Lymfadenopati
I. Problem/tilstand.
se figur 1.
Figur 1.
klinisk distribution.
Lymfadenopati kan være lokaliseret eller generaliseret, men med en vis overlapning. Enten kategori kan være godartet eller ondartet. Malign adenopati kan være primær eller metastatisk., Kliniske faktorer, der indikerer en godartet patologi omfatter størrelse <1 cm, fravær af tæpper, alder <40, blød konsistens, der er involveret andre steder end isolerede supraclavicular eller epitrochlear områder, bevis for en potentiel inflammatoriske/smitsomme disponerende ætiologi og mangel på B-symptomer.
Hvis etiologien er uklar fra historien og den fysiske, er det forsigtigt at observere lokaliseret adenopati i 4 uger, før et diagnostisk arbejde påbegyndes, forudsat at risikoen for en ondartet adenopati er lav., Hvis adenopati generaliseres derefter en omfattende historie bør søges at vejlede indgreb, og en biopsi indledt, hvis der ikke er nogen systemisk infektion/inflammation eller faktorer som årsagsmedicin.
Med uforklarlige lokaliseret adenopathy, at undersøgelser viser, at forekomsten af kræft er 0% i noder mindre end 1×1 cm, omkring 8%, og knuder større end 1×1 cm og næsten 38%, hvis knuder er større end 1,5 x 1,5 cm. Med hensyn til alder og uforklarlig lokaliseret adenopati synes forekomsten at være omkring 0, 4% hos personer under 40 og omkring 4% hos dem, der er ældre end 40., Isolerede supraklavikulære knuder har stor risiko for at være ondartet med anslået 90% hos personer ældre end 40 og stadig omkring 25% hos dem under 40 år.
forudsigelige regler baseret på nogle af disse epidemiologiske fund er blevet anvendt til valg af patienter til lymfeknudebiopsi. Denne artikel vil guide klinikeren til at beslutte, hvornår man skal arbejde op, og hvordan man arbejder op lokaliseret eller generaliseret lymfadenopati. Henvisning til en dedikeret lymfadenopati klinik har vist sig at forbedre diagnostisk nøjagtighed og tid til intervention.
A., Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?
Lokaliseret lymfadenopati:
-
Regionale infektioner, såsom cellulitis, cat scratch disease, fåresyge
-
Seksuelt overførte Infektioner, herunder chancroid, LGV
-
Lyme sygdom, tularæmi, tyfus, byldepest
-
Maligne adenopathy fra regionale organer (fx,sease, reumatoid arthritis
-
Infektioner som Toxoplasma Gondii, sekundær syfilis, hepatitis B, HTLV-1, CMV
-
Opbevaring lidelser som Gaucher ‘ s sygdom
-
Andre: Castleman sygdom, Kikuchi sygdom, histoplasmose, coccidiomycosis
Generel lymfadenopati med splenomegali:
-
mononukleose
-
Kronisk lymfatisk leukæmi
-
Lymfom
-
Miliary tuberkulose
-
Erhvervet immundefekt syndrom
-
Kollagen vaskulær sygdomme
B., Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.
en omfattende historie er vigtig. Dette bør omfatte varighed af sygdom, tilstedeværelsen af lokale symptomer som smerte, historie af traumer/udslæt, feber, vægttab, medicin -, rejse-historie, orgel specifikke symptomer som hoste/GI bløder, eksponering for miljøgifte, erhvervsmæssige historie, kontakt med dyr og høj-risiko seksuel adfærd.
historiske oplysninger vigtige i diagnosen af dette problem.
se figur 2.
Figur 2.,
Lymfeknudearkitektur ved lav effekt (2020), der viser intakte follikler og normale medullære sinusoider (h E E).,istory af B-symptomer, vægttab, feber, drenching nattesved)
Erhvervsmæssig historie – jægere og fangere (Lyme disease), tularæmi
Rejser-historie – byldepest, histoplasmose
Eksponering historie – cat scratch disease, Toxoplasma Gondii
Blodtransfusion – CMV
Høj-risiko seksuel adfærd – STD ‘ s, HIV, HSV, hepatitis B-virus
Ny medicin – phenytoin, PCN, sulfonamider, calcium kanal blokkere
Fysisk undersøgelse manøvrer tilbøjelige til at være nyttige til at diagnosticere årsager til dette problem.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
Peri-umbilical adenopathy – kan ses ved abdominale maligniteter (søster Mary Josephs knudepunkt).
-
Epitrochlear adenopati – CLL, lymfom, infektiøs mononukleose, sarkoidose, sekundær syfilis, HIV, lokale traumer / infektioner.
-
a .illær adenopati – kat scratch sygdom, brystkræft, melanom eller cellulitis i den øvre ekstremitet.
-
Inguinal adenopati – venerale sygdomme, cervikal / vaginal malignitet, melanom eller cellulitis i underekstremiteterne.
se figur 4.
Figur 4.,
lymfadenopati algoritme.
Bekræft splenomegali:
Med generel lymfadenopati tilstedeværelsen af splenomegali vil angive muligheden for leukæmiske lidelser, lymfomer, miliary tuberkulose, der er erhvervet immundefekt syndrom, kollagen vaskulær sygdomme og mononukleose syndromer.
laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.,
indledende workork-up bør omfatte følgende: komplet blodtælling med differential, omfattende metabolisk panel, perifert udstrygning, og røntgen af Thora..
Yderligere tests, instrueret af historie/sygdomstegn kan omfatte: PPD -, hals-podning, HIV-test, heterofile antistof test, hepatitis panel, RPR og serologiske prøver, herunder dem, for Lyme sygdom, Toxoplasmose, CMV, EBV.
