Konti af alvorlige akutte obstetriske komplikationer i Landdistrikter i Bangladesh

Fælles Karakteristika

Den gennemsnitlige kvinde var 23 år gammel på tidspunktet for den krisesituation, og havde været gravid to gange. Cirka en tredjedel af kvinderne havde ingen skolegang, og en tredjedel boede i husholdninger, der ejede en mobiltelefon. Alle kvinder var medlemmer af mindst et mikrokreditprogram, som typisk gav midler til små virksomheder, mens nogle gav støtte til uddannelse., De intervie .ede kvinder var i gennemsnit yngre og havde lavere paritet sammenlignet med den samlede undersøgelsespopulation (data ikke vist). Halvdelen rapporterede at have haft mindst et fødselsbesøg (ANC) under graviditeten. Årsagerne til ikke at have ANC checkups inkluderede manglende støtte og / eller penge fra deres mænd og opfattelsen af, at disse besøg var unødvendige, hvis kvinderne havde haft tidligere ukomplicerede graviditeter.

Intervie .ede kvinder blev gift i en gennemsnitlig alder på 13, 5 år. Forældre eller slægtninge, snarere end kvinderne selv, bestemte disse fagforeninger., En kvinde, gift i en alder af 13, forklarede, at hun ikke engang blev informeret om sit ægteskab, før hun ankom til det, hun indså, var hendes ægteskabsceremoni. Respondenter, der ønskede at forblive i skolen, blev ikke støttet af deres familier, når de var gift. En respondent gift i en alder af 12 sagde, “mine svigerforældre sagde, at jeg ville være i stand til at studere, efter at jeg blev gift, men jeg blev travlt med at lave mad til alle, og de holdt mig altid travlt med husarbejde.”Kort efter ægteskabet sagde de fleste kvinder, at de blev presset af deres svigerforældre til at få børn., En 27-årig kvinde med to børn, den eneste, der blev intervie .et for at have bestået sin videregående eksamen, havde arbejdet som skolelærer inden ægteskabet. “Jeg blev tvunget til at holde op af min mand og svigermor, da de ikke godkendte en karriere eller et studie for mig,” sagde hun. “Jeg er nødt til at opdrage min datter, men når hun er ældre, vil jeg prøve at gå tilbage til arbejde. Jeg savner at have en karriere.”

kulturelle praksis som polygami, selvom sjældne, også begrænset kvinders beslutningskompetence., Fire kvinder (10%) rapporterede polygame ægteskaber, og tre af dem sagde, at deres mænd havde giftet sig med yderligere hustruer uden at informere dem. De klagede over, at deres mænd ikke betale nok opmærksomhed til deres familie ” s behov. “Jeg er nødt til at gifte mig med min ældste datter, som er 16,” sagde en 32-årig kvinde, der havde en provokeret abort. “Jeg ville have hende til at afslutte metrisk først, men jeg havde ikke penge til at betale for bøger. Min mand giver ikke mange penge, han er ikke engang i stand til at fodre os ordentligt. Jeg har ingen mænd i familien til at passe mine helbredsbehov.,”

den overordnede konceptuelle model skildrer de faktorer, som kvinder diskuterede som bidrag til deres alvorlige obstetriske komplikationer og måderne, hvorpå de var i stand til at undgå død (figur 2). Socioøkonomiske faktorer, såsom lav moderuddannelse og tidligt ægteskab, kan have bidraget til forsinkelser i at søge lægehjælp fra dygtige udbydere.

