Hyphema (Dansk)

Hyphema af iris og corpus ciliare – ICD-9 CM Diagnose-Kode: 364.41, ICD-10 CM Diagnose-Kode: H21.,0

sygdom

akkumulering af røde blodlegemer i det forreste kammer kaldes hyphema. En lille mængde blod, der kun er tydeligt under tæt mikroskopisk undersøgelse, kaldes et mikrohyphema. Et flertal af patienterne har en historie, der korrelerer med etiologien. En historie med traumer eller nylig okulær kirurgi er de mest almindelige risikofaktorer. Imidlertid kan en tilsyneladende spontan hyphema til tider skyldes andre årsager., På trods af graden eller etiologien kan håndteringen af et hyphema og dets tilknyttede komplikationer være udfordrende for enhver øjenlæge.

Ætiologi

Hyphema kan opstå efter sløv eller piercing traumer, efter intraokulære kirurgi, spontant (fx i forhold, såsom rubeosis iridis, unge xanthogranuloma, iris melanom, myotonic dystrofi, keratouveitis (fx, herpes zoster), leukæmi, hæmofili, von Willebrand sygdom, og i forbindelse med brugen af stoffer, der ændrer blod plader eller thrombin funktion (fx ethanol, aspirin, warfarin (marevan).,

stump traume er den mest almindelige årsag til hyphema. Kompressionskraft til kloden kan resultere i skade på iris, ciliærlegeme, trabekulært meshworkork og deres tilhørende vaskulatur. Forskydningskræfterne fra skaden kan rive disse kar og resultere i ophobning af røde blodlegemer i det forreste kammer.

Hyphemas kan også være iatrogen i naturen. Intraoperativ eller postoperativ hyphema er en velkendt komplikation til enhver okulær operation., Sjældent, placering af en intraokulære linse i forreste kammer kan resultere i kronisk inflammation, sekundær iris neovascularization, og tilbagevendende hyphemas, kendt som uveitis-glaukom-hyphema (UGH) syndrom. Dette er et direkte resultat af en malpositioneret eller roterende forreste kammer intraokulær linse. Denne tilstand er også rapporteret i posterior kammer, sulcus og sutur-fikserede intraokulære linser. Derudover er et hyphema som følge af en okulær laserprocedure en mulig bivirkning., Postlaser hyphema er ikke ualmindeligt, efter brug af Nd:YAG-laser til en perifer iridotomy. Typisk den resulterende hyphema er minimal og selv-begrænset.

En spontan hyphema, ofte forveksles med en traumatisk hyphema sandsynligvis er sekundære til neovascularization (fx diabetes mellitus, iskæmi, cicatrix dannelse), okulær neoplasmer (f.eks, retinoblastom), uveitis, eller vaskulære misdannelser (fx unge xanthogranuloma).

diagnose

Diagnosen stilles ved spaltelampeundersøgelse af det forreste kammer. Et stort hyphema kan noteres med pen-lysundersøgelse alene.,

historie

et flertal af patienterne vil have en historie, der er i overensstemmelse med nyligt okulært traume eller kirurgi. I indstillingen af en spontan hyphema kan der dog kræves yderligere undersøgelse. Det er vigtigt at spørge patienten, om de har en tidligere historie med blødende diatese eller antikoagulationsterapi, hvilket kan være en sjælden risikofaktor i udviklingen af et hyphema. Det er også vigtigt at diskutere faktorer, der kan disponere patienten for okulære komplikationer af et hyphema, såsom en koagulationsforstyrrelser eller seglcellesygdom.,

seglcelleanæmi er en særlig vigtig faktor at overveje. Røde blodlegemer i denne sygdomsproces kan segl i det forreste kammer, hvilket får dem til at blive stive og ikke i stand til let at undslippe gennem det trabekulære meshworkork. Dette fører til en langt større sandsynlighed for forhøjet intraokulært tryk. Derudover kan intravaskulære seglede røde blodlegemer forårsage katastrofale vaso-okklusive ventilationskanaler som okklusion af central retinal arterie og iskæmisk optisk neuropati, selv ved mildt forhøjet intraokulært tryk, som ellers ikke ville være en trussel for de fleste øjne., Seglcelleanæmi er meget mere almindelig hos dem af afrikansk afstamning, måske så højt som 10%. Selv dem med segl træk er i fare, ikke kun dem med seglcellesygdom.

