Hvornår og Hvem Skal Understrege, Myocardial Perfusion Imaging Udføres

november 7, 2020 admin 0 Comments

Generelle beskrivelse af procedurer, udstyr, teknik

Stress myocardial perfusion imaging er en nuclear cardiology procedure, der er almindeligt anvendt til at vurdere patienter med kendt eller mistænkt koronar arterie sygdom. Denne teknik foranstaltninger myocardial perfusion under stress, og ofte i hvile, efter indsprøjtning af en lille mængde af et radioaktivt lægemiddel, der er udvundet af myocardial celler i forhold til myocardial blodstrømning.,

Efter injektion af det radioaktive lægemiddel, billeder, der er opnået ved hjælp af en nuklear kamera ved hjælp af en teknik kaldet single photon emission computed tomography (SPECT) eller positron-emissions-tomografi (PET). De erhvervede billeder vurderes derefter for at bestemme, om myocardial perfusion under stress er normal eller unormal, og om nødvendigt, om der er nogen ændring i perfusion fra stress til hvile.

analyse af disse billeder giver vigtige prognostiske og diagnostiske oplysninger og bestemmer nøjagtigt omfanget og placeringen af myokardisk iskæmi og/eller infarkt., Undersøgelsen giver også data om venstre ventrikulær størrelse og funktion, herunder venstre ventrikulær udstødningsfraktion.

anvendte Stressmodaliteter

den foretrukne stressmodalitet er motion. Patienter undergår motion stress ved hjælp af standard løbebånd protokoller (f., Bruce protokol), som omfatter overvågning af elektrokardiogram (EKG), hæmodynamik, og patientens symptomer. Målet er at udføre en symptombegrænset test; det vil sige at forsøge at gengive de symptomer, der var ansvarlige for bestillingen af testen.,

hvis testen udføres på patienter uden kendt CAD, med henblik på diagnose af CAD, opnås den bedste følsomhed, hvis patienten når mindst 85% af deres aldersprogtede maksimale hjertefrekvens. Det radiofarmaceutiske middel injiceres ved maksimal stress,og patienten afbildes kort derefter.

Hvis en patient ikke kan træne på grund af begrænsninger, såsom muskel-og skeletbesvær eller noncardiac sygdom, eller hvis patienten har en venstre grenblok på EKG, så farmakologiske stress kan anvendes i stedet for motion., De foretrukne farmakologiske stressfaktorer for myocardial perfusion imaging er koronar vasodilatorer dipyridamol, adenosin, og regadenoson. På grund af virkningsmekanismen af disse vasodilatorer, i nogle tilfælde, især patienter med aktiv bronkospasme, dobutamin kan anvendes i stedet for vasodilatorer.

Betegnelser og patient udvælgelse

Den primære indikationer for stress myocardial perfusion imaging er: (1) til diagnostiske formål i patienter med mistanke om CAD; og (2) prognostisk øjemed hos patienter med kendt CAD eller symptomer, der tyder på CAD., Den største styrke ved teknikken er dens evne til at give kraftig prognostisk information i en lang række patientpopulationer, herunder patienter med kendt CAD, med høj risiko for CAD, post-myokardieinfarkt, diabetes, avanceret alder, fedme og kvinder.,

Den mest hensigtsmæssige patienter, for hvem denne test bør overvejes, omfatter: (1) patienter på mellem-til-høj risiko for CAD, der har symptomer, der tyder på CAD; (2) patienter med kendt CAD, der har nye eller tilbagevendende symptomer, der kan henføres til myokardie iskæmi; (3) patienter med forudgående revaskularisering, der har tilbagevendende symptomer; og (4) patienter, der har haft de seneste myokardieinfarkt, der ikke undergår en tidlig hjertekateterisation og reperfusion behandling strategi.,

de Valgte lavere risiko patienter, der kan være kandidater til denne undersøgelse, og som godt, især hvis de ikke kan udøve eller hvis EKG er ikke tolkes (venstre grenblok, ventrikulær pacing, svær baseline ST-segment abnormiteter), da farmakologiske stress er påkrævet i disse tilfælde, og nødvendigvis må udføres i forbindelse med cardiac imaging. Denne undersøgelse kan være indiceret til præoperativ risikostratificering inden højrisiko-noncardiac-kirurgi, hvis resultaterne af undersøgelsen vil påvirke patientens perioperative behandling.,

de mest detaljerede kriterier, der er tilgængelige for at vælge patienter til denne procedure, er de “passende Anvendelseskriterier for hjerte-Radionuklidafbildning”, der er offentliggjort af American College of Cardiology and other cardiology or imaging societies.,