Rammerne af Arbejdskraft og Levering

Af de 40 kvinder interviewet, 29 kvinder oplevede levendefødte og 11 erfarne dødfødsler. De fleste kvinder beskrev arbejdssmerter som nabi Gora theke batha (smerter som følge af navlestrengen), der var meget større end mavesmerter, de havde oplevet under graviditeten. De informerede generelt kun et kvindeligt medlem af deres familie, såsom deres mor eller tante, som normalt rådede dem til at tavle og udholde deres smerte., Opretholdelse af tavshed blev set som et mål for mental og fysisk ro, mens kvinder, der var verbalt udtryksfulde over deres smerte, blev betragtet som udisciplinerede. En 24-årig kvinde, der rapporterede blødning efter fødslen, forklarede: “jeg fortalte min tante, at jeg havde smerter i arbejdet, og hun fortalte mig ikke at fortælle nogen.”I overensstemmelse med mange kvinders følelser sagde en 30-årig kvinde, der rapporterede symptomer, der var i overensstemmelse med eklampsi, “jeg besluttede at prøve mig selv hjemme, fordi det er et spørgsmål om sharam .”Nogle kvinder indikerede, at de tavs, så de ville få en lettere levering., En 30-årig kvinde, der havde postpartumblødning, sagde: “Jeg fortalte ikke nogen om min arbejdssmerter, fordi det er en tro på, at jo flere mennesker du fortæller om din levering, desto sværere vil du have. Der er ingen mening i at gå gennem overdreven smerte.”

af kvinder, der havde levende fødsler, leverede de alle hjemme og sagde, at de foretrak at føde hjemme for at bevare privatlivets fred. Kvinder blev opmuntret af deres forældre og ægtemænd til at blive hjemme under fødslen for at undgå den sladder, de frygtede, at de ville udholde, hvis de forlod deres hjem til sundhedspleje., I nogle tilfælde forklarede kvinder, at deres ægtemænd forsinkede beslutningen om at søge rettidig lægehjælp. En 32-årig kvinde, der havde forhindret arbejdskraft, sagde: “min mand sagde, at vi stadig havde tid, og vi skulle vente med at ringe til en læge. Han didn ” t vil have mig til at søge behandling eller tage medicin, fordi hvis du tager medicin, folk sladre om dig og sige, at du ikke har nogen anstændighed.”Kvinder forklarede, at deres naboer mente, at graviditet var et spørgsmål om skam, og at kvinder skulle handle beskedent ved at undgå overdreven rejse offentligt., Kvinder frygtede at rejse gennem deres samfund for ANC-besøg eller for at få medicin, fordi de bekymrede deres naboer kan sprede rygter om, at de manglede moralsk karakter. En 18-årig respondent rapporterede, at hendes mor insisterede på, at hun fødte på en klinik for at undgå “alle landsbyens mennesker, der kommer ind i hjemmet under fødslen.”Dette perspektiv var imidlertid sjældent.

kun fire af de 40 kvinder rapporterede at have medicinsk uddannede assistenter til stede under fødslen., Under fødslen kaldte 18 kvinder kvindelige slægtninge eller naboer, der typisk kaldte en eller to dhathris (den lokale betegnelse for uuddannede traditionelle fødselshjælpere) for hjælp. Fjorten kvinder blev overværet af dhathris. De fleste kvinder havde på forhånd besluttet, at de ville kalde disse dhathris baseret på deres rapport med familien, lignende social status, og ry for at hjælpe kvinder derhjemme under fødsler. Nogle kvinder valgte at ringe til dhathris, der havde hjulpet dem eller deres pårørende (typisk tanter eller fætre) under tidligere leverancer., Dhathris blev rapporteret at udføre opgaver såsom at holde kvindens talje under fødslen, tilskynde kvinder til at bære ned, skubbe på kvindens mave, indsætte fingre ind i vaginalkanalen for at kontrollere udviklingen af arbejdskraft, rengøring og vask barnet, og trække moderkagen. Dhathris ” – opgaverne var ikke begrænset til hjælp under levering. En 28-årig kvinde med to børn sagde, at hendes dhathri også hjalp med husarbejde før og efter hun fødte, mens en anden kvinde sagde, at hendes dhathri rensede hende op efter fødslen., Sidstnævnte opgave var betydelig, da kvinder ofte anses for at være “forurenet” eller urent efter fødslen.