Fysisk undersøgelse

undersøgelse for en hyphema bør bestå af en rutine oftalmologiske arbejde-up (visual acuity, pupillary undersøgelse, intraokulært tryk, slids-lampe undersøgelse) samt en gonioscopy til at vurdere tilstanden af vinkel og trabekelværket. Dette er vigtigt, især i indstillingen af okulært traume for at få en forståelse af omfanget af traumet., Dette kan forsinkes indtil efter den kritiske 5-dages, højrisiko-blødningsperiode, især når du udfører dynamisk gonioskopi. Vinkel abnormiteter såsom perifere anterior synechiae (PAS) og vinkel recession kan almindeligt findes. Det er også kritisk at måle højden på hyphemet fra den underordnede limbus.

• 

  Figur 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.

• 

  Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)

• 

  Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.

• 

  Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Samme øje som figur 3)

tegn

et stort hyphema kan bemærkes ved pen-lysundersøgelse alene. Hyphemaets højde og farve skal dokumenteres. Højden kan måles i millimeter fra den underordnede hornhindelimbus. Farven kan variere fra rød til sort afhængigt af tidsrammen for hyphemet. Blod, der har koaguleret, vises mørkere i udseende (sort). Det er vigtigt at evaluere intraokulært tryk.,

Hyphemas kan sorteres fra I-IV, på følgende måde:

Klasse 0: Ingen synlig lagdeling, men røde blodlegemer i det forreste kammer (microhyphema)

Kvalitet I: Lagdelt blod fylder det mindre end en tredjedel af det forreste kammer

Grade II: Blod fylde en tredjedel til halvdelen af den forreste kammer

Grade III: Lagdelt blod fylde den ene halvdel er mindre end summen af de forreste kammer

Grade IV: Samlede fyldning af forreste kammer med blod., Hvis det forreste kammer er helt fyldt med lyse rødt blod kaldes det en total hyphema. Hvis det forreste kammer er fyldt med mørkt rød-sort blod, kaldes det en blackball eller 8-ball hyphema. Den sorte farve antyder nedsat vandig cirkulation og nedsat iltkoncentration. Denne sondring er vigtig, fordi en otte kuglehyphema er mere tilbøjelig til at forårsage pupilleblok og sekundær vinkellukning.,

Graderingshyphemas har værdi, fordi risikoen for intraokulært trykforøgelse stiger med større hyphemas, med undtagelse af Seglcellesager, hvor selv en lille mængde røde blodlegemer kan hæve IOP. Coles, i sin serie af 235 tilfælde konstateret, at risikoen for forhøjet IOP gik op dramatisk, for dem, hvis hyphemas fyldt mere end 50% af det forreste kammer, eller en klasse III hyphema. Kun 13,5% af Klasse i, II hyphemas havde en IOP stigning, men 27% af dem med Klasse III hyphemas har en IOP stigning., Grad IV-hyphemas var endnu mere med 52%, der oplevede en IOP-stigning. Også tilfælde med genblødning havde mere end 50% chance for at have forhøjet IOP.

