Lithium overdose (Dansk)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
det er en effektiv behandling af bipolar affektiv lidelse med en kompleks og ufuldstændigt forstået virkningsmekanisme, der involverer inositoludtømning og muligvis dopamin og serotonin.
Akut toksicitet og kronisk toksicitet har forskellige kliniske træk. Akut toksicitet præsenterer med GI distress. Kronisk toksicitet præsenterer med neurologiske symptomer.
Lithium er et monovalent kationsmetal, der håndteres meget som natrium af nyrerne. Hyponatremi får nyrerne til at bevare lithium.,
kronisk lithiumbehandling kan forårsage polyuri og nefrogen DI, hvilket øger risikoen for toksicitet.
Lithium har komplekse og langvarige distributions-og eliminationsfaser, som forventes at blive forlænget ved overdosering.
ved terapeutisk brug forekommer maksimal serumkoncentration i 1-2 timer efter indtagelse af normale præparater og 2-6 timer eller mere efter præparater med langvarig frigivelse.
serumniveauer korrelerer muligvis ikke med CNS (“målorgan”) niveauer i toksicitet.,
målet med behandling af toksicitet er at undgå CNS-og nyreeffekter, hvilket forlænger bedring og øger morbiditet og dødelighed.
bivirkninger ved kronisk anvendelse omfatter: nefrogen DI, skjoldbruskkirtelsygdomme, hyperparathyroidisme, nyresvigt af forskellige typer, herunder polyuri.
Kliniske funktioner
Akut toksicitet
Symptomer: kvalme, opkastning, diarré, EKG abnormiteter (ST – og T-bølge abnormiteter, bradykardi, Brugada mønster, langt QT).,
Med tiden og stigende CNS-penetration kan symptomerne udvikle sig til at omfatte døsighed, forvirring, stupor, anfald, koma.forsætlig eller utilsigtet overdosering
Lithiumnaive patienter har ingen helkropsbutikker og oplever mindre toksicitet end patienter, der tager kronisk lithium.
patienter, der tager kronisk lithium med akut overdosering, oplever symptomer, der er konsistente med CNS-penetration og toksicitet tidligere ved lavere serum-lithiumniveauer sammenlignet med lithium-naive patienter.,
Kronisk toksicitet
Kliniske scenarier: terapeutisk anvendelse af lithium med nye dehydrering, forværring af GFR, øget dosis, hyponatremia, nyt lægemiddel, der blev indført med interaktion, salt begrænsning.
lægemidler, der vides at øge serum-lithiumniveauer markant: Thia .iddiuretika, loopdiuretika, ACE-hæmmere, NSAID ‘ er.
neurotoksicitet kan være irreversibel.
bivirkninger
nefrogen DI ofte underkendt indtil patient uden fri adgang til vand.
skjoldbruskkirtel sygdom: hypothyroidisme mere almindelig end hyperthyroidisme.,
hyperparathyroidisme med forhøjet serumkalcium.
Ebsteins anomali forekommer hyppigere hos spædbørn udsat i utero.
nøglehåndteringspunkter
Genkend problemet.
udelukke differentiel diagnose.
hydrering med normal saltvand.
korrekte elektrolytabnormiteter.
overvej GI dekontaminering med hel-tarm kunstvanding (bibi) i udvalgte tilfælde.
symptomatisk understøttende behandling.
overvej hæmodialyse hos patienter, der opfylder kriterier.
overvej, om patienten skal genstarte lithium eller afbryde brugen efter toksiciteten er forsvundet.,
nødstyring
ABC ‘ er
IV væskehydrering med normal saltvand, da patienter ofte er volumenudtømte.
ingen specifik modgift, men overvej WBI og hæmodialyse i udvalgte tilfælde.
ben Benodia Benepiner til anfald, barbiturater, hvis ildfaste.
Ledelsespunkter, der ikke må gå glip af
overvej Considerbi til store indtag af præparater med vedvarende frigivelse.