Care Søger under hårdt Obstetriske Komplikationer

Omkring halvdelen af de adspurgte kvinder sagde, at de ventede, indtil de ikke længere kunne udholde smerten til at informere deres familier alvorlige obstetriske komplikationer. Når de informerede deres familier, spillede deres pårørende en central rolle i beslutningen om, hvornår og hvor de skulle søge pleje under graviditetskriser (figur 3)., Mere end en tredjedel af kvinderne identificerede deres mænd som den vigtigste beslutningstager for sundhedsydelser, mens 35% listede andre mandlige slægtninge, såsom fædre, svigerfædre og onkler. Selv om manden var fraværende under krisen begivenhed, nogle familier søgte manden ” s tilladelse fra mobiltelefon, før de søger pleje. Mandlige slægtninge, herunder fædre, brødre, og svigerforældre, spillet en vigtig beslutningsprocesser rolle som kvinder ofte rapporteret at gå til deres fars hjem, især for en første fødsel, eller hvis manden ikke var til stede., Mens kvindelige familiemedlemmer som svigermødre, mødre og svigerinde var vigtige under arbejdsprocessen, forklarede kvinder, at de ultimative beslutninger om pleje under deres kriser blev truffet af deres mandlige slægtninge.

Når kvinder oplevede maternelle komplikationer, 93% blev først set af ikke-certificerede leverandører af sundhedsydelser, eller udbydere, der manglede formelle medicinske certificering eller uddannelse, herunder landsby læger (53%), kobirajs (traditionelle healere) eller shamaner (21%), og homøopatiske læger (19%)., Kvinder listede nærhed af ikke-certificerede udbydere, fleksibilitet i betalingsordninger, og fortrolighed med disse udbydere som grunde til, at deres familie søgte pleje fra disse kilder. Oftest kaldte mandlige familiemedlemmer landsbylæger til hjemmet, da de ikke krævede fuld betaling på forhånd. I nogle tilfælde ønskede familien ikke at søge lægehjælp, da sygdommene blev opfattet som ikke-medicinske. En 24-årig kvinde, der rapporterede at have hindret arbejdskraft, forklarede: “jeg ville ikke have en kejser ., Jeg havde været besat af en doshi, da jeg var to måneder gravid, og doshi rejste i min krop og gav mig dette problem. Jeg havde brug for behandling fra en kobiraj for denne doshi, ikke en Cæsar.”

de fleste kvinder mente, at deres mænd og/eller andre mandlige familiemedlemmer havde forsinket søgningen af medicinsk behandling fra en certificeret udbyder. En 16-årig respondent, der havde forhindret arbejdskraft, beskrev hendes frustration, også nævnt af flere andre respondenter, at hendes meninger ikke blev taget alvorligt: “jeg ville ringe til lægen. Jeg var så ked af, at min mand sagde, at vi skulle vente længere., Jeg prøvede så hårdt. Jeg didn”t ønsker at gå igennem så meget smerte bare så vi ville” t nødt til at bruge penge.”En 17-årig respondent forklarede:” jeg vidste at min tilstand var meget alvorlig, og alle blev ved med at bede mig om at prøve at få barnet hjemme. Jeg prøvede, og jeg vidste, at jeg ikke kunne prøve længere, men de andre forstod ikke, hvor alvorligt det var.”