symptomer

symptomer forbundet med hyphema kan variere afhængigt af etiologien. Typisk patienter vil klage over tilhørende sløret syn og okulær forvrængning. Ved indstilling af traumer eller sekundær intraokulær trykforøgelse kan patienter klage over smerter, headahce og fotofobi.,

klinisk diagnose

alle afroamerikanske patienter med hyphema skal screenes for seglcelleegenskaber eller sygdom med en seglcelleforberedelse. En større risiko for trabecular mesh obstructionork obstruktion med røde blodlegemer eksisterer i segltilstand. Resulterende forhøjede intraokulære trykniveauer sætte patienten i større risiko for permanent synstab fra synsnerven skader. Hæmoglobinelektroforese kan bruges som en bekræftende test for en positiv seglcelleforberedelse.

differentiel diagnose

1., Traumatisk hyphema: Stumpe traumer for øjet, kan det resultere i personskade til iris, pupillary sphincter, vinkel strukturer, linse, zonules, retina, glasagtige, synsnerven, og andre intraokulære strukturer. Blunt traume i øjet er forbundet med en hurtig, markant stigning i intraokulært tryk med pludselig forvrængning af intraokulære strukturer. Som et resultat udsættes normal vaskulatur i det forreste kammer for forskydningskræfter, der er ansvarlige for hyphemdannelse.

2., Hyphema sekundært til okulær kirurgi eller laser: Hyphema er en risikofaktor for enhver udført intraokulær kirurgi; dog sjælden i rutinemæssige elektive tilfælde. Forekomsten er højere hos patienter med en tidligere medicinsk eller okulær historie, der disponerer dem for uregelmæssig vaskulatur i det forreste kammer (f,, okulær iskæmi og neovaskularisering).

3. Neovaskularisering: unormal blodkar vækst på iris, ciliære legeme, eller inden for vinklen kan føre til udvikling af en hyphema. Typisk er denne neovaskularisering et direkte resultat af posterior segment iskæmi., Retinal mikrovaskulær sygdom hos diabetespatienter er langt den mest almindelige ætiologi. Vaskulær endotel vækstfaktor (VEGF) op regulering fra iskæmisk væv dispergerer i øjet og giver mulighed for anterior segment neovaskulær vækst. Retinal iskæmi kan også forekomme efterfølgende til retinal arteriel eller venøs okklusion. En anden årsag til neovaskulariseringen er carotidstenose, som kan føre til okulær iskæmi (okulært iskæmisk syndrom).

4. Neoplastisk: tumorvækst er afhængig af en omfattende vaskulær forsyning., Okulær neoplastisk sygdom såsom melanom (iris, ciliærlegeme og / eller choroidal) eller pædiatrisk retinoblastom kan prædisponere patienter til udvikling af et hyphema.

5. Inflammatoriske / Smitsomme: Fælles intraokulære inflammatoriske tilstande, der kan resultere i neovascularization og deraf følgende hyphema er herpetisk (HSV og VZV) uveitis og Fuch”s heterochromic iridocyklit.

6. Vaskulær anomali: en temmelig sjælden sygdom, der almindeligvis tænkes på, når man vurderer pædiatriske patienter med hyphema, er juvenil .anthogranuloma (J .g)., Det er hovedsageligt en hudlidelse, der er kendetegnet ved en typisk hævet, orange læsion, der forekommer enten enkeltvis eller i afgrøder og regresserer spontant med lejlighedsvis inddragelse af øjnene. Det mest almindelige okulære fund er diffuse eller diskrete iris-knuder, som kan være ret vaskulære og kan bløde spontant, hvilket resulterer i hyphema.

Ledelse

ukomplicerede hyphemas bør administreres konservativt med et øjenskærm, begrænset aktivitet og Hovedhøjde., En patient skal overvåges nøje i løbet af de første par dage efter skade, da dette er den højeste risikoramme for genblødning (se nedenfor i afsnittet “komplikationer” for flere detaljer om genblødning). Opretholdelse af hovedhøjde på mindst 45 grader vil gøre det muligt for hyphemet at slå sig ned i det forreste kammer. Dette undgår central visuel obstruktion, såvel som begrænser både hornhindeendotel og trabekulær mesh exposureork eksponering for røde blodlegemer., De fleste patienter kan håndteres i ambulant indstilling med tæt opfølgning for at evaluere syn, hyphema-regression og intraokulært tryk. Men indlæggelse bør overvejes for ikke-forskriftsmæssig patienter, patienter med blødning diatese eller blod dyscrasia, patienter med alvorlige øjenskader eller orbital skader, og patienter med samtidig intraokulært tryk højder med kendt seglcelleanæmi. Smertekontrol for alle patienter med hyphema bør ikke omfatte aspirinholdige produkter eller NSAID ‘ er, da disse kan øge risikoen for yderligere blødning.,