Kontraindikationer

Større kontraindikationer for at understrege, myocardial perfusion imaging omfatter: akut koronar syndrom forud for medicinsk stabilisering, kritisk aortastenose, der er kendt for eller mistænkt for high-grade venstre vigtigste koronar arterie stenose, ukontrolleret arytmier, dekompenseret hjerteinsufficiens, akut aortadissektion, akut myocarditis, eller nogen alvorlige noncardiac medicinsk sygdom, der kan være til hinder for stress.

detaljer om, hvordan proceduren udføres

Myocardial perfusion imaging består af to dele: stresstesten og billeddannelseskomponenten., Stresstest udføres med motion eller farmakologisk stress (dipyridamol, adenosin, regadenoson eller dobutamin) med kontinuerlig elektrokardiografisk overvågning.

øvelse er den valgte stressor, medmindre patienten ikke er i stand til at udføre en symptombegrænset test. Motion udføres i en 5 til 60 minutter efter afslutningen af stress.

afhængigt af den anvendte protokol opnås ofte også hvile-perfusionsbilleder; disse kan opnås før eller efter stressbilleddannelse eller på en separat dag., I et forsøg på at reducere strålingseksponering, hvis en patient har en normal stresstest og normal billeddannelse, kan den tolkende læge beslutte, at hvilebillederne muligvis ikke er påkrævet.

patientpræparation:

NPO i 4 timer før testen.
ingen koffeinprodukter i mindst 12 og fortrinsvis i 24 timer før testen.
behageligt tøj.
afhængigt af indikationen for testen og patientens historie kan visse lægemidler stoppes inden testen., For patienter uden en historie med kendt CAD anbefales det generelt at titrere betablokkere i 24 Til 48 timer før testen. I tilfælde af farmakologisk test er påkrævet, medicin, der indeholder koffein, phosphodiesterasehæmmere, eller adenosinreceptoragonister eller antagonister holdes normalt; disse inkluderer aminophyllin, theophyllin, analgetika indeholdende koffein, og medicin, der indeholder dipyridamol.
kvinder i den fødedygtige alder har normalt brug for en graviditetstest før eksamen.,

efter afslutningen af testen kræves der ingen specifik pleje efter behandling. Patienten skal genoptage sædvanlige medicin.

fortolkning af resultater

afhængig af den indstilling, hvor stresstest udføres, kan stresstesten og myocardial perfusion imaging fortolkes separat, selvom det er vigtigt, at information fra begge dele af undersøgelsen integreres i evalueringen og håndteringen af patienten., Data indsamlet fra den stress test, der giver diagnostiske og prognostiske oplysninger omfatte varighed af motion, er det maksimale niveau af motion (normalt indberettes i METs), puls og blodtryk svar, udvikling af symptomer, og elektrokardiografiske ændringer som reaktion på stress, især ST-segment fordybninger og forhøjninger.

yderligere prognostiske oplysninger kan tilvejebringes ved at beregne Duke løbebånd score, som er baseret på træningens varighed, maksimale St-segmentændringer og tilstedeværelse af anginale symptomer., Høj-risiko resultater for øvelse stress test omfatter udvikling af ST højder under træning, udvikling af iskæmiske EKG-forandringer eller angina på et lavt niveau af motion, et fald i blodtrykket >10 mm Hg under træning, vedvarende iskæmiske EKG-forandringer eller angina under postexercise inddrivelse fase, udvikling af pulmonal ødem, eller en Hertug løbebånd score på -11 eller lavere.

fortolkning af perfusionsbillederne er baseret på identifikation af regioner med reduceret radiotraceroptagelse i myokardiet., Disse defekter er klassificeret som “reversible”, hvis de er til stede på stress billeder, men ikke resten billeder, eller” fast”, hvis de er til stede på både stress og hvile billeder.