familier og kvinder tøvede normalt med at gå på hospitalet af frygt for hospitalsmiljøet., Ofte havde naboer eller slægtninge fortalt Dem, at regeringens sundhedsfaciliteter var overfyldte og ikke opretholdt passende niveauer af privatlivets fred. Derudover frygtede familier, at kvinden ville blive “revet”, hvis en C-sektion var påkrævet. En 16-årig kvinde, der rapporterede at have eclampsia, sagde: “Ingen vil nogensinde have en Caesar ; alle ved, at det er bedst at have dit barn derhjemme. Vi havde dog ikke noget valg.”Andre frygtede kritik fra deres naboer. En 32-årig kvinde, der også rapporterede eclampsia, sagde:”Jeg bad om, at jeg ikke skulle gå til klinikken., Folk siger, at du er svag, hvis du søger lægehjælp.”Andre kvinder bekymrede sig for manglende evne til at udføre alle deres opgaver, hvis de skulle komme sig efter C-sektioner.

snævert undgå død

Når kvinder blev set af ikke-certificerede sundhedsudbydere, sagde udbyderne typisk, at de ikke kunne håndtere nødsituationen og rådede familien til at søge medicinsk behandling på et hospital eller klinik. I mange tilfælde beskrev kvinder landsbylægerne som hjælp til at arrangere transport., En 19-årig kvinde der rapporterede om symptomer der var i overensstemmelse med eklampsi, forklarede: “landsbylægen sagde at han ikke kunne klare min tilstand, og at jeg skulle bringes til et hospital eller jeg ville dø. Han gav min mand mobilnummeret til en ambulance.”Nogle gange gav dhathris og landsbylægerne modstridende råd. En 22-årig kvinde, der rapporterede at have sepsis, sagde: “lægen fortalte os at gå på hospitalet. Dhathri sagde imidlertid, at jeg ville dø på vej, hvis jeg forsøgte at forlade, så vi blev hjemme og min onkel ringede til en anden landsbylæge.,”I andre tilfælde indså familierne selv, at behandlingen fra den ikke-certificerede udbyder var utilstrækkelig til at håndtere sværhedsgraden af komplikationerne.

Landsbylæger og dhathris var mest tilbøjelige til at rådgive manden og andre familiemedlemmer til at søge pleje hos bestyrelsescertificerede medicinske udbydere på klinikker eller sundhedsfaciliteter (figur 3). Manden eller den mandlige slægtning brugte en mobiltelefon i 75% af disse fortællinger til at arrangere transport eller penge., De fleste kvinder (55%) blev transporteret til et hospital eller klinik af “ricksha.-van”, en cykeldrevet flatbed vogn. En 22-årig kvinde der havde postpartum blødning berettede om denne barske rejse: “hver gang vi gik over en bule, ville min blødning blive værre.”Nogle kvinder blev taget til tre forskellige behandlingsudbydere af ricksha.van. Kvinder, der rejste lange afstande, brugte ofte flere former for transport, såsom ambulancer, busser og ricksha.-varevogne.

mere end to tredjedele af de intervie .ede kvinder sagde, at de ikke havde planlagt akutte medicinske udgifter i forvejen., Selv om alle kvinder anerkendte vigtigheden af, at fødslen beredskab, to-tredjedele af kvinderne sagde, at de ikke var i stand til at holde penge til side til deres fødsel, da de ofte vanskeligt ved at opfylde deres kort sigt daglige eller ugentlige udgifter. En 19-årig kvinde der havde blødning, forklarede:”jeg havde forsøgt at beholde nogle penge på forhånd, men vi havde ikke noget at spise, og min mand brugte pengene til at købe mad.”En tredjedel af de intervie .ede kvinder satte dog nogle penge til side til fødselsudgifter. Men deres medicinske udgifter oversteg ofte deres forventninger., For at betale for lægehjælp under deres obstetriske komplikationer lånte halvfjerds procent af kvinderne penge fra slægtninge og 18% fra lokale pengeudbydere. Disse penge långivere ofte opkrævet meget høje renter, at familier tilbagebetales ved at sælge deres jord eller ejendele som køer eller geder.