Lymfeknudepatologi kan analyseres med mere præcision ved hjælp af Genekspressionsprofilering (GEP)., Med sin evne til at definere global cellulær funktion kan den karakterisere og differentiere væv på cellulært niveau. Lymfomer har traditionelt været vanskelige at klassificere ved hjælp af morfologi eller Klyngedifferentiering (CD) overflademarkører. GEP tillader diagnostisk præcision i situationer, hvor morfologi og immunhistokemi forbliver uomstrækkelige.
Den næste generation af tests, der muliggør yderligere præcision i diagnosen lymfom, er mikro RNA-ekspressionsprofilering., Mirnas er ikke-kodende RNA-molekyler, der måler omkring 21-25 nukleotider i længden, som fungerer til at nedregulere genekspression. Disse nukleotidsekvenser har en større grad af vævsspecificitet, hvilket fører til bedre diagnostisk præcision og mere præcis vævstyping.
C. kriterier for diagnosticering af sygdomme, der er anført ovenfor.
for kliniske diagnoser og bekræftende test Se tabel I.,y
D., Overudnyttede eller” spildte ” diagnostiske tests i forbindelse med evalueringen af dette problem.
FNA bør kun forsøges, hvis ikke-invasive test er inkonklusive.invasiv test af inguinale knuder bør om muligt undgås på grund af deres lave diagnostiske udbytte.ANA-og ACE-niveauer er ikke-specifikke og undgås bedst i stedet for flere diagnostiske test.
III. Ledelse, mens diagnoseprocessen fortsætter.,
behandling bør baseres på resultater af den indledende diagnostiske workorkup og kan omfatte behandling af systemiske eller lokale infektiøse eller inflammatoriske tilstande. Empiriske behandlinger bør dog undgås så vidt muligt.
Superior vena cava syndrom fra mediastinal lymfadenopati er en medicinsk nødsituation. Undersøgelser understøtter imidlertid ikke empirisk emergent terapi, da resultaterne er overlegne efter en biopsi og endelig behandling.
systemiske steroider, på trods af potentiel confounding af diagnostisk arbejde op, bør anvendes til akut ledning kompression eller en SLE flare.,
B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.
empirisk anvendelse af antibiotika til lokaliseret adenopati af uklar ætiologi har ikke vist sig at ændre resultater.
undgå brug af kortikosteroider, da de kan forvirre en efterfølgende biopsifortolkning på grund af deres lymfholytiske virkning.
udvælgelse af node til diagnostisk undersøgelse er vigtig. Hvis det er muligt, undgå inguinale eller aksillære knuder på grund af høj forekomst af reaktive ændringer.
kirurgisk tilgang til en valgt forstørret knude kan involvere en FNA, kernebiopsi eller e .cisional biopsi., Prøve den største node muligt.
Overvej altid en e .cisional biopsi, hvis der er mistanke om lymfom. Dette gør det muligt at bevare diagnostisk vigtig arkitektur.
FNA tillader kun cellulær morfologi at blive undersøgt med prøve, der ofte er utilstrækkelig til Flo .cytometri, og arkitekturen er fraværende.Core biopsi giver mere prøve tillader immunhistokemi og Flo .cytometri, men ofte arkitektur er tabt fra crush artefakter.
VII. Hvad ” er beviset?
Slap, DK, Brooks, SJ, Sch .art., JS., “Hvornår skal man udføre biopsier af forstørrede perifere lymfeknuder hos unge patienter”. JAMA. vol. 252. 1984. s. 1321-1326.
Libman, H. “generaliseret lymfadenopati”. Gen Intern Med. vol. 2. 1987. s. 48-58.
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. “Klinisk tilgang til lymfadenopati hos 1103 patienter”. Acta Cytologica. vol. 42. 1998. s. 899-906. Nasuti, JF, Mehrotra, R, Gupta, PK. “Diagnostisk værdi af fin-nål aspiration i supraclavicular lymfadenopati: en undersøgelse af 106 patienter og gennemgang af litteratur”. Diagn Cytopatol. vol. 25. 2001 Dec. s. 351-355.,
Chau, I, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. “Hurtig adgang tværfaglig lymfeknude diagnostisk klinik: analyse af 550 patienter”. Br J Kræft. vol. 88. 2003 Februar 10. s. 354-61.
Richner, s, Laifer, G. “perifer lymfadenopati hos immunokompetente voksne”. Swiss Med Wkly. vol. 140. 2010 februar 20. s. 98-104. Jeong, jej, Park, M., Park, SJ, Ahn, sh. “Indledende arbejde-up for cervikal adenopati: tilbage til basics”. Eur Arch otorhinolaryngol. vol. 269. 2012 okt. s. 2255-63. Monaco, SE, Khalbuss, L.e, Pantano L.it L., L., “Godartede ikke-infektiøse årsager til lymfadenopati: en gennemgang af cytomorfologi og differentiel diagnose”. Diagn Cytopatol. vol. 40. 2012 okt. s. 925-38.
Orsborne, C, Byers, R. “virkningen af genekspressionsprofilering ved lymfomdiagnose og prognose”. Histopatologi.. vol. 58. 2011 Jan. s. 106-27.
i Ibal, J. “Global microRNA-ekspressionsprofilering afslører molekylære markører for klassificering og prognose i aggressivt B-celle lymfom”. Blod. vol. 125. 2015 Februar 12. s. 1137-45. Copyright 2017 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Alle rettigheder forbeholdes.,
ingen sponsor eller annoncør har deltaget i, godkendt eller betalt for indholdet leveret af Decision Support in Medicine LLC. Det licenserede indhold tilhører og er ophavsretligt beskyttet af DSM.