Betegnelser for hæmodialyse: moderat til svær toksicitet (fx, ændret mental status og andre CNS manifestationer af toksicitet), nyresvigt, hvor patienten er ude af stand til at tolerere normalt saltvand terapi (fx,, kongestiv hjertesvigt, leversygdom).
diagnose
diagnostiske kriterier og tests
kliniske tegn og symptomer, der er i overensstemmelse med lithiumtoksicitet.
serumlithiumkoncentration (opsamlet i lithiumfrit rør).
serumelektrolytter og nyrefunktionsundersøgelser.
urinproduktionsmålinger til identifikation af potentiel nefrogen DI.
Serumsalicylat-og acetaminophenniveauer (hvis forsætlig overdosis, for at udelukke samtidig indtagelse).
diagnostiske tests som angivet for at udelukke differentiel diagnose.,
Normal lab-værdier
Terapeutisk serum-lithium koncentration kontroversielle, men ca 0.5 – 1.2 mmol/L (ved steady-state koncentration).
ideelt set bør terapeutisk mål være måling af hjernens lithiumniveau, men yderligere forskning er nødvendig for at definere det terapeutiske hjernens lithiumniveau og dets kliniske anvendelighed ved behandling og overdosering.
Lithium med kompleks og lang distributionstid til målorganer.,
toksicitet forekommer ofte, når serumniveauet er over terapeutisk område, men i betragtning af den komplekse distributionsfarmakokinetik er klinisk præsentation vigtigere end serumniveau i betragtning af behandlingen.
niveauet kan fortsætte med at stige i mere end en dag efter indtagelse af et produkt med langvarig frigivelse.
serum-lithiumniveauer korrelerer muligvis ikke godt med CNS-niveauer eller toksicitet efter overdosering.
lithium eliminationshalveringstiden er længere hos ældre og dem, der tager lithium kronisk.
leukocytose observeres efter lithiumeksponering, granulocytoverhøjhed.,
etablering af diagnosen
forhøjet serum-lithiumkoncentration, tegn og symptomer på lithiumtoksicitet, andre potentielle årsager udelukket og forbedring med behandlingen.
Hvis patienten har forhøjet serum-lithium koncentration uden tegn, der er forenelige med toksicitet, kan du overveje (1) var en prøve, der er indsamlet før narkotika distribution ud af serum og i store organer (CNS), og (2) serum, der er indsamlet i lithiated-heparin-rør, hvilket medfører en falsk elevation i den rapporterede lithium koncentration.,
differentiel diagnose
Ved kronisk eller akut-kronisk toksicitet
Bemærk: fordi lithium har et smalt terapeutisk indeks, korrelerer serum-og CNS-niveauer ikke altid godt. Det kan især være vanskeligt at skelne mellem patienter, der tager lithium terapeutisk og har meningitis med kronisk lithiumtoksicitet.meningitis) (ændret mental status, tremor, stivhed, leukocytose, anfald).
serotoninsyndrom (ændret mental status, tremor, stivhed).
neuroleptisk malignt syndrom (ændret mental status, tremor, stivhed).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
for akut toksicitet
Viral eller bakteriel gastroenteritis (kvalme, opkastning, diarr., leukocytose).
bekræftende test
serielle lithiumniveauer.
overvej CT hjerne, lumbal punktering, EEG.
overvej hjerteen .ymer og ekkokardiogram for at udelukke myokardieinfarkt, hvis det drejer sig om unormal EKG og lithium
toksicitet eller hos patienter med høj risiko.
hvis kliniske tegn på hypothyreoidisme eller hyperthyreoidisme, skal du få serum-TSH.,
Specifik Behandling
First-line behandling
Tvunget emesis ikke anbefales (patienter med akut toksicitet, oplever ofte, emesis alligevel, risikoen for aspiration ændret mental status, ingen dokumenteret virkning).
gastrisk skylning af begrænset nytte og anbefales ikke i de fleste tilfælde.
aktivt kul binder ikke lithium godt og anbefales ikke.
WBI nedsætter serum-lithiumniveauer efter indtagelse af præparater med vedvarende frigivelse og anbefales efter en stor overdosis af denne formulering, hvis der ikke findes nogen kontraindikation (f.eks. obstruktion, ileus).,
IV hydrering med normalt saltvand, da hydrering øger perfusion til nyrerne og derfor øger lithiumsekretionen, og natrium øger renal udskillelse af lithium.