når familierne havde udtømt deres muligheder for ikke-certificerede behandlere og / eller kvinders betingelser blev dystre, 70% af kvinderne rapporterede at blive taget til bord-certificerede læger, sygeplejersker eller jordemødre på klinikker eller hospitaler., Kvinder forklarede, at de i sidste ende blev taget til certificerede udbydere, fordi deres situation var blevet desperat, og deres familier indså, at de ikke-certificerede udbydere ikke ville være i stand til at håndtere komplikationerne. Efter pleje fra ikke-certificerede udbydere gik familier normalt først til offentlige faciliteter, da behandlingsomkostningerne var lavere end i private faciliteter. Det generelle indtryk af offentlige faciliteter var imidlertid, at de var overfyldte eller ude af stand til at håndtere komplicerede sager. Kvinder, der besøger regeringsklinikker, rapporterer typisk at blive henvist til andre private faciliteter., En 32-årig kvinde, der havde en provokeret abort, beskrev manglen på kvalificerede læger i offentlige sundhedsfaciliteter: “der er ingen sikkerhed for vores regeringslæger her.”Mange familier gik til dyrere private faciliteter, efter at offentlige hospitaler vendte dem væk på grund af utilstrækkelig sengeplads. Når de var indlagt på disse faciliteter, rapporterede kvinder, at de havde akut lægehjælp, herunder C-sektioner og/eller transfusioner.,

da de blev bedt om at beskrive måderne, hvorpå de følte, at deres liv var blevet reddet, krediterede flertallet af kvinder “Allahs Guddommelige Nåde” for at redde dem fra døden. Halvfjerds procent af kvinderne tilskrev også akutpleje fra en bestyrelsescertificeret sundhedsudbyder som at have reddet deres liv. Kvinder citerede brugen af mobiltelefoner af deres mandlige slægtninge til at koordinere Logistik og økonomi som at have hjulpet dem med at nå akutpleje i tide for at redde deres liv (figur 2).,

på spørgsmålet om, hvad de ville gøre, hvis de står over for fremtidige obstetriske nødsituationer, sagde 70% af kvinderne, at de gerne vil søge lægehjælp fra en bestyrelsescertificeret læge. Nogle kvinder var tilfredse med hospitalspleje, de modtog fra private klinikker, som de tidligere havde frygtet. En 17-årig respondent med rapporteret blødning forklarede: “jeg skulle have været på klinikken tidligere. Hvis jeg havde, jeg ville”t have brug for så meget pleje senere.,”Alligevel erkendte mange kvinder, at den endelige beslutning om, hvor de søgte pleje, hvilede hos deres mænd, som de fleste kvinder følte stadig ville have dem til at blive hjemme til fødsel. En 20-årig kvinde, der havde hindret arbejdskraft, forklarede: “min mand vil tvinge mig til at blive i vores hjem. Uanset om jeg lever eller dør, må jeg blive hjemme.”

inducerede aborter

vi diskuterer inducerede aborter separat, da de adskiller sig fra de andre komplikationer., Selvom” menstruationsregulering”, vakuumekstraktion af intrauterint indhold for at stimulere menstruation og afslutte graviditet , er en juridisk procedure i Bangladesh, de fleste kvinder var hemmelighedsfulde over det faktum, at de havde en induceret abort. MR-tjenester er angiveligt tilgængelige på alle større offentlige hospitaler og sundhedsfaciliteter og er lovlige for graviditeter op til 8 uger. Udbydere, der er autoriseret til at udføre MR, inkluderer læger, uddannede sygeplejersker, eller besøgende på familiens velfærd . Alligevel viser undersøgelser, at uuddannede TBA ‘ er også udfører Fru, undertiden i deres eget hjem ., Selvom MR skal leveres gratis på offentlige institutioner, viser forskning, at kvinder ofte betaler gebyrer på mindst 100 Taka ($1.4). Omkostningerne til MR rapporteres at variere fra 100 til 4000 Taka ($1.4 til $ 56) baseret på graviditetens varighed og placeringen af den leverede service. Omkostningerne er større for procedurer, der udføres efter den første måned af graviditeten, såvel som dem, der udføres i private faciliteter snarere end offentlige institutioner .

