Nociception (Dansk)
Somatiske Henvist Smerte
Nociception, der hidrører fra nogen af de somatiske strukturer, som tidligere anført kan blive opfattet af Mr. S. eller en lignende patienten som værende en betydelig afstand fra den smerte generator, selv i et område innervated af forskellige nerver end dem, innervating smerter generator. Dette er kendt som henvisning til smerter. Udtrykket somatisk henvist smerte er blevet brugt til at beskrive denne type rygsmerter (Bogduk, 1992, 1997).
Der findes flere mulige mekanismer til henvisning til smerter., Måske er en af de vigtigste mekanismer resultatet af rygmarvets interne organisation. Den nociceptive information, der transmitteres af en smerte generator er spredt ved enten stigende eller faldende fibre, der omfatter dorsolateral-tarmkanalen (zone) af Lissauer (se Kapitel 9). Disse fibre kan stige eller falde flere ledningssegmenter før synapsing., Således konvergerer nociceptiv information, der kommer ind fra flere forskellige rygmarvssegmenter, på den samme interneuronale pool; Derfor modtager denne interneuronale pool primær sensorisk information fra forskellige somatiske regioner (fig. 11-3). Mere specifikt har dorsalhornneuronerne i det ekstreme laterale aspekt af dorsalhornet vist sig at modtage input fra en lang række overfladiske og dybe væv., I virkeligheden, rygmarven væv, har vist sig at producere mere konvergens i rygmarven end andre væv, et fænomen, der betegnes hyperconvergence (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette og kolleger (1993) fandt ud af, at neuroner i huden, joint-LED, rygmarv og paraspinale muskler alle forårsagede fyring af de samme dorsale hornneuroner., Denne spredning af indgående afferents på forskellige-tarmkanalen neuroner, i kombination med konvergens af flere forskellige afferents på enkelt-tarmkanalen neuroner, mest sandsynligt forringer evnen af CNS til at lokalisere nociception (Sang & Ruppert, 2005; Darby & Cramer, 1994)., Hertil kommer, at excitatoriske og hæmmende interneurons fundet i laminae i og II i rygmarven kan aktiveres ved non-nociceptive afferents, samt ved faldende veje, og også kan modulere produktionen af anden-ordens neuroner, hvilket yderligere ændre evne til CNS til at lokalisere nociception. Denne type spredning og konvergens kan også findes ved den anden synapse langs den nociceptive vej. Denne synapse forekommer i den ventrale bageste laterale kerne i thalamus (se senere diskussion om smertevej).,
den ventrale posterior laterale thalamiske kerne projicerer til den postcentrale gyrus i hjernebarken. Rygområdet er repræsenteret på et lille område af den postcentrale gyrus (sensorisk homunculus) i hjernebarken (se Fig. 9-15). Den lille størrelse af den sensoriske Corte., der er afsat til ryggen, kan også bidrage til den dårlige lokalisering af nociception af spinal Oprindelse (Song & Ruppert, 2005). Derudover bærer kanalneuronerne til stigende smerteveje hyppigst nociceptiv information fra kutane områder., Derfor når tarmkanalen neuroner stimuleres til brand, kan hjernebarken (hvor bevidst bevidsthed om nociception forekommer) fortolke impulsen som stammende fra en kutan eller anden nyligt skadet region. En af disse regioner kan være fjernt fra den struktur, der i øjeblikket er beskadiget eller betændt. Dette fænomen kaldes smertehukommelse (Carpenter & Sutin, 1983; Wyyke, 1987; Nolte, 1988).,
eksistensen af smerte henvisning mellem somatiske strukturer er blevet dokumenteret i et stykke tid (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Park, & O ‘ Brien, 1979). Udtrykket somatisk henvist smerte bruges i øjeblikket, når man diskuterer smerter af somatisk oprindelse, der mærkes fjernt til strukturen, der genererer nociception (boks 11-5). Denne type smerte er karakteriseret som kedelig og smertefuld, vanskelig at lokalisere og ret konstant i naturen (Bogduk, 2005)., Til fremtidig reference fremhæves disse egenskaber ved somatisk henvist smerte i boks 11-6.