medicinsk behandling

medicinsk behandling for et isoleret hyphema er typisk aktuelt. Topikale kortikosteroider (systemiske for alvorlige tilfælde) kan reducere associeret inflammation, selv om effekten på risikoen for genblødning kan diskuteres. Aktuelle cycloplegiske midler er også nyttige til patienter med signifikant ciliær spasme eller fotofobi. Ved indstilling af intraokulært trykhøjde er topiske vandige suppressants første linje midler til trykstyring (beta-blokkere og alfa-agonister)., Systemisk kulsyre anydrasehæmmere og hyperosmotiske midler (aceta .olamid eller mannitol) kan være påkrævet, hvis topisk behandling ikke kontrollerer trykket. Hvis dette er tilfældet, vil patienten sandsynligvis kræve kirurgisk indgreb.

Det er vigtigt at bemærke, at carboanhydrasehæmmere er generelt undgås i behandlingen af pres højder, fordi disse agenter kan øge sickling tendens i den forreste kammer af patienter med seglcelle hæmoglobinopatier ved at øge vandig syre., Systemiske hyperosmotiske midler kan også fremkalde en seglkrise hos dehydrerede patienter med seglcellesygdom og bør undgås hos disse patienter af denne grund.

Også hos patienter med seglcellesygdom, adrenerge agonister med signifikant alfa-1-aktivitet, som iopidine eller apraclonidine er en bekymring, som de kan fremme intravaskulær sickling af deres vasokonstriktive og sugsequent deoxygenating egenskaber.

systemisk og topisk aminocapronsyre (ACA) er blevet anbefalet i forskellige undersøgelser som behandlingsmuligheder for at undgå sekundær blødning hos hyphema-patienter., ACA er et derivat og analog af aminosyren lysin, og kompetitivt hæmmer plasmin, et vigtigt protein en .ym involveret i fibrinolyse. Hvis sekundære blødninger er resultatet af lysis og tilbagetrækning af en blodprop, der har frembragt en okklusion af det traumatiserede kar, bør forebyggelse af normalt forekommende blodproplys i 5-6 dage være fordelagtig for at tillade det skadede blodkar mere fuldstændigt at reparere dets integritet. Trane .aminsyre (TA) er et andet alternativ. Det er mere potent end aminocapronsyre med færre bivirkninger., Antifibrinolytika såsom ACA og TA anvendes ikke rutinemæssigt til behandling af hyphemas, men kan være gavnlige hos patienter med højere risiko for genblødning eller andre hyphema-relaterede komplikationer.

hvis det intraokulære tryk ikke kontrolleres tilstrækkeligt med medicinsk behandling, eller patienten udvikler yderligere okulære komplikationer (hornhindeblodfarvning, genblød), kan kirurgisk behandling være nødvendig.