SPS (Kaye .alat)) øger fækal elimination af lithium og reducerer serum-lithiumkoncentrationer, men reducerer også serumkalium. Ukendt, hvis denne behandling ændrer kliniske resultater efter overdosering.
ukendt, hvis samtidig administration af IV-kalium nedsætter mængden af lithium, der er elimineret før absorption. Anbefales ikke til rutinemæssig brug, medmindre samtidig hyperkalæmi kræver behandling.,
Lægemidler og doser
WBI: Polyethylen glycol løsning PO (fx GoLytely®, Colyte®), 2 L/t PO eller via nasogastrisk rør i 5 timer, har vist at falde voksen-område under serum-lithium koncentration kurven efter akut indtagelse af vedvarende-release præparater. Kontraindikationer til WBI: tarmobstruktion, ileus. Forventede bivirkninger af abdominal ubehag og vandig diarr..
Normal saltvand IV: indledende bolus på 1 – 2 L hos voksne med dehydrering; 1, 5-2 gange normal vedligeholdelseshastighed rimelig., Alt for aggressiv normal saltvand hydrering kan forårsage hypernatremi hos dem med subklinisk nefrogen di. Følg serumnatriumniveauer for at vejlede behandlingen (hvis lav = risikofaktor for lithiumtoksicitet; hvis høj = kig efter andre tegn på nefrogen DI). Følg serumkreatinin (bør forbedres, hvis dehydreringsrelateret forhøjelse ved præsentation).
SPS (Kaye .alat optimal) optimal dosis ikke kendt. I en lille human prospektiv undersøgelse blev 857 mg / kg SPS sikkert givet PO inden for en time efter lithiumindtagelse og nedsat lithiumabsorption. Utilstrækkelige menneskelige data til at anbefale rutinemæssig brug.,
Refraktære tilfælde
Lithium har egenskaber, som er modtagelig for hæmodialyse (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, ubetydelig bindende protein, MW = 6.94 amu), og hæmodialyse er effektiv til at fjerne lithium.
anbefaler hæmodialyse: moderat til svær toksicitet (f.ændret mental status), nyresvigt, patient ude af stand til at tolerere normal saltvandsbehandling (f. CHF, leversygdom). Men ingen stive indikationer etableret baseret på undersøgelser.,
serum – lithiumniveauet forventes at stige igen inden for 6-8 timer efter hæmodialyse, da lithium trækkes ud af målvævet ned ad dets koncentrationsgradient (mål for terapi). Derfor er det ofte nødvendigt at gentage hæmodialyse.
Selv om en grov retningslinje af serum-lithium-koncentration > 4.0 mmol/L akut toksicitet eller > 2.5 mmol/L i kronisk toksicitet er blevet foreslået, kliniske status, ikke af serum-lithium koncentration, bør guide terapi.,
bicarbonat hæmodialyse kan forhindre lithium at blive drevet ind i celler af natrium-hydrogen antiporter, som sandsynligvis forekommer under acetat hæmodialyse.
hos patienter, der ikke er i stand til at tolerere hæmodialyse på grund af hypotension, fjerner kontinuerlig venovenøs hæmodialyse også effektivt lithium, men i en langsommere kontinuerlig hastighed.
sygdomsovervågning, opfølgning og disposition
forventet respons på behandlingen
patienter, der lider af akut toksicitet uden helkropsdepoter, forventes at forbedre sig klinisk hurtigt (timer til dage) med behandlingen.,
patienter med helkropsbutikker og en akut indtagelse (akut-kronisk toksicitet) eller kronisk toksicitet tager ofte dage til uger for fuldstændigt at komme sig klinisk.
neurotoksicitet kan være irreversibel efter akut eller kronisk toksicitet.eliminationshalveringstiden for toksicitet varierer meget (gennemsnit 12, 9-50, 1 time).
forkert diagnose
ikke-detekterbart serum-lithium hos lithium-naive patienter eller terapeutiske serumniveauer hos patienter, der tager lithium.