øget ømhed til dyb palpation af rygmusklerne og hyperalgesi af innerverede væv kan forekomme i områder med henvist smerte (1988einstein, 1988). Et eksempel på somatiske henvist smerte er smerte, der opstår fra et betændt lænde-Z fælles, som kan henvise til lysken, balde, større trochanter af lårbenet, og posterior aspekt af låret, der strækker sig til knæet og lejlighedsvis udvidelse inferiorly til benet, er posterior og lateral kalv (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi og kolleger (2001) har påvist en yderligere forklaring på smerter, der henviser til regioner innervated ved at nerver, der har oprindelse i højere spinal niveauer end de nerver, der typisk leverer en særlig smerte generator. Disse efterforskere fandt, at i rotter, nogle af nerve fibre innervating rygmarven væv stammer fra dorsalrodsganglier flere segmenter over dem, på samme segmenter niveauer, som det beskadigede væv. Med andre ord, nogle af nerverne innerverer Mr. S.,s L4-5 IVD kan stamme fra hans L1 eller L2 DRG og henvise smerter i hans inguinal region (inderveret af L1 og L2). I rotter de fibre, der i sidste ende nå frem til den højere dorsalrodsganglier naturligvis fra den smerte generator af oprindelsen til grå rami communicantes på niveau med den smerte, generator, stige op i det sympatiske kæde, og så naturligvis gennem en anden grå kommunikere ramus, der forbinder til en anterior primære division i højere segmenter niveau., Herfra passerer fibrene gennem APD, spinal nerve, DRG og dorsal rod på det højere niveau før synapsing i det mere overlegne rygmarvssegment. Dette arbejde er blevet støttet af dyreforskning (også rotter) af andre (Ohtori et al., 1999, 2001). Derfor anulus fibrosus af IVD er leveret af nerver, der stammer fra flere segmenter og fra både venstre og højre side (Nakamura et al., 1996). Selvom der er behov for mere arbejde for at bekræfte disse dyreforsøg hos mennesker, resultaterne er i overensstemmelse med resultaterne af klinisk forskning, der viser, at cirka 4.,1% af patienter med fremspring af IVD ved L4-5 eller L5-S1 oplever lyskesmerter (Yuka .a et al., 1997).
tærsklen for nociceptorer er typisk lavere end for smerteopfattelse. Dette kan skyldes den polysynaptiske karakter af forbindelserne forbundet med de fleste nociceptorer. Mange A-delta, og de fleste C fibre synapse på en eller flere interneurons, før de når tarmkanalen neuroner i stigende vej, som vil overføre deres oplysninger til cortex, og hver af disse interneuronal-forbindelser er en site for eventuelle graduering (hæmning)., En anden mulig forklaring på forskellen i tærskler kan skyldes central modulering af nociception via stimulering af ikke-nociceptive afferenter (Greenspan, 1997). Derfor afferente input fra aktiviteten af musklerne og Z leddene, samt spinal manipulation af Z leddene, har en tendens til at mindske smerter via en “gate control” type mekanisme (Melzack & Væggen, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) eller via neuroplastic forandringer, der ændrer den nociceptive kredsløb (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., Indahls og kollegers arbejde (1997) illustrerer dette punkt. I et elegant eksperiment ved hjælp af 29 unge grise stimulerede disse efterforskere L3-4 IVD under optagelse af muskelaktivitet (ved hjælp af nålelektromyografi) fra multifidus-og longissimus-musklerne. Stimuleringen af IVD skabte et øget antal handlingspotentialer registreret fra rygmusklerne. Forskerne injicerede derefter fysiologisk saltvand i joint-leddet, der er inderveret af det samme segmentniveau. Den fysiologiske saltvand strakte joint-ledkapslen. Dette resulterede i signifikant nedsat muskelaktivitet., Forfatterne konkluderede, at strækning af joint-ledkapslen faldt multifidus muskeltæthed (spasme), der var forårsaget af smerter, der opstod fra IVD ‘ erne (Indahl et al., 1997). Derfor, hvis smerten var af somatisk oprindelse, kunne Mr. S. drage mest fordel af behandling designet til at fremme aktivitet og bevægelse (Kirkaldy-.illis, 1988b). (Se afsnittet Modulation i rygmarven for en mere detaljeret forklaring af gate kontrol teori.,) Af renter er, at patienter med LBP har vist sig at have nedsat proprioception, som målt ved problemer med stående og så fire-punkt knælende 10 gange på 30 sekunder (Gill & Callaghan, 1998). Derfor kan øget aktivitet, fælles bevægelse og rehabiliterende og proprioceptive træningsøvelser også bidrage til at forbedre Mr. S ‘ s fælles holdning., Husk dog, at mekanoreceptorer under visse omstændigheder kan sensibiliseres for at forårsage smerter, når vævsskade er veletableret, sandsynligvis ved hjælp af central sensibilisering ved rygmarvets ryghorn (mekanisk hyperalgesi) (Greenspan, 1997). Derfor bør der også træffes forholdsregler for at undgå yderligere at kompromittere beskadiget væv.
alle de diskuterede oplysninger blev hurtigt tilbagekaldt, selv før klinikeren kom ind i eksamenslokalet for at se Mr. S. ligesom klinikeren træder ind i lokalet, husker han eller hun hurtigt veje til overførsel af smerte.,