Reversible defekter er i overensstemmelse med tilstedeværelsen af iskæmi, mens faste defekter er i overensstemmelse med tilstedeværelsen af arvæv. “Delvist reversible” defekter repræsenterer tilstedeværelsen af både arvæv og levedygtigt, iskæmisk væv i et område af hjertet.,

fortolkningen af myokardieperfusionsbilleder hjælpes af brugen af en række kommercielt tilgængelige soft .areprogrammer, der kvantificerer sværhedsgraden og omfanget af perfusionsdefekter. Kvantificering af størrelsen og sværhedsgraden af perfusionsdefekter giver vigtig prognostisk information som beskrevet nedenfor.

hvis EKG-gating af perfusionsstudiet udføres, er det muligt at indhente oplysninger om udstødningsfraktionen og segmentvægsbevægelsen., Høj-risiko resultater fra myocardial perfusion imaging omfatter tilstedeværelsen af store perfusion fejl og/eller perfusion fejl, der involverer flere vaskulære områder, øget anvendelse af radiotracer i lungerne i forhold til hjertet (lunge/hjerte-forholdet), forbigående iskæmisk dilation (TID) af den venstre ventrikel, stress-kun til visualisering af højre hjertekammer, og stress-induceret venstre ventrikel dysfunktion. Disse højrisikofund er generelt forbundet med tilstedeværelsen af alvorlig, multivessel eller venstre hovedsygdom.,

præstationsegenskaber ved proceduren (gælder kun for diagnostiske procedurer)

i en nylig metaanalyse af 114 SPECT-undersøgelser og 14 PET-undersøgelser var følsomheden for påvisning af koronararteriesygdom 88% for SPECT og 84% for PET. Specificiteten var henholdsvis 61% og 81% for SPECT og PET.

PET ‘ s større specificitet kommer fra dets større evne til at undgå artefakter på grund af den højere energi af gamma-fotonerne, der er afbildet af PET-kameraer, brugen af tilfældighedsdetektion og dæmpningskorrektion., Den negative prædiktive værdi for myokardieperfusionsbilleddannelse nærmer sig 99%. Følsomheden og specificiteten af myocardial perfusion imaging er ens for de forskellige stressprotokoller (dvs.motion, adenosin, dipyridamol, regadenoson, dobutamin).

Som nævnt ovenfor, myocardial perfusion imaging giver ikke kun til diagnostisk information (en patient, der har/ikke har koronar arteriesygdom), men indeholder vigtige prognostiske oplysninger baseret på sværhedsgraden og omfanget af perfusion fejl og tilstedeværelsen af høj-risiko resultater., Hos patienter med normale undersøgelser er den samlede årlige hastighed for myokardieinfarkt eller hjertedød <1%.

selv hos patienter med små perfusionsdefekter er risikoen for hjertebegivenheder cirka 1%. Det er dog vigtigt at erkende, at patienter med en historie med koronararteriesygdom eller diabetes stadig er i højere risiko, selvom de har en normal stresstest.

med stigende størrelse og sværhedsgrad af perfusionsdefekter øges risikoen for myokardieinfarkt eller hjertedød., Patienter med moderat unormale myokardieperfusionsstudier kan have en årlig hjertehændelsesrate på 2% til 4%, og patienter med alvorligt unormale scanninger har en årlig hjertehændelsesrate på over 5%. Som et resultat kan myokardieperfusionsafbildning være yderst nyttig til risikostratificering af et individ og bestemmelse af, om en strategi for medicinsk behandling vs. revaskularisering er bedre for patienten.,

Alternative og/eller yderligere procedurer, der skal overvejes

ud over stresstest med myocardial perfusion imaging, kan flere andre ikke-invasive og invasive teknikker bruges til at påvise koronararteriesygdom. Den mest almindelige anden teknik er stress ekkokardiografi, med enten motion eller dobutamin bruges som stressor.,

fordelene ved stress ekkokardiografi over myocardial perfusion imaging er, at brugen af ioniserende stråling undgås, og echocardiographic udstyr, der er bredt tilgængelige, men det er begrænset ved en nedsat følsomhed hos patienter med baseline wall motion abnormiteter og få stress ekkokardiogrammer hos patienter med utilstrækkelig imaging til windows kan være udfordrende.

CT angiografi er også blevet anvendt til ikke-invasiv vurdering af koronarstenoser, men er også afhængig af ioniserende stråling., Derudover kræver det brug af joderet kontrast og kan derfor ikke bruges til patienter med nyresygdom eller kontrastallergier. De diagnostiske egenskaber ved hver af disse ikke-invasive billeddannelsesmetoder er ens. Endelig kan invasiv koronar angiografi bruges til at evaluere koronararteriesygdom, men dens anvendelse styres generelt af resultaterne af ikke-invasive billeddannelsesundersøgelser.

komplikationer og deres håndtering

risikoen for myokardieperfusionsafbildning af stress kan overvejes i to dele: risikoen for stresstest og risikoen for nuklear billeddannelse.,

både motion og farmakologisk stress er sikre procedurer med meget lave alvorlige komplikationer. Ved træningsstress er den samlede risiko for dødelighed mindre end 0, 01%; og af alvorlige komplikationer, mindre end 0, 05%.

større komplikationer omfatter myokardieinfarkt og vedvarende arytmier. Absolut risiko for dødelighed og sygelighed kan være højere, men ikke nødvendigvis uoverkommelig, hos patienter med nyligt akut koronarsyndrom, kardiomyopatier og symptomatisk valvulær sygdom., For farmakologisk stress er den samlede risiko for dødelighed eller alvorlig sygelighed tilsvarende meget lav (mindre end 0, 05%).