ingen klinisk forbedring eller forværring af tilstanden.,
kliniske tegn og symptomer, der ikke er i overensstemmelse med akut eller kronisk lithiumtoksicitet.
opfølgning
Psykiatri til alternativ lægemiddelvalg, hvis patienten ikke længere kandidat til at bruge lithium, da nedsat kreatininclearance er relativ kontraindikation for lithiumbehandling.
regelmæssig overvågning af lægemiddelniveauer og tegn / symptomer på toksicitet og bivirkninger, hvis lithium fortsættes.
overvej neurologievaluering for vedvarende neurologiske komplikationer.
fysisk og / eller ergoterapi efter behov for rehabilitering eller vedvarende neurologiske komplikationer.,
Patofysiologi
Lithium udskilles primært af nyrerne som en fri ion.
Under normale omstændigheder reabsorberes det i den proksimale tubule og håndteres af nyrerne som natrium.
Lithium er kendt for at forårsage en række bivirkninger på nyrerne med terapeutisk brug (f.oliguri, polyuri, renal tubulær acidose, nefropati, nefrogen DI, nedsat kreatininclearance, nyresygdom i slutstadiet).
mange af de nyresygdomme, der induceres af lithium, gør nyrerne mere modtagelige for at bevare lithium og bidrage til toksicitet.,
mekanismen, hvormed lithium forårsager neurotoksicitet, er ikke kendt, men kan være relateret til dens transport gennem natriumionkanaler eller overdrevne terapeutiske virkninger, som heller ikke er blevet fuldstændigt opdaget.
Lithiumkoncentrater i skjoldbruskkirtlen og forstyrrer dets metabolisme, hvilket ofte forårsager hypothyreoidisme, hvilket kan være subklinisk.
Epidemiologi
ældre patienter har større risiko for lithiumtoksicitet på grund af nedsat GFR.
øget risiko for hypothyroidisme, hvis lithium kombineres med valproat eller carbama .epin.,
ingen forskel i køn eller race og prædisponering for lithium toksicitet.
prognose
lydløs er defineret ved ny irreversibel neurotoksicitet efter lithiumophør i 2 måneder eller mere.
Cerebellar toksicitet er den mest almindelige permanente neurotoksicitet, muligvis på grund af demyelinering.
efter at lithiumtoksiciteten er forsvundet, kan nedsat nyrefunktion fortsætte.
særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.
NA
Hvad er beviset?,
(beskriver, hvordan den terapeutiske virkning af lithium ved bipolar affektiv lidelse relaterer til inositol.(beskriver, hvordan dopamin D1 receptor kan spille en rolle i lithium”s terapeutiske virkning i bipolar affektiv lidelse.)
(undersøgte, hvordan genpolymorfisme i serotoninreceptorgener kan spille en rolle i lithiumbehandling for bipolar affektiv lidelse.)
(gennemgår og opsummerer den store og varierede litteratur vedrørende lithiumfarmakologi og farmakodynamik, herunder lægemiddelinteraktioner.,)
(gennemgår litteraturen vedrørende hjerne lithium kernemagnetisk resonans spektroskopi og resultaterne, når disse hjernekoncentrationer sammenlignes med serum lithium koncentrationer i terapeutisk lithium brug.)
(beskriver elimination af lithium hos en gruppe patienter med lithiumtoksicitet, i hvilke hæmodialyse blev anbefalet, men ikke udført.)
(beskriver farmakokinetikken for to lithiumpræparater med vedvarende frigivelse.,)
(beskriver et tilfælde af lithiumtoksicitet forbundet med forbigående EKG-abnormiteter, der er konsistente med hjerteiskæmi, men normalt troponin og ekkokardiogram.)
(casestudie og gennemgang af litteraturen af neonatale bivirkninger efter in utero eksponering for lithium, herunder Ebstein”s anomali.)
Diagnose
(Undersøger forholdet mellem serum-lithium-koncentrationer og målorgan (hjernen) lithium niveauer ved hjælp af magnetisk resonans-spektroskopi.,)
(undersøger lithiums farmakokinetik hos to patienter efter massiv forsætlig indtagelse af præparater med vedvarende frigivelse.)