Kirurgi

Et flertal af hyphemas vil løse med medicinsk behandling alene. 5 procent af patienterne med traumatisk hyphema kræver kirurgi., Patienten kan typisk overvåges i de første 4 dage med medicinsk behandling alene for at muliggøre spontan opløsning. Efter dette punkt kan kirurgisk indgreb indikeres ved indstilling af ukontrolleret glaukom, hornhindeblodfarvning, persistensen af et stort eller totalt hyphema og aktiv blødning i det forreste kammer. Ukontrolleret intraokulære hypertension er defineret som større end eller lig med 50 mmHg i mere end fem dage, eller mere end 25 mmHg i mere end 24 timer i patienter med segl hemoglobinopathy på trods af maksimal medicinsk behandling., Patienter med seglcellehemoglobinopatier og endda dem med seglcelleegenskaber kræver kirurgisk indgreb, hvis det intraokulære tryk ikke kontrolleres inden for 24 timer. Hvis et stort hyphema resulterer i fuldstændig visuel obstruktion hos en pædiatrisk patient, kan amblyopi resultere. Hos disse yngre patienter kan tidlig kirurgisk indgreb være berettiget for at undgå denne visuelle komplikation.,

Indstillinger for kirurgisk intervention består af forreste kammer kunstvanding og aspiration gennem et lille snit (forreste kammer udvaskning), hyphema evakuering med lukkede vitrectomy instrumentering, eller blodprop kunstvanding med en filtrering procedure (trabeculectomy). Derudover kan en forreste kammerparacentese udføres til temporariserende kontrol af forhøjet intraokulært tryk. Hvis en total hyphema er til stede, det”s muligt, at pupillær blok kunne forekomme,og en perifer iridektomi kan indikeres i løbet af operationen., En anterior kammer udvaskning med vanding og aspiration er almindeligt udført først. Hvis det intraokulære tryk forbliver ukontrolleret, indikeres en trabeculektomi sammen med gentagen udvaskning af det forreste kammer. En trabeculectomy er generelt ikke udføres for mindre hyphemas, men bruges af nogle klinikere, som den oprindelige kirurgiske tilgang (med samtidig perifere iridectomy og forreste kammer udvaskning).

Postoperative hyphemas kan ses på operationstidspunktet eller inden for de første 2-3 dage efter operationen., Hvis blødning identificeres intraoperativt, skal den identificeres og koaguleres, hvis den ikke ophører alene.

Komplikationer

1. Obstruktion af trabekelværket med tilhørende intraokulært tryk, højde
2. Perifere anterior synechiae (PAS)
3. Posterior synechiae
4. Hornhinde bloodstaining
   • American Academy of Ophthalmology”s Patologi Atlas indeholder en virtuel mikroskopi-billede af Hornhinde Blod Farvning.,
     

     Rebleed: frisk rødt blod i lag oven på en mørk blodprop inferiorly

5. Rebleeding: Kan forekomme, når den første blodprop trækker sig tilbage og lyses giver mulighed for en anden episode af blødning. Genblødninger er generelt mere alvorlige end den oprindelige blødning, mere tilbøjelige til at føre til glaukom, hornhindeblodfarvning og synechiae-dannelse. Det er rapporteret at forekomme 3.5% til 38% af tiden og sandsynligvis 5-10% samlet. Det forekommer normalt inden for de første 5 dage efter skaden., Risikofaktorer for genopblødning inkluderer hypotoni eller forhøjet IOP, 50% eller større hyphema, systemisk hypertension, brug af aspirin og sorte patienter.
6. Pupillary blok
7. Amblyopi (pædiatriske patienter)

Prognose

Prognosen er afhængig af ætiologi, og om patienten udviklet en tilhørende komplikationer fra hyphema. Disse patienter skal overvåges nøje for at sikre tilstrækkelig opløsning af hyphemet uden udvikling af visuelt svækkende komplikationer., Derudover, patienter med en historie med okulært traume kræver rutinemæssig opfølgning med gonioskopisk undersøgelse på grund af potentialet for udvikling af vinkelkonjunkturglaukom.

Tak

Alle Billeder er venligst Udlånt af Krieger Eye Institute (KEI) på Sinai Hospital i Baltimore, sammen med Dr. Gregory Oldham.

Yderligere Ressourcer

Se også

1. Ghost Cell Glaukom
2. Neovaskulær Glaukom
3. Trabeculectomy
4. Diabetisk Retinopati

---