Yderligere bivirkninger med farmakologiske stress, som er reversible, omfatter: hypotension, takykardi, hovedpine, kvalme eller opkastning, åndenød (og, med visse agenter, bronkospasme), atrioventrikulær blok, og rødmen. Komplikationer eller langvarige bivirkninger, der ses med vasodilatorstressmidlerne, vendes normalt let med en intravenøs injektion af aminophyllin.,

den største risiko forbundet med den nukleare billeddannelseskomponent i denne test er den ved eksponering for lavt niveau (3 til 25 mSv afhængigt af den anvendte radiotracer, om både stress-og hvileafbildning er påkrævet, og patientafhængige faktorer). Risikoen for udsættelse for lave niveauer af stråling fra medicinske procedurer er uklar og skønnes at være meget lav, således at fordelene ved at udføre undersøgelsen hos den relevante patient langt overstiger enhver meget lille, langsigtet risiko fra strålingseksponering.

Hvad er beviset?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. “Anbefalinger til reduktion af strålingseksponering ved myocardial perfusion imaging”. J Nucl Cardiol. vol. 17. 2010. 709-18. (Dette papir gennemgår aktuelle anbefalinger til udførelse af en undersøgelse af myokardisk perfusion med nuklear stress ved hjælp af den bedste kombination af billeddannelsesparametre og radiofarmaceutisk dosis, så undersøgelsen af højeste kvalitet opnås med den lavest mulige strålingseksponering for patienten.Hachamovitch, R, Hayes, s, Friedman, JD., “Determinanter for risiko og dens tidsmæssige variation hos patienter med normal stress myocardial perfusion scanninger: hvad er garantiperioden for en normal scanning?”. J Am Coll Cardiol. vol. 41. 2003. s. 1329-40. (Dette papir fremhæver et vigtigt aspekt af stress myocardial perfusion imaging (dvs.at en normal undersøgelse, selv i nærvær af kendt hjertesygdom, er forbundet med en gunstig prognose for hjertebegivenheder i flere år fremover).Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., “ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 Passende Bruge Kriterier for Hjerte-Radionukleid-Billeddannelse: En Rapport fra American College of Cardiology Foundation Passende Bruge Kriterier Task Force, American Society of Nuclear Cardiology, American College of Radiology, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Samfundet af Hjerte-kar-Computertomografi, Society for Hjerte-kar-Magnetiske Resonans, og Society of Nuclear Medicine”. J Am Coll Cardiol. vol. 53. 2009. s. 2201-29., (Dette papir beskriver de passende anvendelseskriterier for stress myocardial perfusion imaging, som kan bruges til at vejlede klinikere, når de vurderer, om en sådan undersøgelse er passende til et bestemt klinisk scenario.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. “Kvalitetssikringsudvalget under American Society of Nuclear C. Stressprotokoller og sporstoffer”. J Nucl Cardiol. vol. 13. 2006. PP. e80-90. (Dette papir beskriver specifikke aspekter og metoder til stresstest og nukleare billeddannelsesprotokoller, der er relevante for nuklear kardiologi.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., “Diagnostiske resultater af noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, hjerte magnetisk resonans, og positron-emissions-tomografi imaging til påvisning af obstruktiv koronar arterie sygdom: en meta-analyse”. J Am Coll Cardiol. vol. 59. 2012. s. 1719-28. (Dette papir opsummerer dataene til brug af de store avancerede hjerteafbildningsmetoder til påvisning af koronararteriesygdom.)

Mark, dB, Sha., L, Harrell, FE. “Prognostisk værdi af et løbebånd øvelse score i ambulante patienter med mistanke koronararteriesygdom”., N Engl J Med. vol. 325. 1991. s. 849-53. (Dette papir beskriver en metode, hvormed stress-EKG-test kan bruges til at vurdere prognoser hos patienter med mistænkt koronararteriesygdom.)