ni kvinder beskrev næsten døende efter en provokeret abort, hvoraf tre ikke havde informeret nogen andre om aborten., Årsager til, at kvinder gav til afslutning af graviditeter, omfattede fattigdom, eksisterende sygdom og at have små børn (tabel 2). De fleste kvinder beskrev ved hjælp af to til tre forskellige metoder til graviditetsafslutning, som regel starter med en rå metode, såsom indsættelse af uterotoniske trærødder i vaginalkanalen og slutter med menstruationsregulering. Kvinder brugte en bestemt metode til graviditetsafslutning, fordi de enten havde hørt om metoden fra andre kvinder (kvindelige slægtninge eller kvindelige naboer) eller fordi andre metoder var for dyre.,

Provokeret abort er den eneste kategori, hvor kvinder rapporteres ofte sig selv som den primære sundhedspleje beslutningstager. De fleste kvinder i denne gruppe havde ikke informeret deres mænd om, at de var gravide. En 31-årig kvinde sagde: “Jeg tog beslutningen om at afslutte graviditeten alene efter en masse tanker .,”Med henvisning til familiens fattigdom sagde en 23-årig kvinde:” jeg besluttede at afslutte graviditeten, fordi jeg allerede har to børn, og jeg er nødt til at opdrage dem ordentligt.”Yderligere eksempler på citater er vist i tabel 2.

kvindelige kontakter viste sig at være vigtige kilder til information og rådgivning til ophør af graviditet. En kvinde sagde, at hendes søster rådede hende til at bruge piller for at afslutte sin graviditet, mens en anden sagde, at hendes mor gav hende det samme råd. En 36-årig kvinde sagde: “alle indsætter gacher dal, når de vil afslutte graviditeten .,”Fem kvinder tog det, de kaldte khoiri-tabletter (brunfarvede tabletter) på tom mave som den første metode til at afslutte deres graviditeter. Disse piller kan henvise til placebopillerne i orale præventionspakker, som i Bangladesh typisk indeholder jern . To kvinder sagde, at de ikke havde penge til at købe tabletter, og indsatte således uterotoniske trærødder i vaginalkanalen, mens to andre kvinder tog homøopatiske lægemidler.,

efter brug af rå metoder oplevede alle kvinder komplikationer, såsom overdreven blødning, mavesmerter, hovedpine og brystsmerter, som de søgte pleje for. Syv kvinder, der gik til et hospital for rapporteret blødning, sagde, at lægen informerede dem om, at deres tilstand var livstruende og nødvendiggjorde menstruationsregulering for at fjerne fosteret. De resterende to kvinder havde kaldt landsby læger til deres hjem for saltvand injektioner og antibiotika., Mens alle kvinder sagde, at de var opmærksomme på MR-proceduren, sagde fem kvinder, at de oprindeligt søgte andre metoder til graviditetsafslutning, fordi de ikke havde råd til menstruationsregulering.

i to tredjedele af tilfældene arbejdede mændene hjemmefra og lærte ikke om graviditetsafslutningen, før graviditeten var afsluttet. Ifølge respondenterne udtrykte deres mænd ofte vrede over, at de ikke var blevet informeret. Nogle slægtninge udtrykte vrede over, at kvinden havde brugt usikre abortmetoder., Alle kvinder rapporterede om den aktuelle brug af en moderne familieplanlægningsmetode (såsom en p-piller, intrauterin enhed, injicerbar eller mandlig kondom) for at forhindre fremtidig graviditet. Når du bliver spurgt, hvad de ville gøre, hvis de ved et uheld blev gravid i fremtiden, er to-tredjedele af kvinderne sagde, at de ville have menstruation forordning, mens en tredjedel svarede, at de ikke ville have en anden abort, som de tidligere havde oplevet så mange komplikationer.

---