resulterede i en statistisk signifikant forbedring i: (1) betyder symptom score (målt ved en Visuel Overflade Sygdom Index); (2) betyder, at rive volumen (målt via schirmers test); (3) betyder fluorescein rive bruddet tid; (4) mønster af hornhinde-fluorescein farvning; (5) hornhinde-følsomhed; og (6) konjunktival indtryk cytologi funktioner.6 der var også et fald i afhængigheden af brug af kunstig tåre blandt forsøgspersoner.,6 så klart, nyere bevis tyder på, at punktlig okklusion kan give tydelig fordel for patienter med DED, både med hensyn til kliniske tegn og symptomer såvel som tårekemi sammensætning. Forvaltnings-og terapi-Underudvalget for TFOS de .s II fastsatte, at punktlig okklusion kan angives i “enhver tilstand, der ville drage fordel af vandig tilbageholdelse på den okulære overflade” (tabel 1).3
tabel 1., TFOS DUG II Betegnelser for Punctal Okklusion Therapy3
- Symptomatisk kontaktlinser
- Tørre øjne, der er relateret til refractive surgery
- Vandig-mangelfuld tørre øjne er sekundære i forhold til systemisk sygdom (fx, Sjögren ‘ s syndrom)
- Tørre øjne, der er forbundet med en hurtig rive break-up tid
- Systemisk medicin, der reducerer slitage produktion (fx,, antihistaminer, antidepressiva)
- Låget parese eller låg lukning abnormiteter
- Superior-limbiske keratoconjunctivitis
- Enhver hornhinde uregelmæssigheder eller ardannelse, der påvirker rive stabilitet
- Giftige epitheliopathy
Opgraderet Gear
Et aspekt af punctal okklusion, der var virkelig ikke behandlet grundigt i DUG II rapporten var, at plug-design og materiale, især med hensyn til absorberbare intracanalicular stik. De tidligste absorberbare eller” midlertidige ” stik var udelukkende sammensat af kollagen., Disse kan vare alt fra to til 10 dage efter implantation, afhængigt af størrelsen på stikket og den enkelte patient.7 sådanne stik er ideelle til håndtering af midlertidige overfladeproblemer og er nyttige diagnostisk, da de hjælper med at bestemme, om punktlig okklusion og langvarige stik vil være godt tolereret.
langvarige absorberbare stik er sammensat af syntetiske polymerer, der opløses langsommere end kollagen, der varer fra to til seks måneder., Materialer, der anvendes til fremstilling af disse stik, inkluderer glycolsyre/ trimethylencarbonatcopolymer, PCL (Cap-caprolacton/L-lactide copolymer) og polydio .anon.7, Mens mange af disse produkter er kommercielt tilgængelige i Usa, peer-reviewed litteratur er alle, men blottet for forskning, der involverer disse enheder. Den primære fordel ved dette design synes at være den fuldstændige mangel på hætte irritation, der kan opleves med silikone punctal stik., Da materialet opløses fuldstændigt over flere måneder, er den formodede Sandsynlighed for sekundær infektion og betændelse desuden lav.
et andet aspekt af punctal okklusion, der ofte overses, er brugen af perforerede punctalpropper, undertiden benævnt “delvise okklusioner” eller “Flo .controllere.”Deres design inkluderer en åben indre kanal, der er 0.2 mm til 0.3 mm smalere end akselbredden på stikket.,8 den primære indikation for anvendelse af en perforeret prop er epiphora, hvad enten der opstår efter indsættelse af en konventionel prop eller forbundet med erhvervet punctal stenose.
kliniske undersøgelser viser, at brugen af disse enheder eliminerer epiphora hos 84% af patienterne.9-11 faktorer, der kan begrænse succes, inkluderer tilstedeværelsen af ikke-administreret blepharitis og øget patientalder, som kan være forbundet med mere alvorlig vandret lågslaphed og dårlig lågklodsapposition.,10
praktiserende optometrister kan stadig være tilbageholdende med at anvende punkterede stik til patienter med okulær overfladesygdom, undtagen i alvorlige tilfælde, hvor alle andre behandlinger er mislykket. Vores nuværende forståelse indikerer imidlertid, at denne filosofi er forældet. Sammen med mange nye og spændende terapier, som vi har i 2018, forbliver tear conservation et vigtigt skridt i styringen af vores tørre øjne patienter. Punctal stik fortjener en anden chance.
offentliggørelse: Dr. Kabat er en konsulent / rådgiver for Lacrivera og Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Dysfunktionel tåre syndrom studiegruppe. Dysfunktionelt tåresyndrom: en delphi-tilgang til behandlingsanbefalinger. Hornhinde. 2006;25(8):900-7.
2. Ledelse og terapi af tør øjensygdom: rapport fra ledelse og terapi Underudvalg for International Dry Eye Workshoporkshop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, do Lenie LE, Korb D, et al. Tfos de .s II management and therapy report. Ocul Surf. 2017 Juli; 15 (3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Effekter af punktlig okklusion på kliniske tegn og symptomer og på tårecytokinniveauer hos patienter med tørt øje., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, thou L, Beuerman R, Simonyi s, et al. Effekter af punktlig okklusion på globale tåreproteiner hos patienter med tørt øje. Ocul Surf. 2017 Oktober; 15 (4):736-741.
6. Sagde AM, Farag mig, Abdulla TM, et al. Hornhindefølsomhed, okulær overfladesundhed og tårefilmstabilitet efter punctal plug-behandling af vandigt mangelfuldt tørt øje. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. omfattende gennemgang af litteraturen om eksisterende punctal stik til håndtering af tør øjensygdom. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. perforeret punctal stik i behandlingen af delvis punctal stenose. Optometri. 2003 August;74 (8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. Langsigtet succesrate for perforerede punctal stik i forvaltningen af erhvervet punctal stenose. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008;24(5):399-402.
10. Chang m, Ahn SE, Baek S. effekten af perforerede punctal stik i forvaltningen af erhvervet punctal stenose. J Craniofac Surg. 2013;24(5):1628-30.
11. Ozgur ELLER, Akcay L, Tutas N, Karadag O. Forvaltningen af erhvervet punctal stenose med perforeret punctal stik. Saudi-J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.