(anmeldelser 68 tilfælde af overdosering af lithium og kontrasterer serum-lithiumniveauer og toksicitetsgrad hos patienter med akut og akut-på-kronisk toksicitet.)
(En undersøgelse, der er designet til at fastlægge en dosis-respons-sammenhæng mellem lithium og granulocyt-produktion opdagede, at doser, der er tilstrækkelige til at producere en serum-lithium-niveau på 0,55 mmol/L er tilstrækkelig til at fremkalde granulocytosis.,)
(beskriver et tilfælde af lithiumtoksicitet forbundet med forbigående EKG-abnormiteter, der er konsistente med hjerteiskæmi, men normalt troponin og ekkokardiogram.)
specifik behandling
(Denne in vitro-undersøgelse viser, at aktivt kul binder lithium i vand, men de binder ikke signifikant i simuleret gastrisk væske.)
(i denne undersøgelse reducerede aktivt kul ikke serum-lithiumniveauer hos mus med akut toksicitet, men natriumpolystyrensulfonat reducerede serum-lithiumniveauer markant.,)
(i denne lille humane undersøgelse viste det sig, at hel-tarmvanding reducerede området under lithiumserumkoncentrationskurven og gennemsnitlig serum-lithiumkoncentration, når det blev administreret 1 time efter et lithiumpræparat med vedvarende frigivelse.)
(en rapport om tilfælde af lithium toksicitet med fokus på toksicitet hos patienter kronisk på lithium og deres nyrefunktion og unikke krav til behandling.,)
(i denne lille humane undersøgelse oplevede raske frivillige nedsat lithiumabsorption efter en enkelt dosis lithium efterfulgt af natriumpolystyrensulfonat, og der blev ikke observeret nogen hypokalæmi.)
(anmeldelser 14 tilfælde af lithiumforgiftning hos patienter, der modtog hæmodialyse, og kommentarer til hæmodialyseindikationer baseret på opnåede oplysninger.,)
(Anmeldelser tilfælde af lithium toksicitet med og uden hæmodialyse efter hæmodialyse blev anbefalet af en giftinformation, og mens resultatet af kildeskat hæmodialyse resulterede i et dødsfald, andre patienter kom sig uden behandling.,)
(Et tilfælde af lithium toksicitet behandlet med hæmodialyse og illustrerer, hvordan serum-lithium-koncentration ikke korrelerer godt med kliniske tegn på toksicitet)
(Anmeldelser et tilfælde af lithium toksicitet, hvor både bikarbonat og acetat hæmodialyse blev udnyttet og sammenligner forskellene mellem de to typer af-dialysatet i lithium-toksicitet.)
(beskriver et tilfælde af lithiumtoksicitet, hvor kontinuerlig venovenøs hæmodialyse med succes blev anvendt, herunder beregninger af lithiumclearance og serielle serum-lithiumkoncentrationer.,)
sygdomsovervågning, opfølgning og disposition
(gennemgår 90 tilfælde af irreversibel neurotoksicitet forbundet med lithium og diskuterer de kliniske manifestationer.)
(Anmeldelser tilfælde af lithium toksicitet med og uden hæmodialyse efter hæmodialyse blev anbefalet af en giftinformation, og farmakokinetik er kendetegnet ved lithium giftige patienter uden hæmodialyse.)
(en gennemgang, der giver anbefalinger til overvågning af nyrefunktionen hos patienter, der tager lithium.,)
(Anmeldelser et stort antal tilfælde af patienter med bipolar affektiv lidelse med og uden hypothyroidisme og rapporter odds ratios hypothyroidisme, der er forbundet med lithium, carbamazepin og valproate brug.)
(gennemgår litteraturen og fremsætter anbefalinger vedrørende behandling af hypothyroidisme hos patienter, der bruger lithium terapeutisk.)
(en undersøgelse, der gennemgår nyrefunktionen hos 61 patienter, der tager lithium terapeutisk over et gennemsnit på 11, 5 år.,)
(en rapport om tilfælde af lithium toksicitet med fokus på toksicitet hos patienter kronisk på lithium og deres nyrefunktion og unikke krav til behandling.)